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1、ICU 罗彦丽,危重病人的镇痛与镇静,使危重病患者在治疗期间维持在一个理想的舒适和安全水平是所有临床医生普遍追求的目标。而且所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治疗。,合适的镇痛镇静治疗还可以还原疾病的本来面目，使临床医生更好更准确的了解疾病的真实情况。尽早抓住患者的主要问题。,一、镇痛、镇静治疗的目的,1、在抢救生命，治疗疾病的过程中尽可能的减轻病人的痛苦与恐惧和无助感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并避免使这些痛苦加重患者的病情或影响病人的治疗。2、镇痛、镇静治疗对器官功能的保护；镇痛、镇静治疗不仅是使患者舒适，更重要的是具有器官功能保护和预防器官功能障碍的作用。,二、镇痛
2、、镇静治疗在我国的现状,在我国重症医学领域，对镇痛、镇静治疗的认同率已达到70%-98%，但真正常规实施镇痛、镇静治疗的远低于认同其重要的比例。即危重症患者镇静治疗策略并未得到有效、彻底的贯彻。,在镇痛、镇静治疗实际工作中仍存在一些客观问题。比如：担心镇痛、镇静治疗对呼吸、循环系统的抑制；缺乏恰当的治疗方案；难以把握镇痛、镇静的程度（不足与过度）；社会因素等。,三、危重病人镇痛镇静指征,1.疼痛：危重病患者疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段和长时间卧床制动及气管插管及各种有创操作等。,2.焦虑：是一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。50以上的危重病患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯
3、体症状（如心慌、出汗）和紧张感。,3.躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70以上的病人发生过躁动。,4.谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。重症患者谵妄的发生率很高，而短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。,5.睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺的生理过程，睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。,四、ICU病人疼痛与意识状态观察与评价,1、疼痛评估 疼痛评估应包括疼痛的
4、部位、特点、加重及减轻因素和强度。最可靠有效 的评估指标是病人的自我描述。,常用评分方法有：,（1）语言评分法(Verbal rating scale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由 病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。,视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛 疼痛难忍 0 100图一、视觉模拟评分法（VAS）,不
5、痛 疼痛难忍,数字评分法(Numeric rating scale,NRS)：NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛，其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍 图二、数字疼痛评分尺,面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图三）。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈
6、 疼痛难忍 图三、面部表情疼痛评分法,术后疼痛评分法,（5）术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共 分为5级，评分方法 如下：,疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。,当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。,2、Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitati
7、on Scale,SAS)：SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。,3、谵妄评估 谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）”。CAMICU主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降。,ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU),*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可 诊断为谵妄。,4、意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）,4、睡眠评估 病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主
8、动地询问与观察）。如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施。,五、镇痛镇静治疗的方法与药物选择,1、镇痛治疗 疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药及局麻药。非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。,当怀疑疼痛为急性躁动的原因时，给予镇痛药是合适的初始治疗。,阿片类镇痛药 理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异,阿片类药物的副作用主要是引起呼吸
9、抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。,治疗剂量的吗啡 对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。,芬太尼 具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。,瑞芬太尼 是新的短效镇痛剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。其代谢产物经肾排出，清除率
10、不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。,本品连续输注给药，必须采用定量输注装置，可能情况下，应采用专用静脉输液通路，负荷剂量 1g/kg，维持剂量0.5-1g/kg/分钟，65 岁以上老年患者用药时初始剂量为成人剂量的一半，持续静滴给药剂量应酌减。,哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。,
11、成人肌内注射常用量：一次25100mg，极量：一次150mg，一日600mg。维持剂量成人一般每分钟静滴1mg,一般不单独使用，常配成冬眠合剂用药，小儿滴速相应减慢。,阿片类镇痛药物的使用方式 镇痛药应该持续或定时间断使用，必要时追加剂量，静脉用药比肌肉用药可以更少量和更减少频繁用药来达到病人的舒适。不推荐对血液动力学不稳定的病人采用肌肉注射方式，因为局部灌注不良吸收不确定。,阿片类药物拮抗剂是纳洛酮,应用纳洛酮拮抗大剂量麻醉镇痛药后，由于痛觉恢复，可产生高度兴奋。表现为血压升高，心率增快，心律失常，甚至肺水肿和心室颤动。由于此药作用持续时间短，用药起作用后，一旦其作用消失，可使患者再度陷入昏
