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1、血液净化在急性中毒中的应用,广东省人民医院肾内科刘双信,一、概述,急性中毒 现代急救医学中常见疾病毒物分类 工业毒物：砷、汞、氯、硫化氢、苯及酚。农用毒物：杀虫剂、杀鼠剂、除草剂。植物性毒物：毒蘑菇 动物性毒物：鱼胆、河豚、蛇毒。药物过量：巴比妥类、水合氯醛。,二、影响毒物作用的因素,毒物的毒性 毒物的理化性质决定毒物的吸收 消化道：扩散方式 呼吸道：肺吸收快 皮 肤：被动扩散毒物的分布 血浆蛋白结合力，组织亲和力。毒物的代谢 化学转化毒物的排泄 肾脏、肝脏、胃肠道、汗腺。,三、毒物动力学,毒物动力学 决定其治疗方案的重要因素毒物血浆浓度 随时间变化以对数方式下降，其清除率与浓度成正比。,四、
2、急性中毒的救治原则,稳定生命体征 断毒源，除毒物，中止对机体的侵入及时使用特效解毒药物 对症和支持治疗 特殊治疗手段（如血液透析、血液灌流、血浆交换、换血等）,五、血液净化治疗目的,在毒物动力学上有效，即能显著增加毒物的排出。在临床上有效，即缩短病人的病程和/或减轻病人的症状。与其它治疗方法（对症和解毒）相比，具有较好的疗效。,六、影响血液净化治疗效果的因素,蛋白结合率：血浆蛋白结合率高，血液灌流和血浆置换效果较好。毒物分布容积：毒物的组织分布容积越小，血液净化清除率高。毒物体内自分配：指毒物由组织液到血液的再分配。内源性清除率：机体对毒物的清除程度，即指毒物分解代谢和排泄。内源性清除率通常大
3、于血液净化清除率。,七、影响血中毒物浓度的变化因素,血液净化疗法技术有关（血液流量的限速、炭罐饱和、血液和血浆置换量的限制等）毒物的物理化学特性（毒物血中浓度高、组织亲和性、蛋白结合率等）毒物的药代动力学参数（毒物的自发清除、组织或细胞向细胞外间隙或血液的流动）,八、血液净化清除毒物的原则,小分子、水溶性毒物，血液透析好于血液灌流。大分子、蛋白结合率高，血液灌流或血浆置换好。多种血液净化方法联合治疗。,九、血液净化清除毒物的方法,（一）、血液透析（二）、血液灌流（三）、血液滤过（四）、血浆置换,（一）、血液透析,原理：半透膜原理血液透析适应证：（1）分子量500dal，水溶性为主，单室分布。（
4、2）合并急性肾衰、心力衰竭。（3）中毒症状重，无特异解毒药。中毒3小时内是血液净化的最佳时机，12小时以后治疗效果欠佳。,血液透析清除的毒物,镇静、催眠药：巴比妥类、水合氯醛。抗组胺类药：苯海拉明、异丙嗪。醇类：甲醇、乙醇。解热镇痛药：扑热息痛、非那西汀。抗心律失常药：普鲁卡因酰胺、奎尼丁。抗生素：氨基甙类、异烟肼、利福平。抗癌药：环磷酰胺、甲氨碟呤。内源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。金属及其盐类：铜、砷、钾、钙。,（二）、血液灌流,原理：吸附装置吸附毒物 吸附剂有活性炭颗粒、树脂颗粒血液灌流的适应证：A、带有环状结构的物质，如扑热息痛、非那西汀及有环状结构的农药，杀虫剂、毒鼠强等。B、对蛋白
5、结合率高、单室分布、分布容积小于1L/Kg的物质。,血液灌流的灌流器,活性炭型：表面积大、吸附能力强、对水溶性和中分子量以上的物质，有较好的吸附作用，生物相容性差。树脂类型：对亲脂性和较大分子量物质有较强的吸附效应，如巴比妥类、安眠酮、洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等，生物相容性好。,血液灌流可清除的物质,镇静催眠药：巴比妥类、导眠能、眠而通。解热镇痛药：扑热息痛、水杨酸类。三环类抗抑郁药：丙咪嗪、阿米替林。其他：洋地黄、异烟肼、有机磷、有机氯杀虫剂。,某些药物清除血液透析与灌流比较,药物 血液透析 活性炭型 树脂类型苯巴比妥 0.27 0.5 0.8-0.9异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9
6、百草枯 0.5 0.6 0.9地高辛 0.15 0.3-0.6 0.8导眠能 0.16 0.6-0.7 0.8安眠酮 0.13 0.4-1.0 0.5-1.0数字为血浆清除率=(流入浓度-流出浓度)/流入浓度,血液灌流的注意事项,抗凝选择：炭灌 普通肝素首次剂量达11.5mg/kg，每小时追加10-14mg。树脂灌 普通肝素首次剂量达0.81.0mg/kg，每小时追加10-12mg，低分子肝素剂量0.2-0.6ml。炭灌冲洗：冲洗排气，防微小炭粒栓塞及空气存在。检测血小板：血液灌流血小板下降2040。防止出血：肝素过量，血小板减少。,（三）、血液滤过,原理：模仿肾小球滤过及肾小管重吸收。方式：
