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1、,从先进科室到卓越科室,深部血管置管在新生儿的应用,儿科 崔其亮,血管通路,动脉通路,静脉通路,动脉穿刺脐动脉插管(UAC)经皮动脉插管,外周浅静脉穿刺外周穿刺中心静脉导管脐静脉插管(UVC)骨髓内输液静脉切开术,血气血压采血换血,输液CVP采血换血,3,通畅有效的静脉通道1,选择最佳血管给药系统,用药时间？药物类型？,导管末端位置,外周中线中心静脉,？,渗透压pH刺激性血流方式,4,通畅有效的静脉通道2,血液渗透压=280-295 mOsm/L 等渗液渗透压=240-340 mOsm/L,输注液体浓度 Vs 化学性静脉炎 低度危险：600 mOsm/L,渗透压 500-600 mOsm/L
2、建议采用中心静脉通道,5,通畅有效的静脉通道3,pH 输注物：5-9；酸/碱药物应腔静脉给药 8/6：静脉炎增多 4.1：静脉内膜严重受损,刺激性 减轻刺激：溶液稀释、减慢血流速度 外周静脉：不能提供稀释,血流方式 层流：血液同心环状流动、流速快，见于大静脉 湍流：血液随机流动，见于小静脉,6,良好导管材料要求,结构完整，抗扭曲易于插入的硬度、柔韧度抗凝血抗细菌粘附生物学稳定性与细胞组织无反应机械激小化学稳定性强,7,PIV优缺点,操作简单、易于护理、重复性好、技术及设备条件要求低保留时间短(15-49.5h)，难于固定，反复穿刺；液体渗出医源性损伤；输入液体渗透压受限制；护理工作量大,8,P
3、ICC优点,血管显露，血流丰富，伴随血管神经少与SCVC比较：操作、固定、护理较方便，合并症少、感染率低与PIV比较：保护血管，刺激少，距心脏近导管保留时间长：0-110(22.8115.82)d*置管后不影响肢体活动可输注较高浓度葡萄糖大型号导管可采血,*PICC在新生儿临床应用多中心研究（广东省，参与单位9个，N973）,9,PICC与SCVC比较,10,新生儿应用PICC条件1,适应症中/长期静脉输液：病理新生儿输液7d应用高渗、非生理pH、刺激性、毒性药物特殊情况：23-30w早产儿、LVBW血管条件差：皮下脂肪多、多次外周静脉穿刺、缺乏合适静脉、肢体异常等胃肠功能紊乱症、先天性心脏病
4、等接受抗菌、抗病毒等药物治疗接受全胃肠外营养的婴儿,11,新生儿应用PICC条件2,注意事项,特殊情况换气过频插入部位周围静脉回流减少骨折,应用时机生后2-3d生命体征基本稳定无明显出凝血功能障碍防止或纠正可能的失水状态,12,新生儿应用PICC条件3,禁忌与慎用不能找到合适的静脉静脉有其他用途(如需经股部插入心导管)插入部位局部皮肤感染插入部位周围表皮脱落父母拒绝,使用长期留置导管无绝对禁忌症,13,PICC规格与选择,14,PICC穿刺血管选择1,静脉,浅静脉：贵要、头、正中、耳后、颞、颈外、大隐、小隐首 选：肘部静脉,深静脉：腋、股、膕缺 点：操作困难，感染率高，邻近动脉/神经，导管移位
5、,左右均可，多选用右侧,15,PICC穿刺血管选择2,16,彩色多谱勒超声检测1,置管/对侧相同血管壁均显示清晰血管内见导管呈“=”样强回声未见局限性异常回声,检测部位,二维超声：管径、管壁、管腔(扩张/狭窄/回声)彩色多普勒：血管内血流充盈情况、血流频谱曲线、血流速度(Vs、Vd、Vmean),17,彩色多谱勒超声检测2,置管/对侧相同血管血流频谱形态呈双相三峰型频谱收缩期、舒张期正向曲线和一较小的舒张末期A逆向曲线,18,彩色多谱勒超声检测3,表1 置管侧血管与对侧血管血流速度及血管内径(n=43,Xs)组 别 Vs Vd Vmean D置管血管 14.174.82*9.642.87*8.
