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1、陈 敏莆田学院附属医院重症医学科,血液净化与急性中毒,重症医学-亚专科建设 重症血液净化,重症医学的亚专科是重症医学发展的历史必然，其本质上是多器官功能衰竭在局部系统或器官的体现，这与站在器官角度来看整体，具有显著的不同。重症医学的发展，正在全面推动重症医学亚专科的进步，将使重症医学的专业化发展进入一个崭新的历史发展阶段。重症呼吸、重症感染、重症心脏、重症肾脏、重症胃肠、重症神经等一系列亚专科的建设和发展，将构建成为重症医学专业化发展的未来。,内容概要,急性中毒流行病学中毒治疗的基本原则影响血液净化清除毒物的因素血液净化清除毒物的方法选择小结,急性中毒流行病学,美国：98年约有200万个中毒咨
2、询电话，480 647例到医院治疗，755例死亡法国：覆盖全国17个中毒中心每年要接到17万个有关中毒咨询电话芬兰：1978年1984年每10万居民每年因药物中毒而住院治疗的人数从56.5人上升到63.4人,急性中毒流行病学,Data from the 2000 Toxic Exposure Surveillance System of the American Association of Poison Control Centers,中毒途径,2001年7月1日2002年6月30日，中国医科大学附属第一医院急诊科 616例急性中毒患者，男女比为1:1.4;年龄:2029岁年龄组(32.6)
3、，3039岁(24.3)；主要毒物是药物:镇静催眠类(21.7)、一氧化碳(17.9)、农药中毒(17.1)、酒精中毒(10.1)；自杀占急性中毒的47.1，口服中毒是最常见的中毒途径，占77.1；中毒病人的职业排在前三位的是农民(19.6)、待业人员(18.2)和学生(14.0)。,急性中毒流行病学,中华急诊医学杂志，2004，13(6):400-402,毒物的毒性作用,直接引起细胞破坏，导致器官功能障碍阻断正常生理反射，抑制机体正常功能破坏机体内环境的稳定，出现严重酸碱电解质紊乱,中毒治疗的基本原则,脱离中毒环境 减少毒物的进一步吸收 清洗皮肤、催吐、洗胃、灌肠、使用活性炭拮抗毒物的毒性作
4、用-特异性解毒剂,常见药物/毒物的特异性解毒剂,中毒治疗的基本原则,脱离中毒环境 减少毒物的进一步吸收 清洗皮肤、催吐、洗胃、灌肠、使用活性炭拮抗毒物的毒性作用促进毒物的排泄 水化，强制性利尿加强对重要脏器的保护及对症支持 气道保护、循环支持、纠正水电酸碱紊乱,血液净化,血液净化针对急性中毒需要达到的治疗目的,毒物动力学上有效，能显著增加毒物的排出；临床上有效，能缩短中毒患者的病程和或减轻病重程度；相比于其它治疗方法如对症和特异性解毒剂治疗，具有良好的效价比和较小的风险。,中华急诊医学杂志，2002，11:281-282,血液净化治疗中毒的适应证,毒物血药浓度达到或超过致死量;两种以上药物中毒
5、;未知种类、数量、成分及体内分布情况的药物或毒物中毒并出现严重临床症状;虽经支持疗法但病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温;机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全;血液净化清除率高于自身清除;毒物对内环境有严重影响或有明显延迟效应(甲醇、乙二醇、百草枯中毒早期),Adv Ren Replace Ther,2002,9(1):26-30中国实用儿科杂志,2005,20(4):198-200,内容概要,急性中毒流行病学中毒治疗的基本原则影响血液净化清除毒物的因素血液净化清除毒物的方法选择小结,影响血液净化清除毒物的因素-与毒物相关,分子质量 毒物分子量大小决定是否能通过透析器膜、
