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1、腹部超声检查,吉林大学第二医院电诊科王峻松,超声基本病变特征,病变的大小、外形、轮廓与边缘病变的内部回声病变后方的情况（回声增强、衰减或声影）,壁薄，边界整齐内部为无回声暗区后方回声增强,周边毗邻、血流等,第一节 肝 脏,一、正常肝脏声像图,1、超声检查条件,2、正常声像图特点,肝脏外形和正常值 正常肝脏呈楔形，右叶厚而大，向左渐小而薄。肝脏表面光滑锐利。左叶下缘角和外缘角小于45。左叶厚度不超过6cm，长度不超过9cm。右叶下缘角大于75。右叶前后径为810cm，最大斜径为1014cm。,肝脏内部回声 肝实质表现为均匀一致的弥漫细小点状中等度回声；肝血管表现血管壁回声较强，血管腔无回声；门静
2、脉壁较厚，回声较强，正常人的内径11.4cm；肝静脉壁较薄，回声较低；肝动脉常无法确认或识别，在肝门附近可观察到；肝内胆管壁呈中等度回声。左右肝管内径为23mm。,S4-Medial segment left lobe,S1-Caudate lobe,S2-Superior lateral segment left lobe,S3 Inferior lateral segment left lobe,S5 Inferior anterior segment right lobe,S6 Inferior posterior segment right lobe,S7 Superior poste
3、rior segment right lobe,S8 Superior anterior segment right lobe,CouinaudHepatic segments,第一肝门(the first porta hepatis),1.门静脉主干(the main portal vein)2.肝动脉(the hepatic artery)3.肝外胆管(the common hepatic duct)4.胆囊(gallbladder),第二肝门(the second porta hepatis),肝左静脉(left hepatic vein)肝中静脉(middle hepatic vein
4、)肝右静脉(right hepatic vein)下腔静脉(the inferior vena cava,IVC),上述静脉增宽淤血肝,3、比较其他影像学,超声检查简便易行，临床常用来进行肝脏疾病的筛选检查。对显示占位性病变，特别在囊性病变的检出方面有较高的临床应用价值。彩色多普勒血流显像进一步显示肿块内的血流情况，增加更多的诊断信息。,二、肝脏疾病诊断,脂肪肝(fatty infiltration)肝硬化(cirrhosis of liver)肝囊肿(liver cyst)肝脓肿(hepatic abscess)肝海绵状血管瘤(hepatic cavernous hemangioma)原发性
5、肝癌(primary hepatic carcinoma)转移性肝癌(hepatic metastases),肝脏弥漫性病变,1、脂肪肝(fatty infiltration),【病因】各种引起脂肪代谢紊乱的情况，如长期饮酒，肥胖，糖尿病，化疗等。【临床】无症状或轻度右上腹不适，实验室检查可有转氨酶增高等。,【声像图特点】肝大，肝轮廓不清，变圆钝；肝实质表现回声增强，光点细密（光亮肝）；肝内血管和胆管明显变细而显示减少；肝实质后方有明显衰减。,2、肝硬化(cirrhosis of liver),【病理】肝细胞弥漫性变性、坏死，纤维组织增生和肝细胞结节状再生，致使肝变形、变硬，肝叶萎缩或增大，同
