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1、Make the Link!贯彻循证医学原则构筑心血管疾病全面防线,Atherosclerosis Global Burden/Challenge Head Heart Foot 卒中 MI 间歇跛行 Developed Developing Countries N.A.+E.U.China+India,心血管疾病死亡,World Health Report17,000,000 1/3全球死亡80分布在低中等收入国家 2020年 预计死亡增加50 25,000,00019,000,000在发展中国家,心血管疾病死亡,2000-2020 死因排序心肌梗死 第5位 第1位脑卒中 第6位 第4位心血
2、管死亡率北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度,全世界,吸烟者 12亿超重或肥胖 10亿静息生活方式 亿万人,心血管疾病威胁欧洲,74岁以前死亡的欧洲人中40%被CVD夺去生命CVD=Black Death of Middle Ages ButBlack death came and went in a few years,CVDhas been with us for at least 100 years and is getting worse.Berlin,ESC Congress 2002,中国城乡居民健康营养调查,高血压患病率18.8%-1.6亿血脂异常18.8%-1
3、.6亿糖尿病-2000万空腹血糖受损-2000万肥胖-6000万超重-2亿烟民-3.3亿被动吸烟-9亿,中国1998年,260万人死于心脑血管疾病每13分钟死亡1人,北京市1984-1999年,成人胆固醇水平增加24%(40mg/dl)心肌梗死死亡率(男性35-44岁)增加154%Impact Model-77%归因于胆固醇增高,动脉粥样硬化,全身性疾病全球性重负世纪的挑战,动脉粥样硬化血栓形成的发展 上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合征）稳定性动脉粥样硬化疾病 稳定性动脉粥样硬化斑块 不稳定性动脉粥样硬化疾病 不稳定性粥样硬化斑块 血栓形成 下游：事件/死亡 心力
4、衰竭,动脉粥样硬化血栓形成,不是孤立的血管腔的疾病是全身性,弥漫性,血管壁疾病,动脉粥样硬化血栓形成,可防可控!,90%的心肌梗死可被传统因素预测-血脂异常-腹型肥胖-吸烟-缺乏运动-糖尿病-饮食缺少蔬菜水果-高血压-紧张坚持少量饮酒,Interheart Study,Heart Plan For Europe(Accepted by Council of EU,June 12,2002),计划的目标：2007年 血胆固醇降至 5.0mmol/L BP140/90 mmHg(65岁）欧洲吸烟人数每年下降 1%在所有欧洲国家实现 the best/most cost-effective prac
5、tice2020年 65岁以下人群 心血管病死亡降低40%,构筑心血管疾病全面防线 1.防危险因素 2.防发病 多重危险因素控制 3.防事件 稳定斑块/抗栓 4.防后果 胸痛中心/绿色通道 5.防复发 二级预防 6.防心力衰竭,心血管疾病防治模式转变1.下游干预 上游预防（PTCA/CABG)（从源头治理/从青少年抓起）2.经验医学 循证医学3.危险因素 单一干预 综合控制 单科单兵作战 多学科联防 4.大医院为中心 社区为中心,心血管疾病预防循证1.治疗性生活方式改变 戒烟、有氧运动、合理饮食2.使用有证据有预防作用能改善预后的药物-抗高血压药物他汀革命防栓抗栓拮抗 神经 内分泌系统 交感神
6、经：阻制剂 RAS：ACEI、ARB、抗醛固酮,他汀干预贯彻防线始终防发病 WOS,AFCAPS/TexCAPS ASCOT;CARDS 防事件 PTT,L-CAD,MIRACL防后果PROVE-IT,A TO Z防复发 CARE,LIPID,4S,HPS,LIPSTNT,Trials/Evidence:Statins MI 1/3 But Too late 3-6 months after MI Too few 15 million/55 million Too short 50%stop within 6 months 90%stop within 3 years Brown,PCI+St
7、atinsLIPS(Lescol Intervention Prevention Study)首次PTCA后发生主要心脏事件的患者氟伐他汀（40mg Bid，PTCA后2.7天）随访 3-4年LDL-C 137mg/dlMACE 22%(糖尿病与多支病变亚组显著获益)ACC March 18,2002.Serruys.,Ezetimibe 胆固醇吸收抑制剂 New Hope！,第一条防线 防危险因素,一级预防 多重危险因素控制 Change our practice Take the action Follow the Guidelines Make the link!心脏病学会/糖尿病学会
