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1、目 录1. 患者身份识别制度2. “腕带”识别标识管理制度3. 关键流程转科交接登记制度4. 手术患者确认制度5. 手术安全核查制度6. 手术部位识别标示制度7. 术前评估及术后护理制度8. 危急值报告制度9. 压疮防范、评估、报告制度10. 压疮诊疗及护理规范11. 各类导管管路滑脱防范、评估、报告制度12. 患者坠床/跌倒的工作流程及报告制度患者身份识别制度1. 通过严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。2. 每位入院病人到达病区时，护士必须核对病人信息是否与身份证或医保卡符合。3. 患者入院必须建立床头卡信息，床头卡信息（床号、姓名、
2、年龄、住院号）或病史信息作为诊疗操作前识别患者的方法（方法一：视觉识别）；在给清醒患者执行诊疗操作前，必须询问患者姓名，并要求患者表述自己身份（方法二：语音识别）。4. 监护室、手术、急救抢救、留观患者、儿童、不同语种交流障碍患者等必须使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的方法（方法三：腕带识别）。5. 在工作中应至少同时使用两种（方法一、二或三）患者识别方法，准确识别患者。6. 在实施各种高危或有创操作（如PICC、特殊药液的滴眼等）前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，保障每位患者的安全。7. 在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。 “
3、腕带”识别标识管理制度使用对象：重症监护病房、手术、急救抢救、留观患者；交流障碍、昏迷、神志不清、不能对答无自主能力的重症患者；儿童。腕带种类：蓝色、红两种。蓝色：手术患者；红色：其他患者操作程序：1. 由当班护士负责填写患者信息，须双人核对无误并在腕带反面签字（若一人当班者需与医生核对后）后，方可佩戴在患者右手腕上（特殊情况佩戴在左手腕或脚踝处）。2. 按栏目填写腕带信息，字迹清楚可辨，包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、血型、住院号、过敏史，手术病人增加手术方式。患者转床、转室、转科后由变更科室重新填写腕带信息，经双人核对，确保信息准确。管理流程：1. 腕带一次性，不得重复使用。2. 腕
4、带松紧适宜，佩戴后应观察佩局部的皮肤情况、手部血运情况。3. 腕带作为医务人员在各项诊疗操作前后辨别患者的一种手段，在对患者实施诊治过程中都要严格执行查对制度，确保患者安全，减少不良后果，杜绝差错事故的发生。关键流程转科交接登记制度1. 关键流程：是指危重患者、大手术等患者在急诊室与病房、手术室与病房、手术室与ICU、急诊与ICU、科与科之间等转运流程。2. 在转运前，相应科室护士应采用正确识别患者身份的措施，应至少同时使用两种（视觉识别,语音识别,腕带识别）患者识别方法，准确识别患者。3. 按照交接班制度做好交接班，确保患者在转运中的安全，使患者接受连续性的观察护理。4. 转运时，必须由护士
5、与运送人员一同护送病人出科，如病情危重，必须有医生陪同。如有意外，途经科室必须积极配合抢救。5. 根据转科医嘱，评估患者，填写病人转运交接表，电话通知使用转入科室，手术病人转运记录于手术病人转运交接表。6. 保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中的安全，酌情准备应急物品及药品。7. 转入科室在接到患者转科通知后，护士立即准备备用床及必需物品。8. 患者入科时，护士主动迎接并妥善安置患者,9. 认真评估患者，转出、转入双方必须做到五交清：患者档案资料要交清；患者生命体征要交清；患者身上各种导管要交清；患者使用的各种仪器要交清；患者皮肤情况要交清。据实填写病人转运交接表，并通知医生诊治患者。1
