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1、2023/3/26,1,肺 结 核,pulmonary tuberculosis,2023/3/26,2,病例分析,患者，张琴，女，46岁。于半个月前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，呈阵发性咳嗽，咳黄色粘痰，同时伴发热症状，体温波动在38.5左右，以下午和晚上明显，伴有气紧症状，于2014-12-28日去尖草坪太钢总院呼吸科就诊，以“肺炎”收住院,经抗感染、止咳平喘治疗，自觉症状稍有好转。检查痰找抗酸杆菌为阳性。发病以来，有反酸、恶心症状，小便正常，大便干燥。于2015-01-02转入我科。,2023/3/26,3,查体：体温：36.7、脉搏87次/分、呼吸：20次/分、血压120/80毫米汞柱，
2、一般情况尚可，肺部听诊右肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，左肺正常，心腹（）。辅助检查：血沉76mm/h PPD试验为阳性X线胸片、胸部CT提示：右下肺大片状不均匀的密度增高阴影。检查痰找抗酸杆菌为阳性。入院诊断：1、继发性肺结核 右中下 涂阳 初治并感染,2023/3/26,4,概 述,定 义结核病是结核分支杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。,2023/3/26,5,概 述,传染源：排菌病人传播途径：呼吸道传播,咳嗽 含菌微滴核 吐痰 含菌尘土,2023/3/26,6,流行病学(epidemiology),全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位每年因结核病死亡人数约200-300万/年
3、，由于AID/HIV流行，多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。WHO1993年宣布：“全球结核病处于紧急状态”1998年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓”,2023/3/26,7,我国2000年流行病调查资料：,患病率0.367%（367/10万）全国活动Tb500万菌阳患病率0.16%（160/10万）全国传染源200万涂阳0.122%（122/10万）全国约有150万死亡（1999年）13万/年 相当于其他传染病 死亡人数总和的2倍Tb菌耐药率 初始耐药18.6%获得性耐药46.5%初始耐多药7.6%获得性耐多药17.1%,2023/3/26,8,一、病因结核杆菌,涂片抗酸染色阳性又称抗酸杆
4、菌生长缓慢，培养需2-8周才长出菌落,Tubercle bacillus,2023/3/26,9,一、病因结核杆菌,结核杆菌分型：人型、牛型、鼠型 人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。,2023/3/26,10,一、病因结核杆菌,灭菌方法,烈日曝晒2 h 70%酒精2 min 紫外线30 min 煮沸5min 512%来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法,2023/3/26,11,二、结核病发生、发展,人感染结核杆菌后是否会发病？,取决于,入侵结核菌的数量、毒力机体免疫力和变态反应高低,2023/3/26,12,二、结核病发生、发展,1.原发感染原发性肺
5、结核(primary tuberculosis)初次感染发病多为小孩 缺乏免疫力、变态反应反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。,2023/3/26,13,二、结核病发生、发展,2.结核病免疫和迟发性变态反应,结核病免疫,主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。,2023/3/26,14,变态反应,结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起：强烈灶反应渗出、干酪坏死全身反 应Tb中毒症状其他表 现多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎,机体对结核菌或其代谢产物（结核蛋白）发生型（迟发型）变态反应。,2023/3/26,15,变态反应,Koch（科赫，德国细菌学家）现象（机体对结核杆菌再感
6、染和初感染表现出不同反应的现象）,Tb菌 鼠 局部红肿、溃烂 全身播散死亡（无免疫力）,1014D,23D,Tb菌 鼠 局部红肿、浅表溃烂愈合（无播散）（具有免疫力）,初感染,再感染,2023/3/26,16,二、结核病发生、发展,3.继发肺结核 受过Tb菌感染成年人 具有免疫力、变态反应 病灶反应强烈（干酪、坏死、空洞）Tb菌一般不沿淋巴、血行播散,2023/3/26,17,2023/3/26,18,2023/3/26,19,三、病理改变,1.渗出（早期或病灶恶化时）白细胞浸润、组织充血、水肿,2023/3/26,20,三、病理改变,2、增生（恢复阶段、菌量较少，抵抗力较强）大单核巨噬细胞吞
