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1、上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科,危重急性肾功能衰竭的血液净化治疗,急性肾功能衰竭（ARF）定义,ARF由不同病因引起的临床综合征肾功能急剧衰退，GFR 50%，或Scr50%，代谢产物排泄障碍，出现尿毒症表现是外、妇、内科常见危重病症，若及时诊疗，大多数病情可逆,评估ARF标准,PICARD研究认为应对四个方面进行评估,ARF的易患因素,损伤事件的性质和发生时间,肾脏对损伤的反应性指标,ARF的远期,Ravindra,L.MEHTA,Maria T.Pascual,Sharon Soroko et al Kidney Inter 2004,66:1613-1621,急性肾功能衰竭（ARF
2、）定义,重症ARF多发生于败血症、严重创伤及大手术后伴发或继发其它脏器功能障碍（MODS）血流动力学不稳定存在高分解代谢和容量负荷严重酸中毒预后差,Liano F,Junco E,Pascual J Kidney Int Suppl 1998;66:S16-24,急性肾功能衰竭（ARF）流行病学,年发生率总 体:100-250 pmp占住院患者：1-5%重症：20%透析治疗:100 pmpICU 治疗:50-70 pmp,B.Bernieh,M.Al Hakim,Y.Boobe Transplantation Proceedings 2004;36:1784-1787,急性肾功能衰竭（ARF）
3、流行病学,死亡率 ICU-ARF:70%90%，死亡率高非ICU-ARF:20%40%,单纯ARF死亡率较低重症ARF死亡率,Ravindra,L.MEHTA,Maria T.Pascual,Sharon Soroko et al Kidney Inter 2004,66:1613-1621,重症ARF死亡率,ARF病因,手术后,败血症,休克,MODS 70%,梗 阻 15%,肾小球肾炎 5%,肾毒性药物 10%（造影剂等）,Lachheim,Dialyse-J 31:40-47,1990,肾脏血供减少,肾缺血“缺氧,急性肾小管坏死,重症ARF行血液净化的指征,尿量20ml/h 高血钾、酸中毒
4、 肺水肿 尿毒症其它并发症 调节出入平衡 调节酸碱和电解质平衡,营养 充血性心力衰竭容量控制 败血症细胞因子的清除 肿瘤化疗 ARDS中呼吸性酸中毒治疗 合并高热,Ravindra,L.MEHTA.Blood Purif,2001,19:227-232,肾脏替代,肾脏支持,重症ARF行血液净化的时机,尽早开始,重症ARF行血液净化的时机,Metha et al for the PICARD group Am J Med 2002 Oct 15:113(6):456-61,P0.05,治疗重症ARF,肾脏替代Renal replacement,肾脏支持Renal support,全身危急重症,连
5、续性肾脏替代治疗(CRRT)新技术血浆置换（PE）免疫吸附（IA）血浆滤过吸附（CPFA）内毒素吸附（EA）连续性高容量血液滤过（HVHF）延长的每日透析（SLEDD）,重症ARF血液净化技术,血液动力学稳定溶质清除率高清除炎症介质维持内环境稳定生物相容性好，改善营养,连续肾脏替代疗法（Continuous renal replacement therapy,CRRT）,治疗重症ARF常用方法,Liao F et al,Kidney Int 50:811-818,1996,data from Madrid(Spain)10/91-6/92,ICU vs.non-ICU血液净化,一、心胸外科手术
6、,手术类型冠状动脉搭桥术（CABG）非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）心脏瓣膜手术主动脉手术等,胸外科手术术后ARF发生率,CABG术后ARF发生率 26需行RRT的ARF 2.1主动脉手术后ARF发生率 8.3有并发症的主动脉瘤手术ARF发生率 1030无并发症ARF发生率 5,Rao V,Weisel RD,Buth KJ Circulation 1997;96(suppl II)1:II38-43Chertow GM,Levy EM,Hammermeister KE et al Am J Med 1998;104:343-8,胸外科手术术后ARF死亡率,心脏手术后ARF死亡率 7.2