6、0. 转入科测量转入患者的生命体征并记录。转出科室护士回科后注销病人的相关信息，做好床单位的终末处理危重及大手术院内转运护理安全管理流程风险评估（坠床、导管等）病情评估（生命体征）转运前的评估主管医生确定同意转运后，护士填写病人转运记录表/手术病人转运交接表通知转入科室转运前的风险告知尽量缩短途中时间联系电梯告知运输中注意点，加床档或用约束带防坠床选择合适的运送工具根据病情物，如备氧气枕，简易呼吸器，急救箱等备齐途中所需急救物品如清除呼吸道分泌物，氧气吸入，保持静脉通路的通畅，情绪安抚等预处理医护人员护送发生意外，就地抢救无意外，安全转入相应病房呼叫医生生通知医生责任护士或值班护士接病人姓名、
7、床号、腕带病情允许，转至急诊或就近病房抢救双核对躁动者，正确使用约束带并加用床档安置病人病情稳定，转至相应病房继续抢救病情、意识、生命体征、输液、导管、皮肤、物品 执行床边交班按危重病人护理质量要求落实各项措施记录于病人转运记录单/手术病人转运交接表书写抢救记录手术患者确认制度1. 护士接到手术医嘱，。即填写三单、腕带并进行核对。三单（手术通知单、手术病人转运交接表、手术病人护理记录单）。六核对（三单、腕带、医嘱单并到病人床边进行核对床号、姓名、手术部位、手术方式等信息）。2. 手术室接到计划手术通知单，护士术前一天访视病人，进行六核对，并记录。急诊手术病人按六核对给予确认。3. 手术室接病人
8、时，病房护士与手术室工勤人员交接，病房护士签名确认。4. 手术室护士在手术室门口根据手术顺序单正确无误地核对病人姓名、床号、手术名称、手术部位，腕带，清点所带物品，将病人置于指定手术台上并签名。5. 手术室巡回护士，根据病史首页、医嘱、三单、腕带认真核对病人姓名、床号、住院号、手术名称、手术部位，清点所带物品。6. 手术前洗手护士与巡回护士、手术医生再次核对病人姓名、手术名称、手术部位正确无误签名确认方能进行手术。手术安全核查制度一、 总则1、 为了杜绝手术病人、手术部位、手术种类和方式以及手术程序等方面的错误，本院实行手术安全核查制度。2、 在术前讨论完成并开出手术审批单后，必须由经治医师再
9、次核查病人的身份、诊断和拟进行的手术，并确认已经获得该病人的病历信息、相关检验病理及影像学检查资料、病人的知情同意书等有关资料。3、 手术患者均应佩戴腕带以便核查。二、 手术部位标记（详见手术部位识别标示制度）三、 手术安全核查的定义具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，必须在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。四、 手术安全核查的内容及流程1、麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌
10、药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。五、 手术安全核查的步骤必须按照以下步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。1. 手术安全核查由手术医生主持。2. 手术医生读出核查内容，麻醉医生、手术
11、室护士等参加手术人员，确认手术医生所读信息正确的，应当口头表示“对”。任何人如对任何一点信息有任何疑问，应当立即当场提出疑问。此时所有人员应重新对所有信息进行核实。3. 手术安全核查中，所有人员之间的交流应当用口头语言交流，包括确认信息正确和提出疑问，不能用“默认”、点头或摇头、打手势等方式代替。4. 执行手术安全核查程序后，三方分别在手术安全核查表上签名确认。5. 手术安全核查不能代替麻醉医生、护士等单独进行的核实工作。相关人员应按照有关规定进行各自职责范围内的独立核实工作。6. 在麻醉前，若病人对其身份、手术名称、手术部位等提出疑问，所有人员应当特别加以重视，对其进行核实。经核实确认无误的
12、，应当与病人进行交流，消除其疑虑。7. 未进行手术安全核查，不得进行手术，所有参加手术人员有权拒绝进行手术。8. 术中用药、输血的核查：由麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。手术部位识别标示制度1. 对于涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，术前要进行手术部位的识别标示。2. 手术部位识别标示由手术主刀医生或其指定的参加手术医生和病区护士共同执行。3. 手术部位识别标示在手术前一天进行，急诊手术可在手术当天进手术室前进行。使用不易褪色的黑色记号笔标出手术部位或切口。眼部手术使用新洁尔灭酊溶液外涂眼周皮肤做标识，标识完毕