8、专科医生社区GPFill the GAP:TrialsGuidelinesPracticeMake the Goal,第二条防线：防发病,第三条防线:防事件,稳定斑块：早期应用“他汀”降脂以外的作用？(PROVE IT)强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药 物长期使用(CURE、CURE-PCI)TXA2/ADP/GPb/a受体 新的研究方向/新的医疗实践 低分子量肝素 ARIXTRA（fondaparinux钠）“戊糖”,ARIXTRA首次人工合成/全新一代高选择性 Xa因子抑制剂赛诺飞-圣德拉堡/欧加农公司 联合开发,ARIXTRA,1990年 临床前期开发1994年 II期临床结束：特
9、异性Xa因子抑制剂2000年9月 公布III期临床试验结果2000年12月 旧金山美国血液学年会宣读大型骨科 手术后预防VTE事件的III期临床试验 结果2001年2月 在美国与欧洲申请注册2001年4月 美FDA发布6个月优先审核2001年8月 美FDA颁发可批准文件2001年12月 美FDA正式批准2002年一季度 美国上市,ARIXTRA,大型骨科手术III期临床试验4个 RCT 24个国家 7000例病人 ARIXTRA 优于依诺肝素 VTE 50%不稳定性心绞痛中的应用,ARIXTRA,无论病人的年龄、性别、体重、手术持续时间每日一次 2.5mg,直接凝血酶抑制剂ximelagatr
10、an,ximelagatran 口服后迅速转化为有效代谢产物 melagatran。可能的适应症：大的骨科手术后VTE的预防VTE的治疗和二级预防非瓣膜病心房颤动脑卒中的预防ACS后预防死亡、心肌梗死和严重缺血的复发,第四条防线:防后果 STEMI,直接PCI/静脉溶栓时间就是心肌/时间就是生命,第四条防线:防后果,病人-有胸痛上医院院外-早识别,早复苏,早除颤,早转送院内-胸痛中心,绿色通道,ECG10分钟NEEDLE30分钟BALLON90分钟,DOOR,UA/NSTEMI危险分层（症状/ECG/TnT/I）抗栓不溶栓 联合不同机制抗血小板药物 低分子量肝素ARIXTRA？高危病人的及早干
11、预早期应用“他汀”类药物,强化降脂危重病人的IABP保护,第五条防线:防复发二级预防,A aspirin（阿司匹林）、ACEI（血管紧张素 转换酶抑制剂）B-blocker（阻滞剂）、blood pressure control（控制血压）C cholesterol lowing（降胆固醇）、cigarette quitting（戒烟）D diabetes control（控制糖尿病）、diet（合 理饮食）E-Exercise(运动);Education(健康教育)有效药物+有效剂量 是“双有效”,第五条防线:防复发二级预防,改变生活方式使用有证据药物关注焦虑,抑郁重视康复系统随访,管理社区
12、互动,第六条防线：防治慢性心力衰竭,专业队伍专业学术机构专业门诊社区家庭干预模式护士的作用Keep patients out of HospitalManage Heart Failure in Community,组建心血管疾病预防的广泛联盟,联盟1:不同学科的横向联盟联盟2:各级医院和社区的联盟联盟3:政府/专业协会/媒体/相关企业,糖尿病是心血管疾病代谢性血管疾病糖尿病糖脂代谢紊乱代谢综合征糖尿病冠心病等危症（10年 CA危险 20%)高血压糖尿病合并 的干预目标 血脂异常 BP 130/80 mmHg LDL-C 100mg/dl UKPDS;CARDS,转变模式队伍的重构基础 临床
13、流行病学临床流行病学 临床医生支持个别试验 组建试验机构 培训试验队伍生物心理 社会 环境预防 治疗中医 西医心内外科/血管外科心脏中心药物/PCI/CABG,学科建设队伍的新结构;防治的新模式;人才培养新模具,Evidence-basedData-baseRCTPMS,人才培养不拘一格，全面覆盖30而立40而不惑50而知天命 血脂学 血栓栓塞 心力衰竭 肺栓塞/肺动脉高压 心肌病 晕厥 心内膜炎 扬长避短，务实创新,三大转变,疾病下游干预 疾病上游预防针对病变干预 疾病系统管理;病人全面服务(硬技术-软着陆)Procedure-based Operator Academic Opinion
14、Leader,技术培训模式的革命性转变Medical Simulation Tech,We are Patients Healer我们能做的病人最需要的病人防治的系统工程,Busy,But not enough!,Whats the future?,ABCDE,A:Aspirin ACEIB:B-blocker BP C:Cholesterol Cigarette quittingD:Diabetes Control DietE:Exercise Education,Preventive Cardiovascular Medicine,We do have evidence!,高危 CHD 患者,主要 CHD 患者（中等胆固醇水平）,CARELIPID(普伐他汀),4S(辛伐他汀),WOSCOPS(普伐他汀),AFCAPS/TexCAPS(洛伐他汀),Continuum of Risk,ACS,自强不息锲而不舍 Never Give Up(NGU)Success Consists of failureto failure without lose of ENTHUSIASM!丘吉尔,谢谢,