6、时引起门脉高压。【病因】在中国，肝炎是最常见的原因；在西方，长期酒精滥用是首要因素。【临床】肝功减退的表现（消瘦乏力、食欲不振，出血倾向和贫血，内分泌紊乱等）和门脉高压的表现（脾大，腹水，侧枝循环建立等）。,【声像图特点】肝脏失去正常形态，体积常有缩小，表面常高低不平，肝缘角变钝，肝实质回声弥漫性增高，增粗，分布不均，肝内门静脉分支变细、僵直、迂曲和显示模糊，门脉高压，门脉主干1.4cm，脾大（脾静脉内径0.8cm）腹水侧支循环开放胆囊壁水肿呈双边影，可能合并占位性病变肝癌。,肝脏局限性病变,1、肝囊肿(liver cyst),【病理】是胆管发育异常形成的小胆管丛，逐渐扩大融合形成的肝囊性病变
7、。大小从数毫米到数厘米，囊壁很薄，囊内充满澄清液体。【临床】症状轻微，巨大囊肿可有上腹胀痛。偶有破裂、出血。,【声像图特点】圆形或类圆形，囊壁清晰显示，约1mm厚度；内部呈均匀无回声暗区病灶；囊肿后方显示狭长带状强回声（回声增强）；前壁和后壁均呈弧形、光滑强回声；侧壁回声失落。,2、肝脓肿(hepatic abscess),【病理】为肝组织局限性化脓性炎症，临床上以细菌性和阿米巴性肝脓肿常见。【临床】患者可出现肝大、肝区疼痛、全身的炎症反应。,【声像图特点】单发或多发的低回声或无回声肿块脓肿壁表现强回声，厚薄不等，外壁光滑，内壁不平整脓肿后壁回声增强，侧壁清楚脓肿周围呈由亮渐暗的环状低回声（水
8、肿带）“环中环征”（1.2.4）,3、肝海绵状血管瘤(hepatic cavernous hemangioma),【病理】由扩张扭曲的异常血窦组成，内衬单层的血管内皮细胞。血窦并纤维组织不完全间隔形成海绵状结构，并充满新鲜血液。【临床】患者可无任何症状。巨大者可出现上腹不适。,【声像图特点】圆形或类圆形肿块，境界清楚，边缘可见裂开征、血管进入或血管贯通征；内部多表现强回声，少数为低回声，或高低混杂的不均匀回声；巨大肿瘤，扫查中用探头压迫肿瘤，可见肿瘤受压变形表现(可压缩性)。,4、原发性肝癌(primary hepatic carcinoma),【病理】90%以上为肝细胞癌(hepatocel
9、lular carcinoma,HCC)。分型：巨块型、结节型、弥漫型【临床】早期一般无症状，中晚期表现肝区疼痛、消瘦乏力、腹部包块。AFP多阳性。,【声像图特点】a.直接征象多发或单发的圆形或类圆形团块；肿块边界不规则，呈“蟹足”样，或有低回声晕环包绕（周围血管受压形成的窄环状低回声带）；肿块内部表现均匀或不均匀的弱回声、强回声和混杂回声；伴坏死时，内部出现无回声暗区；肿块后方可有衰减，两边可有侧方声影。,【声像图特点】b.间接征象多数呈膨胀性生长，局部肝表面隆起或肝缘角变钝；肝内管道结构受压，变形，扭曲，显示不清；在扩张的血管内或胆管内见到高/弱回声的转移灶-癌栓；肝门、腹主动脉旁等腹腔淋
10、巴结增大。,5、转移性肝癌(hepatic metastases),【病理】呈肝内多发结节，大小从数毫米到10cm以上不等。易坏死、囊变、出血和钙化。【临床】除原发的肿瘤症状外，出现肝大、肝区疼痛，消瘦，黄疸，腹水等。AFP多阴性。,【声像图特点】肝内多发强回声或低回声结节,乳腺癌转移长出现“牛眼征”或“声晕样”声像图,结肠癌转移灶钙化可见钙化强回声结节，后方具有声影,胰腺癌转移可见均匀低回声结节，后方无回声增强,肺腺癌、卵巢癌等转移可见囊变或囊实性结节声像图,黑色素瘤表现为多发弱回声结节中心出现很多点状强回声。,第二节 胆 系,一、正常胆系声像图,1、超声检查条件,2、正常声像图特点,胆囊呈