6、722.95*0.240.02*对侧血管 20.235.72 13.403.18 10.744.89 0.190.02*P0.01 表2 拔管后血流速度及血管内径的改变(n=16,Xs)组 别 Vs Vd Vmean D置 管 时 15.015.52*10.273.08*9.692.62#0.240.02*拔 管 后 24.106.19 16.435.53 12.954.33 0.180.01对侧血管 23.646.28 16.655.26 13.844.51 0.180.01置管时与拔管后比较：*P0.01,#P0.05,19,彩色多谱勒超声检测4,表3 不同因素与血流速度及血管内径的关系
7、组 别 n Vs Vd Vmean D短 期 置 管 23 13.844.41 9.592.95 8.323.33 0.240.02长 期 置 管 20 14.415.44 9.692.86 9.182.44 0.240.02低 体 重 27 13.224.91 9.292.42 8.172.65 0.240.02高 体 重 16 15.594.55 10.423.45 9.643.28 0.250.02贵 要 静 脉 32 14.315.02 9.582.64 8.773.15 0.240.02非贵要静脉 11 13.514.56 9.793.60 8.642.68 0.240.03导 管
8、堵 塞 19 13.354.40 8.521.80#8.723.36 0.240.02无导管堵塞 24 14.605.28 10.533.35 8.722.66 0.240.02#P0.05,20,脐动脉插管,适应症动脉血压测量持续监测动脉血气同步交换输血血管造影窒息复苏(首选脐静脉),禁忌症脐炎NEC腹膜炎出血脐膨出下肢或臀部血运障碍DIC腹腔脏器先天性畸形,21,脐动脉插管深度,置管深度插入导管长度脐残端长度公式：kg39X-ray：T6-T10,22,脐动脉插管方法2,入管遇到阻力腹壁或膀胱位血管持续轻柔的推压避免反复来回推动或向外推等待2-3分钟血管痉挛解除试另外一条动脉,23,脐动脉
9、插管,置管后处理用于血压测量和动脉血气分析的采血保持导管持续开放：持续输注葡萄糖及盐溶液管端位置：第6-10胸椎，低位置管第3-4腰椎观察双下肢血循环：是否灰白、发绀、斑纹等，如有发绀导管需退出或短时间观察循环受损情况,24,脐静脉插管,适应症产房复苏或急症患儿需建立快速静脉输液通路严重休克需CVP监测交换输血中心静脉通路(?)、血管造影禁忌症下肢或臀部血供障碍肠道缺血NEC、腹膜炎脐炎、脐膨出,25,脐静脉插管,置管深度插入导管长度脐残端长度公式：(kg3)9/21 UAC/21cm X-ray：比横膈膜上一点,26,脐静脉插管,置管位置检查导管刻度达预计深度抽吸血液通畅，否则 常提示导管在
10、肝内或肝门V内B超：可看到在下腔V内的导管，一般难以看到肝内的导管X线,27,脐静脉插管方法,应用方法导管：3.5/5F管，专用导管脐静脉：脐带切面“11-1点”处，3条脐血管中最大者，蓝色、扁形、壁薄、腔大插管次数不超过5次插管有困难可脐静脉切开：脐窝上1cm弧形切口,28,PICC相关并发症,并发症发生与穿刺部位、操作经验、病人状况有关,置管时：导管异位、送管困难、导管移位、出血、误入动脉、肌腱损伤、神经损伤/刺激、心律失常、导管栓塞、空气栓塞,置管后：心律失常、静脉炎、导管相关感染、导管移位/损伤、导管堵塞、胸腔积液、血胸、心包填塞、肺/空气栓塞、套管碎片栓塞、局部渗血与渗液,29,PI
11、CC异位,不同穿刺静脉的导管异位发生率及比较*,*PICC在新生儿临床应用多中心研究协作组（广东省，参与单位9个，N973）,注：不包括进入右心房及右心室的异位；不包括其他静脉穿刺的异位14例 246.056，P0.000,30,PICC非感染性静脉炎1,31,PICC非感染性静脉炎2,PICC堵塞*发生率：20.02%(206/1029)危险因素单因素分析：导管留置天数、住院天数、出血(均P0.05)独立危险因素：导管留置天数、出血,*PICC在新生儿临床应用多中心研究协作组（广东省，参与单位9个）,32,UAC/UVC相关并发症1,主要并发症,感染、败血症血栓形成或栓塞、空气栓塞NEC(2
