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1、最新：重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识重症血液净化技术主要包括血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、体外膜肺氧合（ECMO）、体外二氧化碳去除（ECCO2R）及一些组合技术等。一总论共识意见1：良好的血管通路是保证血液净化治疗质量的重要因素。（8.44分）通畅的血管通路是血液净化得以实施的前提条件。良好的血管通路可明显减少血液净化治疗过程中的报警次数，保证治疗过程的连续性，从而保证血液净化治疗的质量。共识意见2:推荐依据重症患者的实际情况，在血管通路的建立及维护过程中进行决策。（8.03分）与慢性维持性透析患者不同，危重症患者病情更加复杂：容量不足/过负荷、进行无创/有
2、创机械通气、凝血功能异常、反复中心静脉穿刺、放疗、留置起搏器、感染、特殊体位等，对血管通路的功能状态均有不同程度的影响。共识意见3:推荐建立血管通路的医生经过包括理论知识及模拟人操作的系统培训。（8.01分）实施血管通路建立的临床医生，首先应进行系统且有质量保证的培训I,内容包括相关理论知识及模拟人操作。共识意见4:推荐将透析导管更名为血液净化导管。（8.04分）二.重症血液净化临时血管通路建立共识意见5:推荐重症患者进行血液净化治疗时选择临时血液净化导管。（8.17分）中心静脉导管是重症血液净化最常用的血管通路。目前血液净化导管分为临时血液净化导管（无隧道无涤纶套导管）和长期血液净化导管（带
3、隧道带涤纶套导管）。长期血液净化导管置管操作较临时导管复杂、费时、费用高，并发症相对多，移除时也有一定的技术难度。由于重症患者血液净化治疗需要立即或尽早进行，且急性肾损伤患者的平均肾脏替代治疗为12-13d,故多选择临时血液净化导管。由于血浆置换、双重血浆置换等血液净化方法对血流量的要求不如连续性肾脏替代治疗（CRRT）高,可在满足流量要求前提下,采用单根针或导管建立外周静脉-静脉穿刺血管通路。共识意见6:推荐选用生物相容性好的血液净化导管。（7.79分）血液净化导管材质要求是：体外部分稍硬，以便于穿刺；体内部分柔软，可减少血管内膜损伤；生物相容性好，不易形成血栓；不透X线，可摄片观察位置，能
4、安全留置。符合上述条件的材质，包括聚氨酯、聚乙烯和硅胶。共识意见7:存在感染高危因素的重症患者可考虑使用抗菌血液净化导管。（7.43分）以下患者可考虑采用抗菌导管：（1）预期留置导管时间超过7d;（2）一旦发生导管相关血流感染时，明显影响预后的危重症患者；（3）有反复出现导管相关血流感染的病史；（4）采用常规感染预防措施后，所在病区的导管相关血流感染的发生率仍然高于预期目标时，但使用抗菌导管不能代替其他感染预防措施。共识意见8推荐根据血管内径及置管部位选择血液净化导管的型号。（8.32分）临床中成人重症血液净化患者的血液净化导管外径范围通常在11-14Fr,以12Fr最常用。若使用三腔血液净化
5、导管，则选择管径大1Fr的导管。高容量血液净化治疗时，宜采用13-14Fr的血液净化导管。导管型号和血流量有关，也和血栓等相应并发症有关。为达到理想血流速度，选择颈内静脉时，导管尖端应位于上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处；选择股静脉时，导管尖端应留置在器总静脉。因此右颈内静脉常规选择的血液净化导管长度在1215cm,左颈内静脉应在1520cm,股静脉导管长度应在1924cmo共识意见9:推荐颈内静脉置管时应用弯形（鹅颈）导管。（7.78分）选择颈内静脉通路时，因头、颈部的相对运动，使用直导管易出现导管固定不良，导管移位、脱出风险增加；并且直导管与血液净化管路接头处容易与头发接触，可能增