11、圆形、类圆形或长圆形，分为底、体、颈、管四部分；长径3mm，肝外胆管内径7mm称胆管扩张。,3、比较其他影像学,超声检查是胆系疾病的首选，特别对胆囊疾病的检查。对胆管疾病的检查敏感性和准确性不如CT。超声可以作为筛选性检查，在胆石症或胆系肿瘤的检查，可进一步选择MRI或CT。,二、胆系疾病诊断,1、胆石症(cholelithiasis)2、急性胆囊炎(acute cholecystitis)3、慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)4、胆囊癌（Gallbladder Cancer）,1、胆石症(cholelithiasis),【病理】在胆汁淤滞和胆道感染等因素的影响下，胆汁中
12、的胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐物质析出、凝集而形成胆结石。【临床】反复、突然发作的右上腹部绞痛，并放射至后背和右肩胛下部。Murphy征阳性。,【声像图特点】胆囊内形态稳定的强回声团，强回声团后方伴有无回声暗带即声影，改变体位扫查，则强回声团随体位改变而移动。,【声像图特点】胆管内形态稳定的强回声团，强回声团后方伴有无回声暗带即声影。,2、急性胆囊炎(acute cholecystitis),【临床】持续性疼痛、阵发性绞痛，伴有畏寒、高烧、呕吐。右上腹压痛。Murphy征阳性。,【声像图特点】胆囊肿大,胆囊壁弥漫增厚，呈“双边影”,胆囊内充盈稀疏或密集的细小或粗大的回声斑点,多伴有胆囊结石,
13、穿孔时，胆囊壁局部膨出或缺损，其周围伴有限局性积液,Murphy征阳性。,3、慢性胆囊炎(chronic cholecystitis),【临床】反复、突然发作的右上腹部绞痛，并放射至后背和右肩胛下部。Murphy征阳性。,【声像图特点】胆囊多缩小;胆囊壁增厚，边缘毛糙，回声增强;多伴有胆囊结石;脂肪餐试验见胆囊收缩功能不良。,4、胆囊癌（Gallbladder Cancer）,（1）概述：原发性胆囊癌是一种恶性程度较高的肿瘤。好发于老年人，女性多发，约85%的胆囊癌合并有胆囊结石。,(2)病理：*腺癌（70-90%）；浸润型（硬化型）；囊壁明显增厚或厚薄不均，高低不平；早期局限于颈部壁内，晚期
14、囊壁呈弥漫性增厚；粘液型（胶质癌）；乳头状腺癌,*鳞状细胞癌（10%）；癌肿突入胆囊腔内，影响胆囊排空；,（3）临床表现 常表现右上腹持续性疼痛、黄疸、消瘦、肝大和上腹部包块。合并胆囊炎可有发热、恶心、呕吐等。晚期则产生显著症状，黄疸进行性加深，并有发热、腹水等。,（4）超声表现小结节型：为胆囊癌的早期表现;病灶一般较小，约12.5cm；典型的呈乳头状中等回声团块，自囊壁突向腔内，基底较宽，表面不平整；好发于胆囊颈部，合并多量结石时可能漏诊；,蕈伞型：为基底宽、边缘不整齐的蕈伞形肿块突入胆囊腔；弱回声或中等回声；常为多发，可连成一片；单发的病灶以乳头状为基本图像；,厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚；
15、可局限型或弥漫型，表面多不规则；往往以颈部、体部增厚显著；内壁多不规则或残缺不齐。早期仅轻度增厚时诊断较困难，与慢性胆囊炎不易鉴别；,混合型：胆囊壁显示有规则的增厚，并且伴有乳头状或蕈伞状突起物，突入胆囊腔；,实块型：胆囊肿大；正常液性腔消失，呈现一个弱回声或粗而不均的实性肿块；因癌肿浸润使肝与胆囊之间的正常强回声带被破坏、中断甚至消失。本型易误认为肝内肿瘤。,胆囊癌CDFI在胆囊癌与胆泥、胆囊内肿块及血块的鉴别诊断中有重要意义。在胆囊壁和胆囊肿瘤内监测到高速动脉样血流信号，是有诊断意义的。,第三节 脾 脏,一、正常脾脏声像图,1、超声检查条件,2、正常声像图特点,呈半月形，外侧缘呈弧形，内侧
