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1、急性心力衰竭的风险评估 与处理技巧,首都医科大学附属北京同仁医院 付研,指南与实践,引言,随着人口的老龄化及现代对于急性心肌梗死更为有效的早期干预，使更多的病人存活，心力衰竭(HF)的发病率明显增高，死亡率居高不下，国际著名的心脏病学教授Braunwald预言，新千年心脏病医师将面临两大心血管疾病的挑战,心力衰竭是各种心血管病的最终表现,AHF病情危重病死率高,预后极差，急性肺水肿院内死亡率达12%，1年死亡率达40%,流行病学,合并症多，治疗难度大-冠心病 57-心肌梗死 35-高血压 74-高血脂/血脂紊乱36-房颤 31-慢性肾功能不全 30-糖尿病 44-COPD/哮喘 31,病死率居
2、高不下-院内死亡率 3.9%(住院6天内)-出院后再住院率-30天内 20-6个月内 50-平均再住院间隔2.5月-NYHA 级1年死亡率 50,急性心力衰竭(AHF)是一种临床综合征，伴有心输出量减少组织低灌注肺毛细血管楔压(PCWP)增加组织充血,AHF定义,临床上包括新发的AHF（既往无明确的心功能不全病史）慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿（ADHF）大多数为CHF急性失代偿,可疑AHF的诊断程序,Assess type,severity and aetiology using selected investigations,2008ESC,患者纪某，男性，80岁,重症心衰合并多脏器功能
3、不全,重症心衰合并多脏器功能不全,双肺呼吸音粗，双肺满布干湿啰音,T36.8，P160次/分，R25次/分,BP85/60mmHg,躁动，颈静脉充盈，皮肤湿冷。监测尿量30ml/h,心界左下扩大，心音低钝，闻及S3，心率160bpm，律齐,心尖及剑下可及II/6 级SM，主动脉瓣区可及DM,双下肢水肿（+）,查体,根据指南AHF实验室检查,指南要求急性心力衰竭患者进行的实验室检查,2008ESC,心电图,胸片,左心扩大（LV 5.9cm)节段性室壁运动异常二尖瓣关闭不全（中-重）三尖瓣关闭不全（轻+）主动脉瓣关闭不全（轻-）EF（simpson）37%,超声心动图,治疗前,治疗后,冠状动脉造影
4、,左主干开口70%局限性狭窄，末端40%局限性狭窄,冠状动脉造影,前降支近段D1发出后100%闭塞，D1开口99%局限性狭窄,冠状动脉造影,回旋支于OM4发出前后50-99%弥漫性狭窄,右冠近中段50-90%弥漫性狭窄,冠状动脉造影,根据指南对可疑AHF快速评估,Abnormal ECG?ST-T改变（见EKG)Abnormal blood gasses?PH7.0 PaCO296mmHg PaO260 mmHg BE-8.7mmol/L 血乳酸13.4mmol/L X-ray congestion 双肺纹理增粗，右肺可见片状高密度影，边缘模糊，心影增大Natriuretic peptides
5、 35000pg/mlKnown heart disease or chronic HF 半年来曾两次发生急性非ST段抬高性心肌梗死，冠脉造影左主干及严重三支病变,Consider pulmonary disease,No,Plan treatment strategy,急性左心衰 心源性休克？非ST段抬高型心梗再发 II型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 肾功能不全 肝功异常,Asssess symptoms and signs,yes,2008ESC,关于诊断,AHF是临床诊断，主要根据症状和体征,关于诊断,关于诊断,关于诊断,ECG:all patients with HF is
6、recommendedassess cardiac rhythm and conduction detect LV hypertrophy evaluate QRS duration,especially when ejection fraction(EF)35%detect evidence of myocardial infarction or ischemia Strength of Evidence=Bchest X-ray examination:all patients with HF is recommended快速反映心脏结构,肺淤血情况以及治疗效果胸部X线检查:左心衰竭与感染
7、性肺病的鉴别;肺部CT(平扫或增强)和同位素检查:明确病变性质和诊断大面积肺栓塞;CT或经食道超声和MRI检查:主动脉夹层的诊断Strength of Evidence=B,关于诊断,实验室检测 动脉血气分析:判断氧合(PO2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡，在全部严重AHF患者水平均有一定下降；无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析，但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用 证据水平C级血浆B型尿钠肽(BNP)：急诊AHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断推荐诊断基线是NT-PROBNP 300pg/ml，BNP 100pg/ml以上具有诊断CHF意义,BNP与NT-pr