6、滤过器膜、血浆分离器膜；分布容积(Vd)毒物剂量除以稳定状态下毒物浓度，代表毒物在血管内外分布的比例。分布容积小于1L/Kg，表明其在血液中的含量高于在组织中的含量。与组织结合率高的物质其分布容积大，主要分布在血管外，如地高辛、胃复安、三环类药；与血液中蛋白结合率高的物质，分布容积小，主要分布在血管内，如苯妥英钠。,影响血液净化清除毒物的因素-与毒物相关,蛋白结合率 蛋白结合率小于60%，表明毒物与血浆蛋白的结合力较弱溶解性 脂溶性或水溶性半衰期及清除率 t1/2=0.693分布容积/清除率 一般超过5个半衰期，体内毒物残留仅剩3,常见物质体内分布容积和蛋白结合率,中国血液净化，2006,5(
7、2):87-90,影响血液净化清除毒物的因素-与血液净化相关,血液流速 毒物在血液净化的清除率(Clearance or Dialysance)C=QB(A-V)/A C：清除率，Clearance QB：血液流速Blood Flow Rate A：血液净化之前血中毒物的浓度 Concentration of Drug at the Inlet V：血液净化之后血中毒物的浓度 Concentration of Drug at the Outlet,影响血液净化清除毒物的因素-与血液净化相关,透析膜的物理特性，如孔及面积的大小,低通量膜,高通量膜,孔径小,孔径大,影响血液净化清除毒物的因素-与血
8、液净化相关,透析液及血液中的浓度差异及透析时间超滤量(脱水)的大小吸附剂的材质及数量 树脂可逆性吸附，对脂溶性物质清除较好；活性炭不可逆性吸附置换的新鲜血浆数量,血液净化清除毒物的方法选择,血液透析(hemodialysis，HD)主要通过弥散来清除毒物 适用于清除低分子量(500D)、分布容积小(1 L/kg)、弥散性强、水溶性、蛋白结合率低(7080%)的小分子，如甲醇、乙二醇和锂盐，以及乙酰水杨酸、酒精等;同时还可纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及氮质血症。,Chest,2003;123:577592,甲醇中毒,甲醇的分子量为32D，分布容积0.7L/kg，不与血浆蛋白结合甲醇的血液透析清除率
9、为95280 ml/min，肾清除率只有13.1 ml/min 在血透中血浆半衰期为2.23.8小时，自然半衰期或在乙醇治疗下的半衰期则要820 小时血液透析能纠正中毒引起的代谢性酸中毒并有效地清除其有毒代谢产物甲酸血液透析在以下情况时必须立即实施：出现视力模糊或昏迷 有代谢性酸中毒 pH 30 mmol/L 甲醇血浓度 0.5 g/L 甲酸血浓度200 mg/L(20mg/dl),血液透析的绝对适应症,血液净化清除毒物的方法选择,血液灌流(hemoperfusion，HP)运用吸附剂(活性炭或树脂)的吸附作用吸附分子量11340 000D的物质;对多种化合物有强大的亲和力，受蛋白结合率影响小
10、；主要适用于中分子物质、小分子环状结构、与脂溶性或血浆蛋白结合的大分子物质如巴比妥、氨茶碱、地西泮、氯氮平、三唑仑、苯妥英钠、卡马西平、毒鼠强、有机磷中毒 百草枯等；较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。,氨茶碱的分子量180D，分布体积0.5L/kg，很容易被活性炭吸附。其血液灌流清除率为90225ml/min，而血液透析清除率只有3388ml/min，自发清除率则为3773 ml/min。苯巴比妥分子量为232D，分布体积0.8L/kg，蛋白结合力30%50%。血液灌流可使苯巴比妥的血浆半衰期从48140 h降低到10 h，血液灌流清除率10倍高于其自身清除率。,血液灌流,血液净化清除毒
