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1、北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第一楼层）监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目科 室 科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查药房1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否收费处1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否输液室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否护士工作站1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否急救门诊1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.
2、否伤科1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否内儿科1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否肠道门诊1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否候诊区1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否备注：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第二楼层）监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目科 室 科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查妇科1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2
3、.否心电图室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否化验室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否体检中心1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否全科诊室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否妇科检查室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否B超室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否备注：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第三楼层）监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目科 室 科室内外无人员吸烟科
4、室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查中医理疗室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否康复室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否放射科1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否药库1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否监控室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否中医科1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否中医宣教室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2
5、.否1.有 2.无1.是 2.否备注：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第四楼层）监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目科 室 科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查护士工作站1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否医师值班室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否病房1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否仓库1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否备注：北门街道社区卫生服务中心控烟监
6、督员工作记录表（第六楼层）监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目科 室 科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查主任室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否会计室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否副主任室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否会议室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第七楼层）监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目科 室 科
7、室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查会议室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否天台1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否北门街道社区卫生服务中心控烟巡查员工作记录表楼层：第楼层 巡查日期： 年 月 日 巡查员： 1是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 1、是 2、否2是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 1、是 2、否 如是，有 人吸烟2是否看到有人劝阻吸烟？ 1、是 2、否3是否看到有来访者在科室吸烟？ 1、是 2、否 3、无来访者4是否看到有人劝阻来
8、访者吸烟？ 1、是 2、否3、无来访者吸烟5是否看到该科室成员中有人敬烟？ 1、是 2、否6是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？1、是 2、否7是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是 否如有，请填写该场处名称 8 科室范围内是否有明显禁烟标志？ 1、是 2、否9科室范围内是否看到烟头？ 1、是 2、否10科室范围内是否摆放烟具？ 1、是 2、否11科室范围内是否闻到烟味？ 1、是 2、否12科室负责人是否有人吸烟？ 1、是 2、否13科室负责人是否有人戒烟？ 1、是 2、否14科室其他成员是否有人戒烟？ 1、是 2、否如有，是否有记录？ 1、是 2、否15其他，请填写 。