7、噬Tb菌类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集结核结节（典型改变）,epithelioid cells,Langhans giant cells,Lymphocytes,fibroblast cells,2023/3/26,21,三、病理改变,3、干酪坏死（抵抗力低、菌量多、变态反应强烈）菌量多，毒力强或变态反应过强干酪坏死空洞形成,Caseation,2023/3/26,22,起病缓慢，（轻者可无症状）,四、临床表现,结核中毒症状,午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经,呼吸道症状,咳嗽、咳痰、咯血（1/21/3）、胸痛，重者可出现呼吸困难,症状,2023/3/26,23,炎
8、性病灶毛细血管扩张；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；硬结钙化机械损伤血管；结核性支气管扩张。,咯血原因,2023/3/26,24,病变范围小、深无体征病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎实变征慢性纤维空洞性肺结核类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位）体征无特异性，多在上肺部（好发：双上肺尖后段、下叶背段）,四、临床表现,体征,2023/3/26,25,五、诊断,（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法,2023/3/26,26,（一）诊断方法,病史和临床表现：结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史影像学检查：可早期发现病灶，可了解病变部位、范围、性质、
9、发展情况及疗效判断。痰菌检查：诊断结核最可靠依据。阳性可确诊，提示开放性结核，具有传染性。,2023/3/26,27,（一）诊断方法,结核菌素试验：试验人体对结核的型变态反应其他实验室检查：Blood-R、ESR、Tb-IgG、IgM纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗,2023/3/26,28,诊断方法-X线特点,浸润病灶 云雾状、淡薄、边缘模糊阴影,2023/3/26,29,干酪病灶 密度较高、浓密不一,诊断方法-X线特点,2023/3/26,30,空洞 病灶出现透光区,诊断方法-X线特点,2023/3/26,31,纤维钙化、硬结病灶 斑点条索状、结节
10、状、密度高、边缘清楚,诊断方法-X线特点,2023/3/26,32,病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，时间长。,诊断方法-X线特点,2023/3/26,33,反复多次检查（3次）涂片抗酸染色：5000 10000条/ml集菌：10000条/ml培养：生长慢，4-6周动物接种：豚鼠PCR-Tb-DNA,诊断方法-痰菌检查,2023/3/26,34,OT（old tuberculin）结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白PPD（Purified Protein Derivative）提纯的结核蛋白衍生物常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000,诊断方法-结核菌素试验,2
11、023/3/26,35,判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2）5mm（）59mm弱阳性（+）10-19mm阳性（+）20+mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（+）,结核菌素试验,2023/3/26,36,结核菌素试验,临床意义：5IU阳性，成年人表示曾受结核菌感染，不一定患病，（我国成年人70+%阳性）3岁儿童，提示有活动性结核高稀释度（1IU）强阳性（+），代表有活 动结核5IU（），一周后重复（增强）试验仍（）或100IU（）大多可除外结核感染。,2023/3/26,37,结核菌素试验,临床意义：下列情况可出现结核菌素试验阴性：受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良 使
12、用免疫抑制剂（激素时）免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、结核病等）,2023/3/26,38,五、诊断,（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法,2023/3/26,39,（二）诊断程序,（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查（2）x线异常阴影：系统检查，确定是 否为肺结核（3）确定有无活动性结核：x线是否有炎 性成分，有无症状（4）是否排菌：查痰,2023/3/26,40,五、诊断,（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法,2023/3/26,41,1998年中华结核病分会，结核病分型：1：原发型肺结核 2：血行播散型肺结核
13、 3：继发型肺结核 4：结核性胸膜炎 5：肺外结核,（三）临床分型及诊断要点,2023/3/26,42,1.原发型肺结核（Primary tuberculosis）,包括原发综合征、支气管淋巴结结核；,哑铃征,2023/3/26,43,2.血行播散型肺结核,急性粟粒性肺结核亚急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核,2023/3/26,44,急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis）,2023/3/26,45,亚急性血源播散性肺结核,2023/3/26,46,3.继发型肺结核（Post primary tuberculosis）,以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬
14、结钙化为主病变。包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核,2023/3/26,47,右上肺浸润性肺结核,2023/3/26,48,右上肺空洞性肺结核,2023/3/26,49,右中肺结核球,2023/3/26,50,右上肺干酪性肺炎,2023/3/26,51,慢性纤维空洞性肺结核,2023/3/26,52,4.结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy）,包括干性、渗出性、结核性脓胸；,2023/3/26,53,5.肺外结核,以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）,肠结核,2023/3/26,54,另：菌阴肺结核,1.典型结核症状x线表现2.抗
15、结核治疗有效3.临床排除其它非结核疾病4.PPD强（）、Tb抗体（）5.PCR和探针检测（）,诊断标准,2023/3/26,55,诊断标准,6.肺外组织病理证实Tb7.BAC液检出抗酸菌8.支气管或肺组织病检（）具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。,菌阴肺结核,2023/3/26,56,五、诊断,（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法,2023/3/26,57,（四）肺结核诊断记录方法,病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。,2023/3/26,58,痰菌结果 涂（+）（），集（+）（），培（+）（），未查，无痰,化疗史
16、 初治：既往未用抗结核前治疗，或用药时间1月新发病例。复治：既往抗结核1月以上新发病例、复发病例、初治失败病例,（四）肺结核诊断记录方法,2023/3/26,59,记录举例：继发型肺结核双上涂（）复治,（四）肺结核诊断记录方法,2023/3/26,60,六、鉴别诊断,慢性支气管炎支气管扩张肺炎肺脓肿肺癌淋巴瘤结节病发热病（伤寒、败血症、白血病）,2023/3/26,61,七、治疗,化学治疗对症治疗手术治疗,2023/3/26,62,化疗治疗,适应症：活动性肺结核 原则：早期、联用、适量、规律、全程。目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药 菌产生。,2023/3/26,63,化疗药物,首选 INH（
17、异烟肼H）、RFP（利福平R）、SM（链霉素S）、EMB（乙胺丁醇E）、PAS（对氨水杨酸钠P）、Tb1（氨硫脲）次选药 PZA（吡嗪酰胺Z）、KM（卡那K）、1314TH、1321TH（乙、丙硫异菸胺）、CPM（卷须霉素）、环丙、氧氟、司帕沙星,2023/3/26,64,化疗药物,杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂 INH、RFP对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂）SM 对细胞外Tb菌有杀灭作用 PZA对细胞内Tb菌有杀灭作用抑菌剂：EMB、PSA等,半杀菌剂,2023/3/26,65,化疗药物,毒副作用 神经系统：INH（神经炎）、EMB（视神经 炎）、SM、KM（前
18、庭、听神经）消化道反应：RFP、PZA、PAS 肝脏损害：INH、RFP、PZA 肾脏损害：SM、KM,2023/3/26,66,不同药物对不同代谢及部位菌群疗效：A群快速繁殖量多INH、RFP、SM有效（INHSMRFPEMB）B群细胞内半静止PZA易杀灭（PZA RFPINH）C群半静止，偶然繁殖（短暂间歇）RFP可杀灭（RFPINH）D群休眠菌，量少，无致病力细胞逐 渐吞噬杀死，药物无效,化疗药物,2023/3/26,67,给药方法与疗效,顿服：血药高峰浓度比长时间持续低浓 度好，主张日用量一次顿服。间歇给药化疗（间歇疗法）,2023/3/26,68,Tb菌与抗痨药接触后生长情况（试管内
19、）：,2023/3/26,69,每周给药2-3次疗效与每日给药相似。板式组合药与复合固定剂量组合药：简单、方便、剂量不易错。板式组合药将几种药每日剂量组合放入一个泡眼板上顿服；复合固定剂量组合药将几种合并为一片（膠束），如卫非特（rifater）、卫非乎150（rofomaj150）、卫非宁300。,给药方法与疗效,2023/3/26,70,化疗方法与方案,初治：选用一线药（INH+RFP+SM）复治：一般选用以前未用过或少用的（或曾规则联用过有效）敏感药二种以上联用。（INH+1321TH+CPM+OF）,2023/3/26,71,化疗方法与方案,常规疗法（标准疗法）：每日用药，疗程812月
20、。INH+SM+PAS（2月）INH+PAS（10月）,2HSP/10HP,2023/3/26,72,化疗方法与方案,短程疗法：联用二种或二种以上杀菌剂组成高效杀菌力，疗程69月。2HSR/47HR 2HSRZ47HR 2HRZ47HRE,2023/3/26,73,化疗方法与方案,两阶段疗法：把疗程分成两个阶段（基 于间歇疗法基础上提出）开始13月每日给药强化阶段 以后每周二次间歇给药巩固阶段 2HRZE7H2R2E2,2023/3/26,74,化疗方法与方案,目前我国规划的全程督导化疗方案,2023/3/26,75,常用抗结核药物的成人剂量、不良反应和注意事项,2023/3/26,76,20