13、后用消毒纱布覆盖于术眼。4. 手术部位识别标示，应让病人或家属参与，使其了解将进行的手术名称和手术部位，并由其证实病人身份、手术及手术部位标记正确。5. 手术部位识别标示完成后，医生、护士及患者（或受托人）在手术部位标记确认单上签字。术前评估及术后护理制度一、术前护理评估1、病房责任护士确认有效手术医嘱，了解手术名称及方式，核对姓名、手术名称、部位等。保障患者围手术期安全。2、评估患者全身情况。协助做好各项检查，了解患者重要脏器功能和全身营养状况，提高患者对手术的耐受能力，患者有特殊情况及时与医生联系。掌握患者心理变化，针对性地给予患者有效的心理支持。3、做好术前相关知识宣教，指导患者练习有效
14、咳嗽、深呼吸、床上大小便、手术配合等方法。使患者、家属对有关手术知识有所了解。4、做好术前准备工作：包括腕带，手术区皮肤准备、备血、皮试及胃肠道准备等，必要时按医嘱进行灌肠、导尿等术前特殊准备。评估患者及其家属对手术前、中、后相关知识的掌握程度。5、手术前评估患者的睡眠、生命体征、月经情况，如有异常及时汇报医生。检查各项准备工作是否落实，取下假牙、贵重物品等并妥善保管，协助更换手术衣裤，嘱患者排尽尿液，按医嘱给予术前用药，随带病历和术中用物送患者入手术室。二、术后护理支持服务1、手术室护士与病区护士做好患者术后情况交接并记录签名，三天内落实术后访视。2、病区护士到床边接收安置术后患者，落实防导
15、管滑脱，防压疮等各项护理安全措施，密切观察生命体征变化并做好记录。3、落实患者饮食、体位、切口、导管、心理、宣教等术后支持工作。危急值报告制度为了确保危急重症患者检查迅速、准确，报告及时反馈给临床，最大限度地节省抢救时间，确保医疗安全，我院建立危急值报告制度。1. 标本在采集、储存、运送、交接、处理过程中必须及时、迅速、认真落实。 2. 危急值报告流程：（1） 审核确定检查结果无误，操作者应及时与临床联系（属门急诊病人的立即电话通知开单医师，属病区病人的立即电话通知该病区护士），必要时向上级医师或科主任汇报。（2） 电话接听者应记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向
16、经治或值班医师报告，并在“危急值登记本”上做好记录。记录内容包括接听日期、接到报告时间、病人姓名、科室、病区、床号、住院号、检查项目及其结果、报告者的姓名或工号、报告医师时间。（3） 接到“危急值”通知的临床医生，应根据危急检查结果及时处理，并在接到报告后6小时内将处理时间及结果记录在“危急值登记本”上。（4） “危急值登记本”至少保存2年。附：“危急值”报告项目和危急值检验项目危急值钾（K）6.2 mmol/L钠(Na)160 mmol/L钙(Ca)3.25 mmol/L血糖(GLU)24.8 mmol/L白细胞(WBC)20109/L红细胞(RBC)61012/L血红蛋白(Hb)200 g
17、/L血小板（PLT）600109/L凝血酶原时间(PT)30s活化部分凝血活酶时间（APTT）78s纤维蛋白原定量（FIB）8 g/L酸碱度（PH）7.6二氧化碳分压(PCO2)9.3KPa氧分压(PO2)20 ng/ml肌钙蛋白(TropI)0.5 ng/ml地高辛(Digoxin)2.0 ng/ml压疮防范、评估、报告制度一、压疮评估1. 病人入院时责任护士应根据“压疮评估确认、监控表”的相关因素进行评估。2. 护士在接受入院、转入及术后患者时，针对危重、生活不能自理等重点患者应仔细评估患者皮肤情况。二、压疮防范1. 压疮评估分值：对5分分值10分的病人，根据病情做好预防性压疮护理，落实生
18、活安全告知，并做好登记。2. 压疮评估分值10时，实施压疮的登记，及时填写压疮预防监控记录单，并建立警示标识。3. 责任护士严格执行交接班制度，有病情变化及时评估记录。在病情平稳的状态下护士至少每周记录一次。三、压疮报告1. 预报指针：压疮评估分值10时，报告护士长科护士长护理部，护理部48小时内确认后进入逐级监控程序（夜晚及节假日上报夜间值班护士长，次日上报护理部。）2. 凡在入病室前发生的压疮为带入压疮，接收病区填写压疮预防监控记录单，正确评估压疮创面情况，家属签字确认(转科病人由接班护士重新评估、填写压疮预防监控记录单)，做好登记，上报科护士长，并落实基础护理工作，促进创面早日愈合。3.