16、缘凹陷包膜呈光滑的细带状回声脾实质呈均匀中等回声，光点细密脾厚度正常不超过4cm脾长度正常小于11cm脾门处脾静脉内径小于0.8cm,3、比较其他影像学,脾病变的检查以超声最为简便，敏感性高，是首选检查方法。,第四节 胰 腺,一、正常胰腺声像图,1、胰腺的解剖和位置,胰腺分为胰头、胰颈、胰体和胰尾。,2、超声检查条件,选用频率3.5MHz线阵式或凸阵式探头。检查前患者应禁食-12小时以上。采用仰卧位、半卧、坐卧、右侧或左侧卧位检查。在第腰椎水平探头做横切、纵切、斜切扫查。,3、正常声像图特点,胰腺可呈蝌蚪形、哑铃形或腊肠形；内部呈均匀细小光点回声，多数回声稍强于肝；胰头厚度2.5cm；胰体、尾
17、厚度在1.5cm左右；主胰管内径12mm。,4、比较其他影像学,超声检查方便，便于随访，是首选方法或筛选工具。超声检查效果易受腹壁脂肪、肠内气体干扰，诊断时更多依赖检查者的经验，不够客观，因此在超声上发现胰腺有病变或有可疑病变时，常需进一步行CT检查。,二、胰腺疾病诊断,1、急性胰腺炎（acute pancreatitis）2、慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）3、胰腺癌(pancreatic carcinoma),1、急性胰腺炎（acute pancreatitis）,【病理】胰蛋白酶原溢出被激活成胰蛋白酶引发胰腺及其周围组织自身消化的一种急性炎症。【临床】突发性上腹部剧
18、痛并可出现休克，疼痛向腰背部放射，伴有恶心、呕吐、发热等。多有酗酒、暴饮暴食或胆道病史。,【声像图特点】a.急性水肿型胰腺增大、增厚，多为弥漫性，也可为局限性胰头3.0cm，胰体、尾2.5cm边界常不清楚内部回声稀少，回声强度减低b.出血坏死型胰腺明显肿大（可厚达5cm）边缘模糊不清回声强弱不均伴暗区,2、慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）,【病理】胰腺间质细胞浸润，常有一定量的纤维组织增生，腺泡和胰腺组织萎缩、消失，有钙化或结石形成，胰管扩张。【临床】上腹部痛，可合并糖尿病，常伴有胆系疾患。,【声像图特点】胰腺轻度增大或萎缩变小，轮廓多不规则，胰腺实质回声多呈不均匀性增强
19、，主胰管常扩张，其中可有小结石（点状强回声伴声影），可伴有假性囊肿回声。,3、胰腺癌(pancreatic carcinoma)*,【病理】即胰腺导管细胞癌，为致密的纤维化硬化性病变。呈坚硬的结节样，肿块中心常有坏死，易转移。【临床】进行性阻塞性黄疸。持续性腹痛、腰背痛或上腹深部肿块。,a.直接征象肿物轮廓不规则，边界模糊，可向周围组织呈蟹足样浸润，内部多呈低回声，可不均匀，肿瘤坏死液化可出现无回声区。,b.间接征象胰腺多呈局限性增大，压迫胆总管使肝内外胆管、胰管扩张，胆囊增大（胰头癌时，胆系“四个扩张”）,推压或侵犯邻近血管及器官,腹腔淋巴结肿大。,【声像图特点】,1.肝内胆管扩张1)正常左
20、右肝胆管内经一般3mm者可提示肝胆管扩张；3)小“平行管征”：是轻度至中度肝胆管扩张的特征，肝内胆管腔明显扩张，并与伴行的门脉支形成小“平行管征”；,4)重度扩张时，往往相应的门脉支受压而显示不清。胆管极度扩张则呈树枝状或“放射状”、“丛状”向肝门部汇集；5)扩张的肝内胆管，其后方回声增强，管壁不规则，管道多叉，可一直延伸到肝实质周边；6)恶性肿瘤压迫产生的肝内胆管扩张的发生率较高，扩张的程度较重，如肿瘤位于高位肝门部时，胆管扩张又为显著；,梗阻型黄疸的超声表现*,胆道系统显示扩张，是超声诊断肝外阻塞性黄疸的根据。,【声像图特点】,2.肝外胆管扩张1)多为均匀性扩张，但下段较上段、肝外较肝内明