12、4h)心律失常(心室纤颤、心跳停搏)、呼吸暂停门脉高压、误插在门静脉沟处、穿破肝实质、肝细胞坏死(多由注入药物引起)食管充血,33,UAC/UVC相关并发症2,心包积液死亡率：50%临床证据：心脏B超临床表现：难以解释的心率处理：立即停止该导管的 输液、撤离导管，严重者 心包穿刺抽去积液,34,UAC/UVC相关并发症3,肝内渗液(腹水)常见于长时间放置于肝静脉低位临床表现：隐匿，可为轻微腹胀，可因高渗液体渗入腹腔而致低血容量B超：早期发现肝区囊状回声预防：插入导管尽量放置在静 脉导管以上，否则48h内撤管处理：立即停止该导管的输液、撤离导管，肝脏穿刺抽去积液放置引流管,35,导管相关感染定义
13、1,导管定植：顶端、皮下段或管腔定量或半定量培养有微生物显著生长(15cfu)出口部位感染：插入部位2cm内红肿不伴随血液感染及化脓隧道感染：出口部位2cm、沿皮下导管路径处皮肤有红肿、压痛，不伴血液感染袋感染：完全植入血管内导管的皮下袋样积脓，可致自发破裂、引流或表皮坏死，不伴随血液感染输注液相关的血流感染：输注液培养和经皮肤采血的血培养为同一病原菌，且无明确其他感染来源,36,导管相关感染定义2,导管相关性血流感染(catheter-related bloodstream infections，CRBSI)：外周血培养阳性至少1次，具备感染临床表现(发热、寒战、低血压等)，除导管外没有其他
14、明确的血液感染源，且必须具备以下1条：导管半定量(15cfu/导管段)或定量(103cfu/导管段)培养和外周血液培养分离到同一种病原体有5:1的定量血培养结果(中心静脉比外周静脉)阳性时间差(中央静脉导管与外周血培养阳性的时间差2h),37,导管相关感染流行病学1,导管相关感染与败血症的原因深部置管反复侵入性操作导管暴露早产儿免疫功能低下操作技术熟练程度与败血症发生率熟练掌握技术3.3-3.5%未经专门训练24.0-28.8%发生率影响因素：医院规模、科室设置、导管类型；自身免疫状态、疾病严重程度、置管时机、部位等,38,导管相关感染流行病学2,Chien等：加拿大17个NICU中19507
15、例新生儿NICU院内血液感染6.1%，其中36.8%为CRBSI病原体与CRBSI发生率美国PICC：感染率0-11%，1.03-3.7/1000d北京SCVC：4/34(11.76%)深部真菌感染,39,导管相关感染流行病学3,*PICC在新生儿临床应用多中心研究协作组（广东省，参与单位9个）,PICC病原菌定植及导管相关血行感染*337/1029例次：41根(12.17%)导管尖端培养出42株病原体，其中1根导管(2.38%)为双重病原体感染导管尖端与血培养同时培养出同一细菌6例(金葡/白色念珠菌各2例，酵母样念珠/铜绿假单胞菌各1例)，结合临床可诊断CRBSI，CRBSI发生率1.78%
16、(6/337)、0.77/1000导管日(导管留置7824d)危险因素单因素分析：出生体重、尖端位置、肢体肿胀、渗液、出血、局部感染等(P0.05或0.01)独立危险因素：肢体肿胀,40,导管相关感染流行病学4,导管相关感染方法：回顾性分析(2005.1.-2006.12.)对象：华盛顿大学医学院圣路易斯儿童医院NICU1290例符合入选标准新生儿结果院内获得性BSI 175人次，其中CRBSI109例(62.3%)每1000个住院日院内BSI发生率为4.22Logistic回归分析：小胎龄、5min低Apgar评分、中心静脉置管及置管时间是独立危险因素；中心静脉置管婴儿机械通气是独立危险因素
17、结论：CRBSI是院内获得性BSI的主要原因，早产、低Apgar评分及置管时间是院内获得性BSI的主要危险因素,田鸾英,等.中国当代儿科杂志,2010,12(8):622-624.,41,导管相关感染流行病学5,置管相关性感染：脐轮持续红肿24或置管后明显腹胀，或无原因精神反应差，或血培养阳性中南大学湘雅三医院报道(2010)：对象：出生体重1500g、出生24h内行UVC(n=112)方法：置管后即血培养及置管后24h/1周脐根部拭子培养结果置管相关性感染率8.9%所有标本细菌培养总阳性率9.4%置管后24h和1周脐根部皮肤表面拭子细菌培养阳性率分别为7.1%和16.2%G+与G-菌比例为5
