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1、 兖矿新疆煤化工有限公司 动土安全作业证 No：申请单位申请人作业单位作业地点电源接入点电压填表人作业时间自 年 月 日 时至 年 月 日 时 动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：项目负责人： 年 月 日 时危害辨识：动土安全措施（执行背面）：作业负责人： 年 月 日 时作业地段负责人意见负责人： 年 月 日 时有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 总图负责人意见： 年 月 日 时完工验收检查签字： 年 月 日 时第一联 动土作业单位留存 兖矿新疆煤化工有限公司 动土安全作业证 No：申请单位申请人作业单位作业地点电源接入点电压填表人作业时间自 年 月 日
2、时至 年 月 日 时 动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：项目负责人： 年 月 日 时危害辨识：动土安全措施（执行背面）：作业负责人： 年 月 日 时作业地段负责人意见负责人： 年 月 日 时有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 总图负责人意见： 年 月 日 时完工验收检查签字： 年 月 日 时第二联 动土申请单位留存 兖矿新疆煤化工有限公司 动土安全作业证 No：申请单位申请人作业单位作业地点电源接入点电压填表人作业时间自 年 月 日 时至 年 月 日 时 第三联 工程部留存动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：项目负责人： 年 月 日 时
3、危害辨识：动土安全措施（执行背面）：作业负责人： 年 月 日 时作业地段负责人意见负责人： 年 月 日 时有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 总图负责人意见： 年 月 日 时完工验收检查签字： 年 月 日 时 动土作业安全措施序号安 全 措 施打1作业人员进行作业前安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7审批单位向施工单位交代清楚并派专人监护；作业时要轻挖，禁止使用铁棒、抓斗等机械工具8设置护栏、盖板或警示标志，夜间应设置红灯9进行放坡处理和固壁支撑10落实人员出入口和撤离安全措施：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12现场夜间要有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯B. 36V、24V、12V防爆型灯13作业人员佩戴安全帽等劳动防护用品14确保动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记