21、显；2)正常人肝外胆管内径6mm，内径710mm为轻度扩张，10mm为显著扩张；3)胆管扩张，管径与伴行的门脉相似时，肝门部纵断面可出现“双筒猎枪征”，是诊断肝外胆管扩张较特异的征象；,4)实验证明，肝外胆管发生梗阻后，胆管扩张先于黄疸出现，胆管压力升高时先引起胆管扩张，压力进一步升高造成胆汁逆流时才出现黄疸；5)胆管肿瘤早期或胆管结石导致胆管不完全阻塞时可以出现“无黄疸性胆管扩张”；,【声像图特点】,肝内胆管扩张,胆总管扩张,胆囊增大,主胰管扩张,第五节 泌尿系统,一、正常泌尿系声像图,1、超声检查条件,2、正常肾脏声像图特点,可呈圆形、卵圆形或豆形；肾的被膜为强回声线影，清晰、光滑；外周的
22、肾实质呈均匀弱回声;内部的肾锥体为三角形或圆形低回声;肾窦则呈不规则形强回声;（肾盂、肾盏、血管和脂肪组织的复合性回声）CDFI:血流呈手指样分布;正常输尿管内径约为2-4mm,由于肠气体干扰而不能显示。,3、正常膀胱声像图特点,大小和形态取决于充盈程度。内为均匀液性无回声区。周边的膀胱壁为强回声带，厚1-3mm。,4、比较其他影像学,结石、囊肿、肿瘤和先天性异常等大多数疾病超声检查多能准确发现病变。急性肾小球肾炎、部分肾功能异常等少数疾病超声检查可无任何异常所见。膀胱病变以超声为首选影像学检查方法,CT做印证，MRI做补充。,二、泌尿系疾病诊断,1、肾和输尿管结石(renal stone a
23、nd ureteral stone)2、肾囊肿(renal cyst)3、多囊肾(polycystic renal disease)4、肾血管平滑肌脂肪瘤(angiolipoleiomyoma)5、肾与输尿管先天性异常(congenital abnormalities of urinary system)6、肾盂癌(renal pelvic carcinoma)7、膀胱癌(urinary bladder carcinoma),1、肾和输尿管结石(renal stone and ureteral stone),【病理】由多种化学成分构成，包括草酸钙、磷酸钙、尿酸盐和胱氨酸盐等。【临床】向下腹部和
24、会阴部的放射性疼痛及血尿，结石梗阻还可造成肾盏、肾盂、输尿管的扩张积水。,【声像图特点】超声为首选检查。表现为肾窦区的点状或团状强回声，后方伴声影，其附近的肾盏可扩张（表现为增宽的无回声暗区）。,【声像图特点】超声为首选检查。表现为在扩张输尿管的下端可探及强回声，后方伴声影，结石上方的肾和输尿管不同程度扩张积水。,【声像图特点】,肾窦高回声部分或全部被增宽的无回声区所取代，无回声区边界清楚。在横切面上，无回声区呈椭圆形或圆形，至肾门处常更宽大、突出。在冠状切面上呈椭圆形或烟斗形，其形态与肾盂扩张的X线征象相符合。在冠状切面上，不仅能够显示扩张的肾盂，还能显示与肾盂相连的扩张肾盏，包括肾大盏和肾
25、盂，甚至显示出肾盂-输尿管结合部、上段输尿管。超声检查有助于判断肾积水的严重程度。,1、轻度肾积水：肾外形和肾实质无改变，仅见肾窦部出现窄带状的扁卵圆形无回声区，肾盂轮廓饱满，肾盏包括肾小盏均有轻度扩张，肾锥体顶端变平。2、中度肾积水：肾窦区显示手套状或烟斗状无回声区，肾盂肾盏皆有显著扩张。肾小盏的终末端和肾锥体顶端轮廓均变平坦。肾外形和肾内其余结构无明显改变。3、重度肾积水：肾体积明显增大，肾实质因肾窦区囊性扩张而显著受压、变薄甚至完全萎缩。其断面表现包膜尚光滑，其内呈调色碟状或相互通连的多房囊状结构，有时酷似巨大的肾囊肿。肾实质不同程度萎缩为重度肾积水的特征。,2、肾囊肿(renal cy