7、GFR下降30死亡率 0.4GFR下降30死亡率 5.9CABG术后需RRT 1合并瓣膜手术需RRT 23胸腹联合手术/腹主动脉手术需RRT 2.315,Charuhas V.Thakar,Sarah Worley.Kidney Inter 2005,67:1112-1119,全身麻醉肺血管容量，大量液体储存于肺血管肺顺应性溶血血液与体外循环管道接触心内吸引人工心肺机的机械作用,心胸血管外科手术发生重症ARF原因,Peter J.Conlon,Mark Stafford-Smith。Nephrol Dial Transplant 1999;14:1158-1162,血液动力学改变，心排量降低心
8、肺旁路手术时GFR下降30%体温降低，血管收缩，微血栓形成肾脏皮、髓质水肿肾小管细胞坏死,心胸外科手术与PO-ARF,Perfusion.2005;20(6):317-22,1、难治性肾前性ARF：心血管手术细胞内脱水伴心功能不全严格掌握指征下行CRRT治疗量入为出以配合液体灌注2、对术后ARF行RRT认识误区RRT治疗主要是针对肾功能和电解质水平当Scr上升、少尿、无尿以及高血钾、酸中毒才治疗,血液净化治疗要点,3.早期使用呼吸机支持治疗以避免低氧血症指征：系统性炎症反应综合征（SIRS）诊断标准:具有4项体征中2项或2项以上体温 38或 90 次/分 呼吸频率 20 次/分;PaCO2 1
9、2109/L 或 4109/L,血液净化治疗要点,S.Robertson,K.Newbigging,C.G.Isles Q J Med 2002;95:585-590Souichi Sugahara,H Suzuki Hemodialysis International 2004;8:320-325,血液净化治疗要点,4.术后应强调早期RRT保护术后尿量30ml/h时行RRT，存活率更高RRT指征：全身容量和SIRS状态而非Scr水平 控制液体量 充血性心衰 ARDS 败血症,二、肝移植,危险因素存在于手术的任一环节,肝移植为何易引起重症ARF？,术 前,术 中,术 后,引起重症ARF原发病较
10、重慢性重症肝炎暴发性肝炎出血倾向内毒素血症高胆红素（2mg/dl）乳酸性酸中毒（15mmol/l）高血氨(200umol/l),术前,术中肾脏瘀血门静脉端-端吻合，间歇阻断下腔静脉不完全阻断肾脏缺血大量失血，低血压接肝时肝动脉（60）和门静脉（40）开放1200-1500ml 开放时应精确记录尿量其它麻醉、药物（PPSB,诺祺）、液体,伤口渗血药物治疗抗生素利尿剂免疫抑制剂感染脱水,水中毒内毒素血症高胆红素血症乳酸性酸中毒,术后,早期介入，甚至术前、术中时间宜长，24h，连续3天LMWH抗凝，首次剂量宜小，1/3-1/2支使用碳酸氢盐透析液浓度HCO3 36mmol/L，Na+147mmol/
11、L,血液净化治疗要点,血液净化治疗要点,超滤量应小，缓慢持续置换液流量50-60ml/min透析液流量100-200ml/min血流量150-200ml/min,监测血小板 抗Xa活性 DIC 乳酸,血液净化治疗要点,清除胆红素 胆红素吸附PE清除乳酸 D清除炎性介质和内毒素 吸附使用高通量合成膜聚甲基丙烯酸甲酯膜磺化聚丙烯晴膜聚酰胺膜和聚砜膜 次之铜仿膜 最差,CVVHDF+PE or IA,最强,三、严重感染、SIRS、败血症,促炎症体液介质激肽、血小板活化因子(PAF)NO、活性氧自由基IL-1，IL-6，TNF-损伤内皮细胞，导致内皮功能障碍影响血管张力和渗透性，引起微循环障碍,导致休
12、克和器官衰竭,血液净化治疗要点,有效清除循环中炎症介质消除肺间质水肿，改善微循环和细胞摄氧力由肠外输入营养并排出过多水份可清除血中内毒素,CVVH 高容量血液滤过(HVHF)内毒素吸附柱多黏菌素B纤维柱（PMX-F，Toramycin）微粒解毒系统（MDS）,ICU死亡率：败血症,Dr R Metha 2004,P0.05,四、严重创伤,创伤后ARF烧伤、挤压伤、横纹肌溶解和脑损伤发生率:0.1%-8.4%常见原因容量的丢失、低血压严重高分解代谢炎性介质的释放肌红蛋白阻塞肾小管肾毒性药物应用、败血症,横纹肌溶解综合征（Rhabdomyolysis，RM）,横纹肌损伤释放大量肌红蛋白（Mb）和肌