6、加感染几率。此时采用弯形导管则能最大程度规避上述风险，同时方便护理，减少感染。共识意见10:重症患者使用颈内静脉进行血液净化治疗时优先选择三腔血液净化导管。（6.99分）中心静脉压力的动态变化，对了解有效循环血容量和心功能状态有重要意义，容易测量，目前依然是危重症患者指导容量管理的最常使用的血流动力学指标。三腔血液净化导管与双腔血液净化导管的区别在于增加了第三腔（细腔），拓增了输液通路同时，可进行中心静脉压力的监测，降低了留置第二条中心静脉导管的必要性，从而减少了穿刺相关风险及留置导管后的相关并发症。因此，在危重症患者进行血液净化治疗时，尤其选用颈内静脉置管时，优先使用三腔血液净化导管，以更好
7、地评估患者的容量，指导液体管理。共识意见11：推荐根据临床具体情况选择置管部位。（8.21分）2012年改善全球肾病预后组织（KDIGO）急性肾损伤临床实践指南中建议在留置临时血液净化导管时，置管部位的选择顺序依次为右侧颈内静脉、股静脉、左侧颈内静脉、锁骨下静脉。有研究显示体质指数630kg8Fr或9Fr双腔导管颈内、锁骨下或股静脉30kg10Fr双腔导管或12Fr三腔导管颈内、锁骨下或股静脉既往认为避免将导管尖端放置在右心房，以减少发生心房颤动、右心房壁穿孔和心包填塞的风险，但近年来有研究发现右心房穿孔及心包填塞的发生与置管技术相关，而与导管尖端位置关系不大。推荐将导管尖端留置在腔静脉与右心
8、房交界处或右心房内，建议所有导管在使用前均应通过胸部X线来确认导管尖端的位置，以减少并发症的发生。共识意见44:推荐根据超声评估结果选择合适的血液净化导管并在超声引导下穿刺置管。（8.37分）建议置管前使用超声评估血管内径，以选择合适粗细的血液净化导管。推荐使用超声引导进行透析导管的插管操作（包括颈内静脉、股静脉等）。多项研究证实，儿童置管相对于通过解剖学位置穿刺方法，超声引导下置管可明显降低置管失败率，减少置管时间以及相应置管并发症的发生（包括误穿动脉、气胸、血胸、空气栓塞等）。共识意见45推荐儿科ECMo选用适合儿童的动脉插管或静脉插管。（8.3分）由于目前国内尚无儿科双腔插管，超声严格评
9、估股血管直径允许，方可采用VV-ECMO支持。由于VV模式ECMO不具备心脏支持功能,使用前需严格评估心脏功能。对于体重30kg的患儿需要进行ECMO呼吸支持时，应测量血管直径，特别是股静脉直径后，决定是否具备VV-ECM。支持可能。推荐儿童ECMo置管前使用超声评估血管直径,并依据公式：型号（Fr）=血管内径（mm）3选择ECMO插管。共识意见46推荐根据年龄及超声评估选择儿科ECMO的插管位置。（8.21分）儿科患者进行ECMO支持时，因不同年龄、不同体重患儿颈部血管及股血管各自发育的不同特点及直径，对于体重在15kg以下的患儿，首选颈部血管置入ECMO插管;对于体重在30kg以上的患儿，
10、首选股血管置管，但需严格进行血管直径超声评估；而体重在1530kg患儿颈部、股血管均可考虑，需行超声评估血管直径再实施ECMo置入。儿童ECMO的置管选择，可按照如下原则进行。1 .VA-ECMO:股静脉直径5mm的患儿，由于无法放置15Fr以上的插管且15Fr以下插管无法满足引流需要，建议采用右侧颈内静脉置入引流管；同理，对于股动脉直径5mm的患儿，建议采用右侧颈总动脉置入动脉插管。即：体重30kg的患儿一般采用右侧颈部血管置入VA-ECMO置管本重30kg的患儿需评估股血管直径而后决定引流管及回血管位置；如选择股动脉作为回血管位置，建议常规放置远端灌注管，减少动脉插管侧的下肢缺血并发症。2
11、 .VV-ECM0:对于5mm股静脉直径7mm的大体重患儿，当股静脉无法满足15Fr引流管置入时，可采用颈内静脉置管引流-股静脉置管回血的逆VV-ECMO循环；对于股静脉直径7mm的患儿，因股血管发育程度可,VV-ECMO循环同成人模式，即股静脉引血-颈内静脉回血的模式。共识意见47:推荐儿童ECMO同时行CRRT7首先尝试将CRRT管路并联至ECMo管路。（8.01分）CRRT常用于ECMO患者出现急性肾损伤及液体过负荷时的管理。ECMO治疗期间实施CRRT方法包括：独立的CRRT血管通路、CRRT滤器并联接入膜肺管路(in-linehaemofilter)sCRRT机器并联接入膜肺管路。独立CRRT需要建立额外的血管通路,更高的体外循环容量、同时管理两个独立的体外循环，优势在于两个独立的体外循环系统互不干扰；in-linehaemofilter系统需要额外静脉输液泵控制液体及超滤速度，增加护理工作负担，缺少压力监测同时存在液体平衡误差风险，临床应用不多。