18、5.2%与44.8%，G+菌以B族链球菌为主，G-菌以肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌为主结论：UVC与新生儿院内感染之间存在一定的关联，UVC相关感染病原菌G+与G-菌比例相似,黑明燕,等.中国当代儿科杂志,2010,12(8):619-621,42,导管相关感染流行病学6,置管相关性感染：PICC vs UVC广东省妇幼保健院报道(2008)：对象与方法：VLBWI结果(PICC vs UVC)成功作CVC使用：80%vs 57%(P0.05)结论：PICC较UVC更为持久、安全；住院初期UVC的应用仍有其临床价值；如何进一步提高UVC置管成功率和减少NEC发生，预防导管相关感染，有待进一步研究,
19、高薇薇,等.实用医学杂志,2008,24(2l):3677-3678,43,导管相关感染流行病学7,高薇薇,等.实用医学杂志,2008,24(2l):3677-3678,44,导管相关感染发病机制1,插管处皮肤细菌移行并定植于导管末端：短期经外周植入导管发生感染的最常见途径导管连接处污染并于管腔内定植：长期导管感染的主要原因血源性播散输液污染(特别是静脉营养液),45,导管相关感染发病机制2,导管材料：细菌易在聚氯乙烯或聚乙烯导管定植，不易在高弹力硅胶定植；材料表面不平增加某些微生物黏附性(凝固酶阴性葡球菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌等)；有些材料易致血栓形成病原体内在毒力：粘质增强细菌抵御宿主防
20、御机制(某些凝固酶阴性葡球菌、某些念珠菌)；金葡菌可黏附于导管上常见的宿主蛋白如纤维结合素；凝固酶阴性葡球菌比其他病原体更易黏附在聚合物表面,46,导管相关感染诊断,导管培养：导管顶端、皮下段血培养：2份血标本培养，其中至少1份经皮肤采血 推荐将配对定量血培养或配对连续监测培养阳性时间 差的定量血培养用于导管相关感染的诊断，尤其是不 能移除长期导管时诊断：临床表现、导管培养、血培养结果，结合血管内导管相关感染的定义,47,导管相关感染预防1,教育和培训：导管使用指征、插入和保留的正确程序、预防导管相关感染措施监测：插管部位敷料、插入位置情况、无明显原因发热，或其他提示感染的表现；导管插入和移动
21、操作者、日期和时间等手部卫生：触诊导管插入部位前后，以及插入、更换、接触、修复或敷盖导管前后均应手部消毒，使用手套不能减少手部消毒必要性导管插入和护理过程无菌操作局部护理：插管前消毒剂(2%洗必泰、碘酊、碘伏、70%乙醇等)停留在局部皮肤至少2min，插管或更换敷料前不要使用有机溶剂,48,导管相关感染预防2,敷料管理：以消毒纱布或透明半渗透敷料敷盖插管部位；敷料变湿、松动或弄脏时更换敷料；不要局部使用抗生素(可潜在增加真菌感染率和抗生素耐药)；不要让导管浸水导管选择：预期治疗类型与期限、插管技术、插管部位撤除与更换导管及时撤除不必要的导管不需更换导管：发热是感染唯一指征、感染源不肯定是导管更
22、换导管：插管部位见脓液、血液动力学不稳定、怀疑CRBSI液体输注：含脂肪乳溶液24h内输注；血液或血制品4h内输注预防性应用抗生素：插管前或导管使用期间不常规预防使用抗生素,49,骨髓内输液1,什么时候应用？什么时候不能用？如何应用？,心肺复苏时90s或3次静脉穿刺失败骨盆、穿刺部位肢体近端、穿刺点骨折胫骨粗隆下1-3cm胫前平坦处正中线使用2h,骨髓是一个不会塌陷的静脉丛！,50,骨髓内输液2,并发症：胫骨骨折、腔隙综合征、皮下组织渗液、骨膜下渗液、局部蜂窝织炎、皮下脓肿、皮肤坏死、骨髓炎、败血症、外周血中出现母细胞、骨髓凝固 发生率低&后果严重！静脉所用的各种药物和液体都能安全地经IO输入：药物起效和浓度类似于静脉内给药途径快速容量复苏、较粘稠药物：加压用药！,51,谢谢聆听，欢迎交流！,E-mail：手 机：13922705830,
