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1、重症监护病房的护理工作,南华大学附属第二医院,第一节 概述,第二节 ICU的设置与管理,第三节 ICU的感染管理与控制,概 述,重症监护病房又称加强监护病房，是危重病医学的临床基地，由经过专业培训的医护人员应用现代医学理论和先进的医疗设备，对危重患者进行全面的监护和强化治疗,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,ICU的运转模式主要根据医院的规模及条件决定。目前大致可分为以下几种模式：1、综合ICU 综合ICU室一个独立的临床业务科室，受院部直接管辖，收治医院各科室的危重
2、患者。2、专科ICU 专门为收治某个专科的危重患者而建立。如心内科监护病房（CCU）、呼吸内科监护病房（RCU）、神经外科监护病房（NICU）等3、部分综合ICU 介于专科ICU与综合ICU之间,ICU的收治范围,1、收治原则（1）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和强化职能短期内可能得到恢复的患者（2）存在各种高危因素，有生命危险，经过加强监护和治疗可能减少死亡风险的患者（3）慢性器官或系统功能不全出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者（4）慢性消耗性疾病及肿瘤的终末期患者以及不能从加强监测治疗中获得益处的患者一般，不属于ICU
3、收治范围,2、收治对象（1）创伤、休克、感染等引起的多系统器官功能衰竭患者（2）心肺脑复苏术后需对其功能进行较长时间支持者（3）严重的多发伤、复合伤患者（4）物理、化学因素导致危急病症，如：中毒、溺水、触电等（5）有严重并发症的心肌梗死、严重心律失常、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛患者,（6）各种术后重症患者或者年龄大，术后有可能发生意外的高危患者（7）严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡患者（8）严重的代谢障碍性疾病，如甲状腺、肾上腺和垂体等内分泌危象患者（9）各种原因导致的大出血、昏迷、抽搐、呼衰等各系统器官功能不全需要支持者（10）脏器移植术后及其他需要加强护理者,人员编制,医生人数：床位数0
4、.8:1护士人数：床位数2.53：1,ICU护士的基本要求,1、思想素质 具有高尚的职业道德2、专业素质 具有多专科疾病医疗、护理的知识3、身心素质 ICU工作节奏快，体力消耗大，ICU复制必须具备强健的体魄以适应紧张的工作要求,ICUD的设置与管理,地理位置：1.方便转运病人；2.方便检查检验；3.良好的采光、通风；4.空间大，环境相对安静；,感染控制管理：1.层流室 2.空气净化：空气滤器；轻度正压；负 压；层流 3.通道：病人通道；工作人员通道；污物 及尸体通道；探视通道 4.洗手：5.隔离：物品、空间,ICU病床分布方式：大房间开放式；私人房间式；独立封闭式；ICU中的床位 1.通常为
5、医院床位28 2.每张床单位使用面积9.5，建议1518，床间距1m 3.单间病室使用面积18，建议1825 4.病床离开墙壁，形成“生命岛”。线路、管道、设备集中于吊塔、吊梁或功能柱上。,安静舒适的环境：1.吸音降噪设计：包括机器、工作人员，喧哗、病人躁动吵闹、物品移动。白天 45db，晚上 40db，夜间 20db。2.柔和的灯光：吸顶灯；壁灯；床头灯；3.温度和湿度的控制：温度22-26；湿度60%。4.时间概念：5.工作人员休息室：良好的采光；柔和的音乐；喝点咖啡,辅助间的设计 病区内：医生办公室，治疗室，配药室，小实验室，盥洗室，设备仪器室，处置室等。ICU内病区外：工作人员更衣室，
6、工作人员休息室，医生值班室，护士值班室，护长及主任办公室，会议室或教室，库房，配餐室，谈话间，病人家属休息室。,基本设备 多功能病床；设备带：中心供氧，中心负压，中心正压；足够强大的稳压器，足够的多功能插座；多参数监护系统（无创，有创）呼吸支持：气管插管箱（喉镜、插管钳、硅油、气管插管、手套等）手动辅助换气囊 呼吸机（包括转运呼吸机）雾化系统 纤维支气管镜,循环支持：监护系统（心电，血流动力学）心电图机，电复律器 临时起搏器（血管鞘，临时起搏电极）容量输液泵，微量注射泵，输液瓶悬吊装置 CRRT系统 护理：温控，排痰，气垫床等。,ICU的管理要求,领导支持和行政干预：完善的制度：加强治疗中心(
7、ICU)知情同意书 医务人员进入ICU的管理制度 医疗护理质量控制制度 ICU医生值班制度 ICU交接班制度 ICU工作常规 ICU探视制度等,ICU的感染管理与控制,ICU的感染概述,ICU控制感染的管理与措施,国外资料报道，ICU的医院感染发生率较普通病人高3倍以上。国内报道ICU的感染率在10%50%不等。多重耐药菌的感染情况严重。感染部位以下呼吸道感染 为首位病原菌以G-杆菌为主,ICU医院感染的特点,耐药菌感染,侵入性操作相关感染,医院感染暴发,呼吸机相关性肺炎导管相关血流感染导尿管相关尿路感染,Richards报道，在血流感染中87%与中心静脉插管有关，86%的医院肺炎与使用呼吸机