21、23/3/26,77,化疗方法与方案,耐药肺结核化疗失败主要原因原始耐药（基因突变产生自然耐药变异菌）继发耐药（不规则或不合理用药产生）耐多药肺结核（Miltiple drug Resistant Tuberculosis,MDRTb）：治疗时参照既往用药史或药敏选用至少2-3种敏感药或未用过药（强化期5种，巩固期3种）全程督导化疗，痰（）后，继续治疗18-24个月，主张住院隔离治疗。,2023/3/26,78,对症治疗,激素应用：急性严重毒性症状、大量胸腔积液 咯血处理：安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管动脉栓塞术、外科手术 并发症：感染、Tb播散、休克、窒息（最危险并发症）,抢救措施 解
22、除气道阻塞 体位引流或抽吸、插管、气管切开,2023/3/26,79,手术治疗,适应症：化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血不止。,2023/3/26,80,注意事项,存在相关疾病时，治疗注意事项 HIV/AIDS 化疗时间可适当延长。肝炎 治疗时应严密观测肝功能，可考 虑用2SHE/10HE方案。糖尿病 治疗时必须控制糖尿病才能奏效。尘肺 易并发Tb，药物预防INH300mg/d 6-12月。,2023/3/26,81,护理措施,病情观察生活护理对症护理,2023/3/26,82,病情观察,肺结核活动期应观察咳嗽、咳痰性质，有无胸痛，咯血后有无继续发热；
23、重症病人应监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔、意识状态等变化并详细记录；对烦躁不安应用镇静剂的病人更须严密观察；及时发现有咯血先兆的病人，并观察大咯血患者有无咯血不畅、烦躁不安、心情紧张、挣扎坐起、胸闷气促、发绀、大汗等窒息的先兆及表现，并作好抢救准备，备好吸引器、鼻导管、气管插管和气管切开包等急救物品。,2023/3/26,83,生活护理,休息与活动：休息可以减少体力消耗，减少肺脏的活动，使呼吸和缓，血液循环变慢，有利于延长药物在病变部位存留的时间，有利于病灶组织的修复，促使疾病治愈。休息的程度视病情而定，当疾病处于急性进展阶段，结核中毒症状明显，甚至合并咯血，以及伴大量胸腔积液时，应绝对卧床
24、休息至病情好转；病情轻、症状不典型的病人，也应注意休息，每日不得少于10小时睡眠，生活规律，避免劳累和重体力劳动，否则易引起病情加重或复发；恢复期可适当增加户外活动，充分调动人体内在的自身康复能力，增进机体免疫功能，提高机体的抗病能力。,2023/3/26,84,饮食：肺结核是一种慢性消耗性疾病，应加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食如牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉、豆腐、水果、蔬菜等食物，合理搭配，鼓励病人进食，以增强机体抗病能力及机体修复能力。少食刺激性的食物如辛辣或过咸食物，以免引起咳嗽加重。结核病人应忌酒，因酒能加重药物对肝脏的损伤，结核病人饮酒后还有引起咯血的可能。,2023/3/
25、26,85,对症护理,发热病人应卧床休息，多饮水，必要时给予物理降温或小剂量解热镇痛药。盗汗病人注意室内通风，棉被勿太厚。及时用温毛巾帮助擦干汗液，并更换清洁干燥衣服、被单等。咳嗽病人适当给予止咳祛痰剂（如复方甘草合剂、维静宁等），喉痒时可用局部蒸气湿化呼吸道，减轻咳嗽。,2023/3/26,86,（4）小量咯血病人注意休息、保持安静、消除紧张情绪，往往能自行停止，必要时可给小量镇静药如地西泮等，禁用吗啡。咯血较多时，应采取患侧卧位，指导病人轻轻将气管内存留的积血咳出，酌情使用止血剂。大咯血时应立即采取措施畅通呼吸道，迅速清除口腔内血块、采取头低足高位、头颈尽量伸直、轻拍背部、促使血块排出。必
26、要时准备作气管插管吸出血块，遵医嘱给予止血药物如脑垂体后叶素等。咯血过多者视病情给予输血及高浓度吸氧。,2023/3/26,87,八、健康指导：,1结核病预防控制指导（1）控制传染源 首要措施-早期发现-早期治疗-登记管理-长期随访-动态观察,2023/3/26,88,（2）切断传播途径-痰涂阳肺结核需住院治疗，呼吸道隔离，单居一室。良好通风，每日紫外线消毒h。-加强预防结核病的宣传，注意个人卫生，不随地吐痰，并劝告病人咳嗽、打喷嚏时应用手纸等掩住口鼻，痰吐在纸上用火焚烧，或吐在痰杯内加等量1消毒灵加盖浸泡1小时灭菌。-病人用过的餐具应煮沸5分钟后再洗涤，被褥、书籍在烈日下曝晒6h以上。-病人
27、外出时戴口罩。,2023/3/26,89,（）保护易感人群-接种卡介苗-高危人群定期检查，必要时预防性治疗,2023/3/26,90,11项呼吸道传染病日常预防措施,经常开窗通风，保持室内空气新鲜。搞好家庭环境卫生，保持室内和周围环境清洁。养成良好的卫生习惯，不要随地吐痰，勤洗手。保持良好的生活习惯，多喝水、不吸烟、不酗酒。经常锻炼身体，保持均衡饮食，注意劳逸结合，提高自身抗病能力。要根据天气变化适时增减衣服，避免着凉。儿童、老年人、体弱者和慢性病患者应尽量避免到人多拥挤的公共场所。,2023/3/26,91,如果有发热、咳嗽等症状，应及时到医院检查治疗。当发生传染病时，应主动与健康人隔离，尽量不要去公共场所，防止传染他人。不要自行购买和服用某些药品，不要滥用抗生素。儿童应按时完成预防接种，一般人群可在医生的指导下有针对性的进行预防接种。,2023/3/26,92,谢谢,