19、 压疮评估分值10分而发生的压疮为难免压疮，10分为非难免压疮。4. 高危因素解除、病人死亡、转科、转院及出院后正确填写结果。四、压疮监控1. 护士长必须了解病区内病人压疮预报、带人、难免压疮发生的情况，检查措施落实情况、记录与措施是否相符。每日检查，每周有跟踪记录。2. 科护士长随访科内各病区病人压疮预报、带入、发生情况，做好相应登记。接到预报应检查是否符合指针，每周督查指导相应措施并记录落实情况。对特殊情况无法解决时请求护理会诊。3. 护理部不定期抽查，对全院压疮做好登记留档，随机指导检查，每月进行统计，并对发生非难免压疮事件进行分析。4. 压疮预报病人应严密跟踪，措施积极，重在预防。一旦
20、发生压疮立即上报护理部，同时填写压疮预防监控记录单和护理不良事件报告表，不得隐瞒，否则追究护士长管理责任。压疮诊疗及护理规范一、 压疮定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。压疮发生原因：压力因素，垂直压力（摩擦力和剪力）、营养状况（如体重75kg或40kg，年龄70岁）、潮湿、年龄等，常发生在骨隆突出处的局限性损伤。二、 压疮的好发部位1. 仰卧位：枕骨粗窿、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。2. 侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。3. 俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂
21、嵴、膝部、脚趾。4. 坐位：坐骨结节。三、 压疮的分期：1. 可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。2.期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。3.II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。4.期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。5.IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。6.不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。四、 护理措施（一）全身治疗：主要是积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗
22、等。（二）压疮预防1. 根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者，加强对高危因素的监控，如年龄70岁、肥胖75kg/消瘦40kg、浮肿、湿疹、皮肤疾患、意识不清、两便失禁、肢体活动受限、低蛋白血症35g/l、高热、糖尿病等。2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。5.高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。6.病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。7.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。8.注意事项
23、（1）感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。(2) 受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。(3)正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。（三）压疮护理1. 局部治疗和护理：压疮期（）：护理原则是去出危险因素，采取预防性护理措施，避免压疮继续发展。如避免局部组织长期受压：2小时翻身一次，建立床头翻身记录卡；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免摩擦力和剪切力的作用；避免局部潮湿等不良刺激。增进局部血循环：按摩、气垫床、q2h翻身、皮肤护理3次/日。局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。压疮期（）：护理原则是保护皮肤，局部换药，预防