11、物的方法选择,血液灌流的弊端(1)无法治疗肾衰竭、电解质酸碱失衡。(2)会有血小板下降30，但是在2448h可恢复正常。(3)灌流器的吸附清除毒素效果随时间延长会逐渐消失。(4)因发生补体反应会引起短暂的白细胞减少。(5)暂时性低钙。,血液净化清除毒物的方法选择,血液净化清除毒物的方法选择,血液滤过(Hemofiltration，HF)模拟肾小球清除溶质原理，主要通过对流方式缓慢、可持续清除毒物，长时间维持内环境稳定；适合分子量小于40 00050 000 D的物质，尤其对中分子物质的清除。血液滤过率大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数和血流量等。适用于休克或血压不稳定的中毒患者。,血液净
12、化清除毒物的方法选择,血浆置换(Plasma exchange，PE)通过血浆分离器将患者血浆分离并弃去，同时补充等量外源性血浆或人体白蛋白的方法。适用于与血浆蛋白结合率高(大于80%)、采用HP和HD难以清除的大分子毒物。如抗体、免疫复合物、蛋白结合率高的药物或毒物、铬酸及重铬酸盐急性中毒等。血液置换有时可用于严重的血管内溶血和高铁血红蛋白血症。,Carbamazepine poisoning:treatment with plasma exchange.Experimental Toxicology,2001,20:175-177,血液净化清除毒物的方法选择,腹膜透析(peritoneal
13、 dialysis,PD)血液中的毒物经腹膜弥散至腹腔透析液中而被清除；能清除可透析性或以非结合形式存在于血液循环的中小分子药物和毒物，清除率仅有HD的10%25%。适用于基层医院无HD和HP技术条件，或有HD或HP禁忌者。,血液净化清除毒物的方法选择,分子吸附再循环系统(Molecular adsorbrnt reciyculating system，MARS)MARS 是由白蛋白再循环系统、活性炭、树脂和透析等方法组成，能清除脂溶性、水溶性及与白蛋白结合的大、中、小分子量的毒素，同时对水电解质和酸碱失衡有较好调节作用；用于肝衰蝎伴有明显水、电解质、酸碱平衡紊乱或肾功能衰竭伴有肝性脑病的患者
14、，如毒蘑菇中毒。,中华肝脏病杂志，2003,11,(6):507,不同毒物特性的血液净化方式的选择,MARS：Molecular adsorbent recycling system，分子吸附再循环系统,中国血液净化，2006,5(2):87-90,血液净化的时机,药物或毒物中毒3h内行血液净化治疗最佳，此时血中药物或毒物浓度达高峰，12h后再进行净化治疗效果较差净化时间一般应至患者苏醒为止，或根据血中药物或毒物浓度降低或消失而停止治疗,注：“二次分布”是指毒物吸收入血液后很快再分布到组织中，强调早期治疗，即在毒物还未从血液再分布到组织之前就开始血液净化,血浆中毒物浓度变化的决定因素,毒物的自
15、身清除血液净化清除毒物从机体的深部组织或细胞内向细胞外间隙或血液的移动,注：“二次中毒”是指血液中的毒物被连续性血液净化清除后组织中的毒物会不断转移到血液中，引起血液中毒物浓度反跳与病情反复,HP联合HD治疗优于单一治疗,中国危重病急救医学，2006，18(10):631,19952005年间，有机磷中毒89例，灭鼠药中毒 24例，安眠药中毒13例，其它10例,重症患者应连续性血液净化治疗,30例严重急性药物或毒物中毒HP组每日仅行HP治疗35h HP+CVVH组：每日先行HP治疗35h，后行CVVH(置换液量 4000ml/h)，持续72hHP+CVVH组比HP组昏迷、机械通气和住院时间均显著缩短，治愈率升高，致残率、病死率下降。,中国危重病急救医学，2006，18(9):565-566,小 结,血液净化在急性重症中毒治疗中具有重要意义血液净化方式的选择需结合毒物的特性HP/HD续以CVVH是多数情况下危重中毒患者治疗的最佳选择,
