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1、静脉化疗规范化管理,静脉的组织结构,血管内膜 血管最内壁，以单层内皮细胞覆盖了整个血管的全层内壁。该内膜将血液以及输进静脉的药液与血管内壁的其他组织隔离开，当这一层内膜受到损伤时，就有可能导致静脉炎及血栓。,血管中膜 是以平滑肌和有收缩性的组织相结合，随着内压力的增加或降低而扩张或收缩。该层中的神经纤维除控制血管的扩张和收缩外，当血管受伤时还可发出疼痛的信号。,血管外膜 使血管的最外层，全部以结缔组织构成保护层，当针尖刺入这一层时，持针者的指端会感觉到轻微的反弹。,输液治疗的血管选择,外周静脉上肢静脉下肢静脉头皮静脉中心静脉锁骨下静脉颈静脉,静脉的粗细,头静脉 直径 6mm贵要静脉 直径 8m
2、m腋静脉 直径 16mm锁骨下静脉 直径 19mm无名静脉 直径 19mm上腔静脉 直径 20mm,静脉的选择及评估,参加医生查房了解化疗方案评估患者一般状况（KPS）,患者化疗给药的静脉通道管理,目的 提高化疗药物给药的安全性 减少并发症,静脉选择,1.首选手臂大静脉：腕和肘之间的静脉（易固定、粗、直）该处静脉表浅，有足够的软组织，以防止损伤神经和肌腱。2.深静脉（PICC、CVC、输液港）3.有上腔静脉压迫症选择下肢静脉4.手背静脉,不可选择的穿刺部位,手术区域侧肢体，如乳房切除术、截肢等24小时有穿刺史的静脉及穿刺点以下的静脉肿瘤（新生物）侵犯的部位肘窝或其他有潜在肌腱或神经损伤可能的部
3、位炎症、硬化、疤痕部位有上腔静脉压迫症不选择上肢静脉,化疗前护士需要确认的事项,了解病人是否签署化疗知情同意书了解病人血液检查结果仔细核对医生的化疗处方了解使用药物的代谢途径、排泄途径和副作用了解药物的过敏史，是否使用过生物制剂准备药物外渗所需用物,造成并发症的原因,药物的PH值液体的渗透压置管时对血管的损伤导管对血管内壁的损伤,级别 临床标准（）,没有症状输液部位发红伴有或不伴有疼痛输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 3 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条 索状物形成，可触摸到条索状静脉 4 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸静脉条索状物长度大于一 英寸，有脓液流出,化学性静脉
4、炎,成因：药物刺激症状：沿血管走向红、痛处理：停止输液、冷敷预防：选用较粗大静脉,机械性静脉炎,成因：选用的导管材质过硬，导管固定 不牢，导管型号不当症状：发红，局部疼痛处理：停止输液，24小时内冷敷，24小时后局部湿热敷预防：选择材质柔软的导管，避免在关节部位穿刺，有效固定导管和输液器,血栓性静脉炎,原因：血管内膜受损促进凝血因子的释放，导致凝血因子集结形成血栓、血流减慢临床表现：表浅静脉血栓形成表现疼痛肿胀、肢端麻木、有痛感诊断：B超治疗：以临床症状确定治疗方案（拔管、抗凝治疗、溶栓治疗）,细菌性静脉炎,最少出现的静脉炎原因：感染预防：加强无菌操作,持续静脉给药应选择中心静脉发泡剂和强刺激
5、的药物选择中心静脉或留置针临床上使用的新药选择中心静脉其他药物可选择静脉留置针静脉化疗中不推荐使用钢针,渗出/外渗,渗出：是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织。外渗：是指由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或溶液进入周围组织。美国静脉输液护理学会,临床表现,输液中有肿胀及急性烧灼痛外渗部位形成硬结，严重出现疱疹及水泡、溃疡或斑块，在溃疡或斑块下面可见坏死组织溃疡、斑块部位最终出现坚硬的黑色焦痂关节僵硬、活动受限,外渗药物的分类,外渗后对组织的损伤程度可以分为三类,（1）发泡类药物,外身后可引起皮肤及皮下组织发泡或坏死，如阿霉素、表阿霉素、长春新碱、长春瑞宾、柔红霉素、丝裂霉
6、素等,（2）刺激性药物,外渗后可引起灼伤后轻度炎症而无坏死的药物 如：卡氮介、卡铂、环磷酰胺、氟尿嘧啶、紫杉醇、顺铂 吉西他滨、多西紫杉醇,（3）非发泡类药物,无明显的发泡或刺激作用 如：阿糖胞苷、替加氟、甲氨蝶呤等,化疗药物外渗的处理原则（一）,1，立即停止输液，尽量回抽2，更换输液器，输入生理盐水，局部封闭（发泡类）3，抬高患肢，局部冷敷或冰敷，时间为24小时左右4，外敷清热解毒药膏。例如：美宝软膏、海普林软膏、如意金黄散软膏等。,化疗药物外渗的处理原则（二）,局部封闭用物：生理盐水5-10ml、碳酸氢钠或硫代硫酸钠2ml、利多卡因2ml、地塞米松1ml方法：用20ml注射器从穿刺点下1-