24、感染。如使用新洁尔灭酊、双氧水、甲硝唑溶液等或水胶体伤口敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。1) 压疮期（）：护理原则是去除坏死组织，清洁疮面，中西医结合换药促进愈合。如用甲硝唑溶液冲洗疮面，根据药敏试验结果使用适合的抗菌素、水凝胶软化痂面等，每日更换敷料一次。五、 健康教育：1.向病人及家属讲解压疮各期的临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。2.指导患者加强营养，增加创面愈合能力。各类导管管路滑脱防范、评估、报告制度一、评估1.病人入院时护士根据“管路滑脱预报评估、监控表”进行评估，并落实安全告知及护理措施。2.高危因素：烦躁不安意识障碍者
25、；留置I类导管者；小儿，导管不易固定者。二、防范措施：1) 固定：患者取合适的体位，妥善固定；患者更换体位或更换床单位时，放松固定，避免过度牵拉，防止导管脱出；患者外出检查及离床活动时，需将导管固定于病衣上，以防导管滑脱。2) 保持导管通畅，防止扭曲、受压、堵塞；各接口衔接良好。3) 严密观察引流液的色、质、量，发现异常及时与医师联系。4) 严格执行无菌操作，防止逆行感染，按时更换引流管或引流装置。5) 记录：正确记录引流情况。三、报告与监控1.护士对类导管应严密观察，加强交接班。每班检查，前3天每日记录，以后每周2次记录，其他导管每周记录一次，病情变化及时评估记录。5.管路滑脱预报评估分值1
26、0，建立警示标识，并逐级监控。护士长每日检查，每周记录二次。科护士长每周记录一次，护理部不定期抽查。6.一旦发生导管滑脱应立即通知医生，对症处理，将患者伤害降至最低。严密观察患者的病情变化，监测生命体征、专科症状，做好记录。7.导管滑脱的报告程序：8小时内口头汇报，24小时内逐级上报，病房护士病房护士长科护士护理部。8.导管滑脱后48小时内填写护理不良事件报告单，并及时总结与整改，处理按导管滑脱应急预案执行。9.健康教育:1.告知患者及家属保护留置导管的重要性，不要擅自夹管、拔管等。2. 对使用约束带患者，告知陪护切勿擅自解开约束带。（备注：以下属于类导管的有：脑室引流管、T管、胃部手术留置的
27、胃管、胸导管、鼻胆管、前列腺手术后留置的导尿管、人工肛门术后留置的肛管、气管插管、气管切开套管。）患者坠床/跌倒的工作流程及报告制度一、 评估1. 护士对新人院、转入科患者根据“患者跌倒预报评估表”评估病人。按“防范病人跌倒、坠床预案流程”，落实安全告知及护理措施。2. 高危因素：70岁以上老年患者；意识障碍；自主活动受限；感觉视觉听觉退化；平衡障碍；跌倒时史、贫血、应用某些药物等。二、 预防措施：1. 对于上述患者，要做好24小时陪护告知，并督促患者或家属在安全告知单上确认签名。2. 根据病情使用床栏、约束带等安全用具，护士须向家属讲明必要性，并加强巡视，记录使用情况。如家属拒绝使用，须在护
28、理录上注明，并要求家属签名。3. 呼叫铃，便器置于患者可及之处。4. 厕所、浴室有警示提示，如“小心滑倒”等警示标识，上厕所要有人搀扶。5. 夜间开地灯，保持地面干燥。拖地时放置防跌警示牌，防跌倒。三、 报告及监控1. 评估分值10分者为高危患者，建立警示标识，采取相应防范措施，护士应重点巡视交接，同时上报护士长、科护士长，科护士长接到预报应检查是否符合指针，确认签字，并检查措施落实情况。2. 病区护士长每日检查，每周记录二次，科护士长随访科内各病区病人跌倒预报措施落实情况，每周一次做好相应登记。3. 护理部不定期抽查，对已发生的案例在质控会上进行分析。四、 患者跌倒/坠床后出理1. 应立即组
29、织现场抢救，将患者的损害降至最低。2. 严密观察病情变化，通知家属，做好善后工作。3. 跌倒/坠床后上报程序：立即口头汇报医生、病区护士长，病房护士长科护士长护理部，夜间报告值班护士长。4. 患者跌倒/坠床后48小时内填写护理不良事件报告表，并及时总结与整改，处理按患者跌倒/坠床的应急预案执行。5. 科室对跌倒/坠床事件应有原因分析、整改措施并有效落实，护理部对全院的跌倒/坠床事件应有原因分析、整改措施。五、健康教育:1. 告知患者一切活动由护士协助，需要帮助无家属在，请立即拉铃呼叫护士。2. 指导陪护勿擅自离开，病人用厕时搀扶，使用合适助行器，病员穿防滑鞋。3. 当有服用安眠药、血压不稳时，下床前先坐床缘，再由家属扶下床。