8、oBNP的诊断价值,心源性？,肺源性？,BNP,BNP与NT-proBNP,检测利钠肽（BNP和NT-proBNP）有助于评估HF诊断不确定的急诊患者，对于危险分层有意义（证据级别：A）（2009ACC/AHA）,BNP和NT-proBNP显著升高提示预后不良,BNP与预后,BNP是死亡率及治疗效果的独立预测因素,关于诊断,超声心动图评价和检测心房、心室、瓣膜结构和功能;诊断AMI的机械性并发症及心包疾病;测定主动脉和肺动脉血流速率评价心功能；评价肺动脉压和检测左心室前负荷;超声心动图对AHF右心植入导管者测量不准确 超声心动图对评价AHF和ACS患者心脏结构和功能是必需的I类推荐，证据水平C
9、级,关于诊断,其他检查：冠心病(不稳定心绞痛或心肌梗死)患者，冠脉造影很重要，在此基础上的介入治疗能够改善预后 I类推荐，证据水平B级 冠脉造影也推荐用于长期发作而其他检查无法解释病因的AHF患者肺动脉漂浮导管有助于AHF的诊断与随访,AHF的诊断评估,超声心动图,BNP/NT-proBNP,对于不清楚是否由HF导致的呼吸困难的患者，应测定BNP或NT-proBNP的浓度(2009ACC/AHA),全面的病史采集和查体，依据临床症状和体征明确HF诊断,临床医师还应考虑了解以下情况：a.体循环灌注是否充足；b.容量负荷状态；c.了解是否存在加重HF的诱发因素或/和合并临床情况；d.判断HF是新发
10、的还是慢性HF的急性发作；e.射血分数是否正常,2009ACC/AHA关于AHF的治疗,胸片、心电图和超声心动图是评价上述状态的关键检查,临床参数（老龄、多病共存、高NYHA分级、低BMI）实验参数（肾功能不全指标、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高BNP/NT-proBNP）超声心动图参数（低EF%、心室扩大、左室肥厚）心肺运动实验参数（最大耗氧 量-PVO2减低、体重校正PVO2 减低、实测/预计PVO2百分比减低、VE/VCO2增高）,心力衰竭预后危险因素,3项最强的独立预测因素 即入院时 1)BUN15.35mmol/L 2)SBP115mmHg 3)Cr243.1mmol/L,危险分层,肾
11、功能与心力衰竭死亡率,Smith GL,Lichtman JH,Bracken MB,Renal impairment and outcomes in heart failure:systematic review and meta-analysis.J Am Coll Cardiol.2006 May 16;47(10):1987-96.,死亡率,肾小球滤过率（GFR）小于 60ml/min是入院治疗慢性心衰的一个强大的全因死亡率的独立预测因子,15%,7%,血肌酐,GFR,0.5mg/dl,10ml/min,快速评估AHF分级与危险评估,Killip分级适用于急性心肌梗死的心力衰竭(泵衰竭
12、),2008ESC,Forrester分级也是由急性心肌梗死患者发展起来的，根据临床特点和血流动力学特征,快速评估AHF分级与危险评估,临床上根据外周低灌注(脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿)和肺充血(啰音、胸片异常)进行临床分级,根据心脏指数降低(2.2L/min/)和肺毛细血管压升高(18mmHg)进行血流动力学分级,2008ESC,急性左心衰Forrester分级,死亡率2.2%,死亡率10.1%,死亡率22.4%,死亡率55.5%,“临床严重性”分级:根据末梢循环(灌注)和肺部听诊(充血的表现)进行临床严重性分级。分为级(A组)(皮肤干、温暖)死亡率为2.2%
13、级(B组)(皮肤湿、温暖)死亡率为10.1%级(L组)(皮肤干冷)死亡率为22.4%级(C组)(皮肤湿冷)死亡率为55.5%,AHF分级与危险评估,2008ESC,重症心力衰竭治疗流程,适应征：诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其是对那些伴有焦虑及呼吸困难的患者,吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。在多数试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡3mg，必要时可重复这一剂量。,注意低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞,呼吸支持！,加重二氧化碳潴留！!尤其是有基础肺病的患者.,问题1 吗啡是否可以应用,吗啡增加HF死亡率,Morphine and outcomes in acut
14、e decompensated heart failure:an ADHERE analysis.Emergency Medicine Journal 2008;25:205-209,10,0,20,30,40,重症心力衰竭治疗流程,问题2 呼吸支持时机,经气管插管机械通气应仅限于通过氧气罩或无创通气供氧不足、恶化的呼吸衰竭或高碳酸血症患者。（ESC2008）尽早应用-,处理1,咪哒唑仑,躁动,II型呼吸衰竭,躁动有呼吸机对抗,呼吸衰竭改善喘憋缓解,经气管插管呼吸机辅助通气,吗啡,问题3 是否存在心源性休克,心源性休克,Diagnostic criteria of cardiogenic sh