7、2cm处作扇形皮下注射注射范围直径大于10cm,化疗药物外渗的处理原则（三）,有局部皮肤破溃时不要涂任何膏剂，应该采用无菌换药的方法处理，清理创面后可用高渗盐水纱布湿敷，上面覆盖凡士林纱布。如果有严重局部组织损伤或坏死，可以请外科会诊，清创处理。,药物外渗的原因,解剖因素生理因素药物因素静脉注射部位放射线的损伤医源性因素,药物外渗的预防,化疗药物输注前用生理盐水或5%葡萄糖液体进行静脉穿刺，并确认穿刺部位无肿胀、无疼痛。化疗结束后用生理盐水或5%葡萄糖液体100ml以上进行冲洗静脉通路,药物外渗的预防,为了减少对局要部静脉的刺激，在输入发泡类和刺激类药物时要快速滴入，化疗结束后用250ml以上
8、液体冲洗静脉通路。化疗泵结束后用20ml生理盐水冲洗静脉通路静脉留置针要用生理盐水冲洗干净后再抜针,预防药物外渗的方法,1 化疗前应该识别了解药物的性质，对局部及静脉刺激程度。2 用适量的液体稀释药液，避免浓度过高。3 正确评估所选择的静脉和穿刺的部位。4 在输注药物前要抽回血来证明静脉是否通畅，由另外一名护士确认被穿刺的静脉是否正常，正常方可注药。,预防药物外渗的方法,5 给药过程中不断观察静脉情况，不断询问病人穿刺处有无疼痛和烧灼感，对于语言障碍、意识欠清患者重点关注。6 对于腋窝手术后上肢水肿的病人不选择患肢静脉给药。7 有上腔静脉压迫症的病人应该选择下肢静脉。,什么是PICC？,PIC
9、C是外周置入中心静脉输液导管,PICC的用途,长时间连续输液每日取血样周边静脉状况不好同时给予多种静脉输液药物使用配伍禁忌的药物输入高渗或强刺激药物血小板过低肥胖症周身严重浮肿患者本身或医生的选择,PICC导管维护内容,更换辅料保持清洁、预防感染更换输液接头保证导管正压封管、预防感染 冲洗导管保持导管通畅,更换敷料,目的-保持清洁、预防感染频率每七天一次，敷料松动、潮湿、卷边随时更换,更换辅料原则：,必须严格执行无菌操作透明敷贴应在导管置入第一个24小时更换，以后每七天更换一次，发现敷贴污染、潮湿、脱落或危及导管时更换所有透明敷贴上清楚 记录更换时间,更换敷贴方法,自下向上拆除原有敷贴检查穿刺
10、点有无红肿、渗出再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套用酒精消毒皮肤三次，直径达20cm碘伏消毒皮肤及导管三次，自然待干贴好新的敷贴（无张力）,注意点,暴露体外的导管U、L、P型固定可有效防止导管移动敷贴覆盖住连接器的1/2处连接器和输液接头处用胶布蝶形固定不要将胶布直接贴到导管体上根据需要，可在穿刺点处或接头下方垫一块小纱布,更换输液接头,目的：将潜在的感染危险降低到最低更换频率：每七天一次 输液接头可能发生损坏时 每次经由输液接头取过血后 不管什么原因取下输液接头,方法,使用无菌技术打开输液接头的包装，用生理盐水预冲输液接头去掉原先的接头消毒路厄氏接头的外面：75%酒精擦拭7-12次连接新
11、的输液接头以脉冲方式用20ml生理盐水冲洗导管牢固固定输液接头和连接处,冲洗导管,目的：保持导管通畅标准维护频率：治疗间歇期每周一次 每次静脉输液给药后或输注血液、血制品及输注TPN后 避免药液间反应,冲洗导管方法,消毒输液接头用20ml输液器抽好生理盐水将注射器连接输液接头，脉冲方式冲入生理盐水正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针,三向瓣膜导管四禁三不,禁止使用小于10ml注射器冲洗导管禁止将胶布直接贴于导管上禁止将体外导管部分人为的移入体内禁止连接器重复使用不能用于某些造影剂检查时高压注射泵推注造影剂不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,维护注意事项,1 一定要用手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管2 如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后在接其他液体3 经常观察导管滴速，发现滴速减慢时及时查明原因妥善处理4 经常观察穿刺点有无红肿、硬结、渗出物，应及时做局部处理,祝白衣天使们 心想事成！,