7、UF、CAVH、CVVH、HDF、ON-line。适应证：多器官功能衰竭，心功能不全，高分解代谢及水电解质紊乱。局限性：防止污染导致败血症；丢失体内有用的物质，如激素、氨基酸甚至蛋白质等。,（四）、血浆置换在中毒中的救治,原理：分离血浆并去除，补充替代的物质。适应证：血浆蛋白结合率高，对单室分布，分布容积小，如洋地黄、百草枯等。局限性：费用昂贵，有感染血源性疾病的危险。,血浆置换治疗洋地黄中毒 时间 置换量 前地高辛浓度 后地高辛浓度 第一天 1500ml 5.8nmol/L 4.3nmol/L 第二天 1500ml 5.3nmol/L 3.42nmol/L 第三天 2000ml 3.41nm
8、ol/L 3.14nmol/L第五天 未做 0.88nmol/L 刘双信等,中国血液净化,2002,1(12)51-52.,（五）、血液置换,放出含有毒物的中毒者的血液，输入健康供血者的血液。在某些血液毒物如砷化氢中毒，早期换血既可清除血内毒物及溶血产物、保护肾脏功能，防止再溶血。操作简单，适用于广大基层医疗单位。多种特效抗毒药物及血液净化疗法的应用，以及血源的困难和血源性传染病的增多，已不提倡使用。,十、血液净化治疗急性中毒的适应证,1病情危重，积极对症处理或常规解毒无效，且考虑有药物或毒物继续吸收者。2严重的中毒症状,伴生命体征不稳。3损害了正常排泄途径，或中毒者伴有心肝肾等脏器功能障碍。
9、4服用未知种类、数量、成分及体内分布情况的药物或毒物而出现深度昏迷者。,（一）、药物中毒血液净化治疗,常规洗胃、利尿等治疗，大部份病人好转。重症中毒患者透析治疗。血液灌流 镇静催眠药、神经安定药等药物效果好。血液透析 清除部分药物，对于水溶性药物中毒血透治疗更适合。,药物中毒血液净化治疗指征,(1)服用药物达致死量(2)呼吸抑制及昏迷(3)原有肝肾疾病、药物代谢排泄障碍(4)并发急性肾衰者,成分 氟乙酰胺及氟乙酸钠。机理 抑制三羧酸循环，神经系统、肝脏及心肌损害。表现 消化道及神经症状如抽搐、神志不清。治疗 洗胃、解毒药乙酰胺，血液透析。重症者血液灌流+血液透析,（二）、有机氟类鼠药中毒血液净
10、化救治,（二）、毒鼠强中毒血液净化救治,成分：四亚甲基二砜四胺（240dal）成人致死剂量12mg，化学性质稳定。表现 GABA对抗剂。中枢系统兴奋，意识丧失，惊厥。治疗 无特效药，对症处理。血液灌流+CRRT技术治疗效果肯定。,毒鼠强中毒血液净化效果,HP及CVVH清除毒鼠强比较 HP CVVH2h CVVH12h(n=18)(n=16)(n=16)下降率%39.413.97 5.9 8.67 11.9 22.03筛选系数 0.839 0.409 0.686 0.253 季大玺等,肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12(2)106-111.,（三）、有机磷农药中毒的救治,机理：抑制胆碱酯酶，
11、乙酰胆碱过度刺激。表现：毒蕈碱样 腺体分泌，平滑肌收缩，扩约肌松驰。烟碱样 交干神经节和肾上腺髓质兴奋。中枢系统 治疗：洗胃、阿托品、胆碱酯酶复能剂。血液灌流与血液透析联合治疗。优点：1.治愈率高，2.意识转清快，3.阿托品用量明显减少。,（四）、毒蘑菇中毒的救治,机理：损害肝、肾、心、脑、血液、神经系统。表现：肾功能损害，多为急性肾小管坏死。肝功能衰竭治疗：急性肾功能衰竭，血液透析时间较长。肝功能衰竭，人工肝系统治疗。,（五）、甲醇及乙醇中毒救治,甲醇中毒 致死量：30ml致死，15ml导致失明。表现：中枢神经系统，视神经及视网膜。治疗：激素，高压氧，透析1224小时内。乙醇中毒 酒精浓度达致死量,血0.45%Wt/vol，昏迷时间长 10小时，呼吸循环衰竭，危及生命。治疗：血液透析疗效确切，灌流不佳。,（六）、铊中毒救治,铊成人最小致死量12/表现：胃肠道和神经系统症状及脱发治疗：1.解毒药普鲁士蓝，置换铊从粪便中排出。2.血液透析与血液灌流联合应用,十一、总 结,毒物的理化性质、代谢过程决定血液净化方式。整体治疗是救治中毒的重要原则。,谢 谢！,