12、睡和呼吸抑制。用药需注意维持药效。心功能不全和高血压患者慎用。,推荐意见：,1、为每个病人制定治疗计划和镇痛目标。2、对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选 择吗 啡；3、对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。4、急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。5、瑞芬太尼 可用于短时间镇痛或持续输注的 方法。6、需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量。,非阿片类中枢性镇痛药,近年来合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用
13、于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。肌内注射，一次50100mg，必要时可重复。日剂量不超400mg。,非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs),代表药物如对乙酰氨基酚等。用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝功能衰竭或营养不良的病人易产生肝毒性，应予警惕。对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g/天，其他情况小于4g/天。,非甾体类抗炎镇痛药用于急性疼痛治疗已有多年历史。虽然有不同的新型问世，但其镇痛效果和不良反应并无明显改善。其主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能
14、不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有肾功能不全的病人,更易引发肾功能损害。,其他,盐酸布桂嗪（强痛定）为速效镇痛药，镇痛作用为吗啡的1/3，但比解热镇痛药强，是氨基比林的420倍。对皮肤、黏膜、运动器官(包括关节、肌肉、肌腱等)的疼痛有明显的抑制作用，对内脏器官疼痛的镇痛效果较差。无抑制肠蠕动作用，对平滑肌痉挛的镇痛效果差。,与吗啡相比，本品不易成瘾，但有不同 程度的耐受性。镇痛效果维持36小时，为中等强度的镇痛药。适用于偏头痛，三叉神经痛，牙痛，炎症性疼痛，神经痛，月经痛，关节痛，外伤性疼痛，手术后疼痛，以及癌症痛(属二阶梯镇痛药)等。成人0.1肌肉注射。,2、镇静治疗,镇静药物的应
15、用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好睡眠等。保持病人安全和舒适是危重综合治疗的基础。每一个重症病人应有各自的镇静目标。,理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。,目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚,苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量。苯二氮卓类药物的作用存在较大的个体差异。老年
16、病人、肝肾功能受损者药物清除减慢，故用药上须按个体化原则进行调整。,苯二氮卓类药物负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人；反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生；该类药物有可能引起反常的精神作用。,安定（地西泮）具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。但反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。,咪唑安定（咪达唑仑、力月西）是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的23倍，其血浆清除率 高于安定和氯羟安定，故其起快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁
17、动病人。,但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显；低蛋白血症的病人也会有蓄积和镇静效果的延长，部分病人还可产生耐受现象。,丙泊酚 是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚可产生遗忘作用和抗惊厥作用。,丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。,
18、肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；老年人丙泊酚用量应减少。因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12小时。,丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压，降低脑氧代谢率的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。,镇静药物的给药方式,镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。镇静药医嘱要有一定的灵活性，允许随时进行调整。,间断静脉注射
19、一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。短期(=3天)镇静，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快。因此，ICU 病人短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定。,为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态。大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。,推荐意见,1、对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。2、需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。3、短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。
20、4、长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。5、对接受镇静治疗的病人，应实施每日唤醒计划。6、镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。,镇静镇痛治疗对休克时的器官保护,休克的本质是组织细胞缺氧，纠正缺氧是治疗的根本目的，虽然目前缺乏休克患者使用镇静治疗有益的客观证据，但镇痛镇静治疗不容置疑的降低机体的耗氧作用本身就是治疗休克的重要组成部分,需要注意的是，休克患者有由于镇痛、镇静药物对血管的扩张及对自主神经的抑制作用，可能使血压和心输出量下降，导致氧输送下降。因此，实施镇痛镇静治疗需要平衡氧输送和氧耗的关系。对发生低血
21、压高风险的休克患者要准确评估患者容量状态及容量反应性，要调整心脏前负荷，降低镇痛镇静治疗对血流动力学的影响。,六、镇痛镇静治疗的不足与过度的危害,我们在镇痛镇静治疗中常出现“不足与过度”，依据现有的评价体系，无论是在深度镇静还是浅度镇静状态，都可能有不同程度的镇静不足与过度。,镇痛镇静治疗不足会引起谵妄、躁动、反复给药（最终导致药物蓄积中毒）、治疗的依从性更差。而过度镇静会导致机械通气时间延长，VAP的发生率增高、深静脉血栓形成、抑制胃肠道蠕动、引起胃肠道出血、气道保护能力降低、免疫功能下降、住院时间延长、医疗费用增加等,面对镇痛镇静治疗的“双刃剑”欲化弊为利，必须“识弊”和“除弊”，在实施镇痛镇静治疗之前，对患者的生命体征（心率、血压、呼吸、尿量等）和意识、认知状态以及器官功能进行监测和评估，确定镇痛镇静治疗的可行性，及时发现问题，调整药物的种类、剂量、方案，维护生命体征稳定。,如果患者出现反复的烦躁、不安应先排除其他原因如：疼痛、憋尿、腹胀、呼吸机模式不当、光线、噪声等等不良刺激，随后才考虑增加药量。,应当注意的是：,镇痛镇静治疗 不评估不使用 不监测不使用 不熟悉药物不使 不明确诊断不使用 不可控制药物作用不使用,谢谢,