15、ockClinical criteria SBP15mmHgCI2.2 L/min/m2,Eve D.Aymong etc.Pathophysiology of Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction Med Clin N Am 91(2007)701712,本病例特点SBP 85mmHg肢体湿冷尿量30ml/h躁动心脏病的症状及体征心界左下扩大，心音低钝，闻及S3，心率160bpm心尖及剑下可及II/6 级SM，主动脉瓣区可及DM,急性心力衰竭治疗流程,急性心力衰竭治疗流程,问题4 容量负荷与血管扩张剂应用时机?,
16、先？后？,前负荷的评估与纠正,2008ESC,问题5 补液量及速度？,PAWP18mmHg,严密监测下扩容,PAWP18-20mmHgCI增加,继续补液,CI不升或PAWP20mmHg,停止补液正性肌力药物,AHF合并血容量不足,2008ESC,问题5 补液量及速度？,药物治疗 血管扩张剂,AHF中应用血管扩张剂的指征和剂量,血压正常存在低灌注状态或有淤血体征尿量减少，血管扩张剂作为一线用药，用于开放外周循环并降低前负荷,硝普钠适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者 2010中国（I类，C级）,药物治疗 血管扩张剂,硝酸酯或硝酸盐类药物用于ACS导致的AHF或伴有心肌缺血的AHF，
17、可缓解肺充血而不降低每搏心输出量或增加心肌需氧量,对无系统性低血压情况下存在重度液体超负荷的患者，在利尿剂基础上加用或者在单纯利尿剂治疗无效的患者中使用血管扩张剂（如静脉用硝酸甘油、硝普钠或奈西利肽）是有益的 2009AHA（IIa类，C级）,关于血管扩张剂 硝普钠,作用机制,用法与用量,产生一氧化氮和亚硝基硫醇(刺激细胞内鸟苷酸环化酶(cGMP)增加)小动脉，小静脉均匀扩张剂，有直接扩张冠状动脉作用,通常以50mg溶于5%GS 500ml中，或50mg加入NS50ml中泵入，初始剂量为12.5g/min,每5min增加5-10g，直至疗效出现或有低血压副作用为止，维持量50g-100g/mi
18、n，滴注小剂量多巴胺20mg与50mg硝普钠联合应用，具有最佳的协同作用，一般用3-5天。,适应症冠心病、高血压性心脏病合并左心衰;主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的HF;重度心力衰竭在正规的强心、利尿剂等治疗基础上仍不能控制时;慢性心衰急性恶化时;急性心梗心功能衰竭。,禁忌症 低血容量未纠正前;单纯瓣膜狭窄所致的心力衰竭;严重肝肾功能障碍者,注意事项 禁忌突然停药小剂量开始，持续用药症状改善后逐渐减量。停药前加ACE-I及-受体拮抗剂低血压状态。氰化物毒性反应,关于血管扩张剂 硝普钠,问题6 正性肌力药物的应用？,正性肌力药的应用 双刃剑,负重加鞭,指南评价谨慎应用,正性肌力药物可以改善症状，不
19、能降低死亡率,1个月数据包括100患者，6个月数据包括91患者。*与对照组比较P=0.10，与多巴酚丁胺组比较P=0.04*与多巴酚丁胺组比较P=0.0001，与对照组比较P=0.04,多巴酚丁胺与死亡率,长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不推荐用于现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，仅用于经标准药物治疗，病情仍不稳定的终末期心衰患者 2009ACC,重症心力衰竭处理2,扩容与血管扩张剂联合使用，使血压维持在90/60mmHg以上（密切监测CVP，血压，尿量),救治体会,相关并发症的治疗（如有效抗生素的应用及脏器功能的支持）,微循环改善后使用利尿剂,补液要适宜，液量1500-2000ml,
20、有效改善通气，方可保证酸中毒纠正效果（改善通气在先，SB在后）,AHF患者的一般监测,AHF推荐定期监测的项目,Frequency,Value,Specifics,At least daily,Weight,Determine after voiding in the morningAccount for possible increased food intake due to improved appetite,At least daily,Fluid intakeand output,More than daily,Vital signs,Including orthostatic bl
21、ood pressure,At least daily,Signs,EdemaAscitesPulmonary ralesHepatomegalyIncreased jugular venous pressureHepatojugular refluxLiver tenderness,At least daily,Symptoms,Orthopnea Paroxysmal nocturnal dyspneaNocturnal coughDyspneaFatigue,At least daily,Electrolytes,Potassium Sodium,At least daily,Renal function,BUN Serum creatinine,Strength of Evidence=C,AHF的治疗目标,Thank You!,END,