8、有关，95%的泌尿道感染与留置尿管有关。,ICU感染的类型,ICU患者常见感染部位,2010年7月2014年6月 ICU医院感染部位构成比,机体解剖屏障受损危重患者集中 侵入性操作多机体抵抗力减弱 抗生素应用 不合理 病原体的医源性传播,主要原因,医疗操作流程管理废物与排泄物管理监测与监督,ICU患者感染的主要原因,医护人员管理,物品管理,仪器设备管理 无菌物品管理 严格清洗消毒 废物正确处理,患者管理,1.将感染与非感染病人分开安置；2.将空气传播的感染患者隔离于负压病房；3.将多重耐药菌感染或携带者隔离于单独房间，并有醒目的标识。,气道管理 吸痰：调节合适的负压吸引压力 成人：-100-1
9、20 mmHg 儿童：-80-100 mmHg 幼儿：-60-80 mmHg 无菌操作原则 手卫生规范,ICU医院感染管理影响因素,一、客观因素观因素,一、客观因素,1、建筑局限规范：ICU每病床使用面积15m2，床间距1m；单间病房使用面积18m2；气流组织应为上送 风下回风；洗手设施开放式病床至少每2床1套。床间距、空气洁净度、洗手依从性,2、人力不足规范：医生/床位数=0.8-1.0/1；护士/床位数=2.5-3.0/1；MDRO感染病例单间隔离实施困难；夜班气道管理不到位，发生痰堵气道现象；工作人员患感冒等得不到休息，仍要接触病人，易致外源性感染。,3、患方因素 规范：MDRO患者必要
10、时需复检病原微生物；长期导尿患者需定期（1次/W）检测尿常规、尿培养；长期卧床者应预防压疮；无禁忌症时，床头抬高30预防VAP。患者经济困难：不能承担经验费用，致病原学检测不及时，无症状性菌尿漏诊，诊疗方案矛盾：预防压疮床头抬高30 床头抬高率下降4、医疗条件限制规范：血培养要求双管双套，每套包括一个需氧 瓶和一个厌氧瓶；尿培养要求同时做细菌 定量检测；尽早开展病原学筛查。微生物室支持不够，病原学诊断困难 筛查工作难以开展，定植患者不能早期发现，感控工作滞后。,5、医院成本控制规范：VAP预防措施：声门下吸引（1次/h）、密闭 式吸痰；深静脉置管：最大无菌面；干手设施（干手纸）考虑医院效益、成
11、本核算，一些VAP、CRBSI预防措施难以实施推广。手卫生效果不能保证。,声门下吸引：机械通气患者声门下与气管导管 气囊之间的间隙常有严重污染的积液存留，易形成贮菌库，积液流入下呼吸道引起VAP，引流气囊上的分泌物，可降低由原发内源性 菌群（G+球菌、流感嗜血杆菌）引起的VAP,对机械通气3d的患者可能更为有效。密闭式吸痰：保证通气支持的连续性；防止交叉感染；减少了时间/物品的消耗。,二、主观因素,1、感控意识规范：手卫生正确率95、床头抬高30-45、治疗用抗菌药病原学送检 率为30、标准预防 有研究表明3040耐药菌感染是由于手卫生不当所致。加大监管和考核力度,2、医务人员认知度规范：手卫
12、生知识，多重耐药菌感染预防与控制，VAP、CRBSI、CAUTI相关预防控制指南，标本采集方法，置管适应症，加强感控知识培训年轻、新进医护人员：标准预防工勤人员:消毒隔离方法、浓度配制等医护人员：置管适应症、标本采集等3、消毒隔离制度执行（1）耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。（2）不耐高热的物品如呼吸机螺纹管、雾化器，首选清洗消毒装置进行清洗、8093消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。（3）不必对呼吸机的内部进行常规消毒。,4、人员管理（1）外来人员：查房医生、华南接送、外来维护人员、探视人员（2）实习进修人员（3）工勤人员（4）患者管理5、环境管理规范：层流维护要
13、求（WS/T 368-2012）（1）定期监测：设备运行参数，如温湿度、静压差、换气次数、尘埃粒子数等，每日自检1-2次。温度：22 25；湿度：5060 正压：病房大于洁净走廊0.1Pa；洁净走廊大于外界10Pa 负压：走廊负压：洁净走廊大于病房0.1Pa，小于外界8Pa走廊正压：洁净走廊大于病房8Pa，大于外界10Pa,5、环境管理（2）定期清洁、更换滤网：新风机组：粗效滤网清洁1次/2d；粗效过滤器更换 1次/1-2月；中效过滤器检查1次/W，更换1次/3月；亚高效过滤器更换1次/1年；末端高效过滤器检查 1次/1年，更换1次/3年（或初阻力160Pa）排风机组：中效过滤器更换1次/1年
14、 回风口过滤网：定期检查，清洁1次/W，更换1次/1年 发现污染和堵塞及时更换，回风口亦可用消毒剂擦拭 内表面,6、过程管理 少监测、多干预！关注诊疗操作的全过程，关键在于工作状态的每个环节，是否遵循消毒隔离原则、感染管理SOP等,7、细节管理 细节决定成败 改变不良习惯（1）采血时，消毒后不可再用手指接触穿刺点；消毒液待干；（2）接触同一病人不同部位时遵循洁污，污洁时手卫生执行；（3）避免无菌或清洁操作与污染操作近距离同时进行；（4）吸痰器连接管污染时应及时更换，尤其当管壁积存粘痰、血渍、呕吐物等难以清除时；,8、评判性思维的培养 根据不同患者、不同疾病及疾病的不同时期，选择不同的诊疗护理方案；遵循规范、标准、原则的同时兼顾个体差异，采取个性化处理方法。（1）APACHE评分、压疮评估、口腔清洁度评 估（2）气道管理中,评估痰液性状,选择合适的湿 化方法（3）置管留置必要性评估，减少有创操作，缩短 器械使用时间少置管、早拔管,9、抗菌药物使用管理 减少经验用药 依据药敏用药护理：正确采集标本，及时送检！血、痰、尿（留置尿管）,10、慎独精神 有检查：按规范、认真执行、尽善尽美 无检查：随意愿、马虎了事、能简则简 如手卫生、标准预防 人前人后一个样 保护患者,保护自己,保护亲人,Thank you!,