26、st),【病理】单纯性肾囊肿为一薄壁充液囊腔，大小不等，可单发或多发。【临床】多无症状。,【声像图特点】超声为首选检查肾实质内单发或多发类圆形液性无回声区。边缘光滑锐利。后方和后壁回声增强。可出现侧壁失落。病变可向肾外突出。,3、多囊肾(polycystic renal disease),【病理】为遗传性病变，成人型多见，常合并多囊肝，双肾布满大小不等多发囊肿。【临床】中年后随囊肿增多、增大出现症状，表现为腹部肿块、血尿、高血压，晚期发生尿毒症。,【声像图特点】超声为首选检查肾脏外形增大，边缘呈波浪状。双肾布满多发大小不等囊肿，其回声类似于单纯性囊肿。残存的正常肾实质较少甚至难以识别。可同时发
27、现多囊肝的表现。,4、肾血管平滑肌脂肪瘤(angiolipoleiomyoma),【病理】是肾脏较为常见的良性肿瘤，由平滑肌、血管和脂肪组织构成【临床】患者可无任何症状，较大者可触及肿块和/或并发出血而产生腰腹部痛。,【声像图特点】超声为首选检查 肾实质内边界锐利的强回声团块；较大者突向肾外且回声不均匀；CDFI在较大瘤灶的周边或内部有短线状动脉血流信号。,5、肾与输尿管先天性异常(congenital abnormalities of urinary system),肾缺如：又称为孤立肾，表现为缺如侧无肾结构且无异位肾，肾床为肠管等结构占据，健侧肾代偿性增大。异位肾：系胚胎发育中，肾上升过程
28、中发生异常所致，多位于盆腔，少数位于膈下，甚至后纵隔内。肾盂、输尿管重复畸形：即一侧或双侧肾分为上、下两部分，两个肾脏完全分离少见，外表为单个肾脏，但各自有肾盂和输尿管。上半肾易有积水。肾融合畸形：为两肾上或下极的互相融合，状如马蹄，又称马蹄肾。,6、肾盂癌(renal pelvic carcinoma),【病理】8090为移行细胞癌，常呈乳头状生长，又称乳头状癌。肿瘤可顺行种植在输尿管和/或膀胱壁上。【临床】无痛性全程血尿，瘤体较大或并肾积水时可触及肿物。,【声像图特点】表现强回声的肾窦发生变形，内有低回声团块；肾积水明显时，于团块周围排列着扩张的肾盏，颇具特征；CDFI很少显示瘤内有血流信
29、号。没有肾盂积水的小肿瘤超声诊断困难。,7、膀胱癌(urinary bladder carcinoma),【病理】是膀胱肿瘤中最常见的类型，主要为移行细胞癌，少数为鳞癌和腺癌。【临床】血尿，可伴有尿痛和尿急。,【声像图特点】膀胱壁局限性增厚或向腔内生长所形成的菜花样肿块，后方无声影。（多见，组织类型为移行上皮癌）部分肿瘤基底宽，呈浸润性生长。表现为局限性或弥漫性膀胱壁增厚。无明显肿物突入膀胱腔内。（少见，组织类型为鳞癌或腺癌）肿块内CDFI可见彩色血流。肿瘤侵犯肌层所造成的膀胱壁增厚；对周围组织和邻近器官的侵犯，以及盆腔淋巴结转移。,体腔积液（pleural effusion）,1、胸腔积液（
30、pleural effusion）超声表现（1）游离性胸腔积液：胸膜的壁层与脏层分开，两层间出现无回声区：少量积液：积存与肺底与膈肌之间，呈长带形无回声区，后侧肋膈窦液性无回声区呈三角形,中等量积液：液性区上界不超过第6后肋水平大量积液：液性区上界超过第6后肋水平,（2）包裹性积液超声表现：胸水在胸壁与肺之间，局限于一处，形成片状或扁圆形液性暗区。腔壁增厚内壁多不光滑；有时腔内有分隔；并可见粗大点状或条索状回声。,脓胸,2、腹腔积液（ascites）超声表现少量：只位于各个间隙；中量：积液淹没肠管，尚未跨过中腹部；大量：积液占据全腹部，中腹部为腹水填满；包裹性积液及游离性液体，根据体位变化可判断。,课程教学内容掌握肝胆胰脾泌尿系的正常声像图特征。掌握几种常见腹部脏器疾病的超声声像图特征，包括：肝癌、肝囊肿、肝硬化、胆囊炎、胆囊结石、胰腺癌、梗阻性黄疸、肾结石、肾积水、肾囊肿、膀胱结石。简单介绍肝脓肿、胆囊癌、胰腺炎、脾肿大、体腔积液的超声声像图特征。,