13、酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）进入外周血的一组临床和实验室综合征Veenstra 94年报道 RM-ARF的发生率（RM中）51%死亡率 32 50%的患者入院时无肌肉损伤症状综合文献报道：RM-ARF的发生率约占同期ARF：5%10%,Nephrol Dial Transplant,1994,9:637-641,血液净化治疗要点,并非所有RM患者都需要RRT治疗，部分患者仅需碱化、水化即可CRRT：合并高分解代谢感染，肌肉分解和低血容量内生水肌肉、脂肪和碳水化合物氧化分解产生,约500-1000ml/d严重低血钙，慎重补钙IHD联合SLEDD,典型病例,患者，男，24岁被人用棍棒
14、殴打后四肢臀部及背部瘀血高度肿胀，局部皮肤溃破,次日出现尿量减少当地医院补液抗炎后无好转继之出现黑便，气急，少尿,尿色深查Scr959umol/l，BUN34.58mmol/l，Hb60g，WBC14.0109/l“ARF,上消化道出血，软组织损伤”转入我院,典型病例,T 38.0-40C,弛张热，BP 90/60mmHgWBC14.0109/l，N76Scr1340umol/l，BUN30.8mmol/lLDH:1040IU/L，CPK:4527IU/L，GOT186IU/L肌红蛋白：614.7ug/ml 血Na+156.6mmol/L24小时尿蛋白定量：0.35-0.7g,典型病例,血培养
15、（）皮肤破溃处脓性分泌物培养：金葡菌痰培养：光滑假丝酵母菌胸片示两肺感染,诊 断,脓毒血症急性肾功能衰竭横纹肌溶解综合征急性左心衰+肺部感染高钠血症,病例特点,重症ARF存在严重高分解代谢BUN：每日 14.3 mmol/LSCr：每日 177 umol/LHCO3-：每日 2-5 mmol/L内生水 每日1000ml(日间透析超滤，夜间急性左心衰）脓毒血症水电解质紊乱（细胞内脱水、高血钠）,治 疗,每天CVVHDF 8天，UF 2.7kg 3.7kg/次尿量增加至1800ml，隔天HDF 1月营养支持（静脉营养）抗感染：稳可信美平大扶康热退，软组织肿胀消退、皮损愈合肌酐降至118umol/L
16、痊愈出院。目前肌酐96umol/L,典型病例,患者，女，50岁蝮蛇咬伤4天，右侧下肢肿胀当地医院给予注射抗蛇毒血清伤口切开引流2天后出现少尿，无尿3天，茶色尿转入我科,实验室检查,PLT 31109肾功能Scr619umol/l，BUN33.2umol/L，K6.2mmol/lLDH:2164IU/L，CPK:9532IU/L肝功能异常GPT4248IU/L，GOT810IU/L，BIL76.4umol/LDIC异常 APTT96s，PT25s，Fg1.25，D-D二聚体（）,治 疗,再次注射抗蛇毒血清甲强龙80mg静脉点滴7天CVVHDF7次（qd*3，qod*4）每日脱水3kg，每次8-1
17、2h,治 疗,透析过程反复肺水肿，左心衰（高分解代谢）考虑可能原因1、RM时内生水增加800-1000ml/d2、左下肢浮肿，回心血量增加，“小水库”2周后患者尿量逐渐增多，达1200ml左右肾功能逐渐恢复正常，左下肢浮肿消退痊愈出院,典型病例,患者，男右颅底脑膜瘤手术后，严重脑水肿术中诱导麻醉出现极高热（T=43C）(Fen 0.4mg+Vec21mg+Pro6mg)血压80/40,浅昏迷，严重代酸多尿7000ml，Scr440umol/lCPK12431IU/L,LDH734IU/L,血钠159mmol/l,诊断：横纹肌溶解 急性肾功能衰竭 高钠血症连续行CRRT（6-8h）10次，纠正代酸、高钠低温透析（35C）Scr恢复210umol/l,小 结,重症ARF发生率高，死亡率高，多发于心胸外科及肝移植手术后严重外伤，SIRS，败血症，MODS肾科医生应早期介入配合各科医生充分认识，掌握指征，早期行连续性血液净化支持治疗对于不同重症ARF,合理选择个体化透析模式，提高危重急症的救治率,上海交通大学医学院附属瑞金医院,
