乙型肝炎指南背景和治疗 课件.ppt

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1、乙型肝炎指南以及背景,北京大学人民医院 北京大学肝病研究所魏 来,全球HBV流行的影响,WHO and CDC fact sheets,available at www.who.int and www.cdc.gov,几乎全球一半的人口生活在HBV高流行区,世界人口,60亿,20 亿人具有HBV感染的证据,34 亿人慢性HBV感染,2540%死于肝硬化和肝癌,全世界前10位传染病死亡数(2000),疾病 1 下呼吸道感染 2 艾滋病 3 腹泻病 4 结核病 5 疟疾 6 麻疹 7 乙型肝炎 8 百日咳 9 新生儿破伤风10 肠道寄生虫病,每年死亡数 350万 300万 220万 200万 10

2、0-300万 88.8万 75万 35.5万 30万 13.5万,来源:CDC,WHO,UNICEF,UNAIDS,乙型肝炎的自然史,慢性HBV感染的自然史慢性乙型肝炎的疾病谱与临床经过 HBeAg阳性的慢性乙型肝炎 HBeAg阴性的慢性乙型肝炎 非活动HBsAg携带 肝硬化的发生与影响因素HBV相关肝硬化的自然史抗病毒治疗对乙型肝炎自然史的影响乙型肝炎疫苗接种对人群HBV相关自然史的影响,HBV 流行分布的历史回顾,慢性感染的流行率,8%High,27%Intermediate,2%Low,感染发生的主要年龄,儿童,围产期和儿童,成人,既往感染的流行率,40 90%,16 55%,4 15%

3、,CDC,1991,资料陈旧HBeAg（-）HBV 流行增多高流行区人口迁移影响增大,2002年中国前10位传染病发病数,病毒性肝炎 结核病 腹泻病淋病麻疹伤寒梅毒疟疾肾综合征出血热猩红热,658 185500 181454 595159 422 58 341 54 064 53 420 32 977 31 371 14 369,2002年中国卫生统计报告,1 2 3 4 5 6 7 8 910,传染病,每年发病数,1999 2003 北京市历年传染病发病前5位病种（/10万人）,菌痢 126.3乙肝 31.1结核 20.9淋病 19.9非典 18.6,2003,2002,2001,2000,

4、1999,菌痢 184.4乙肝 33.7淋病 23.3结核 22.1梅毒 8.2,菌痢 179.7乙肝 32.9淋病 27.9结核 17.2梅毒 10.1,菌痢 190.5淋病 36.3乙肝 34.9结核 17.9猩红热 7.9,菌痢 183.0乙肝 56.8淋病 31.7结核 16.6猩红热 9.6,1999 2003 北京市历年传染病住院前5位病种数,结核 4254乙肝 4151白喉 2111菌痢 742HIV 215,乙肝 5057结核 4654菌痢 1669AIDS 358淋病 138,结核 5150乙肝 4337菌痢 1766麻疹 439EHF 182,乙肝 3959结核 2770菌

5、痢 1880麻疹 308EHF 128,乙肝 4205结核 2613菌痢 1897麻疹 123EHF 89,2003,2002,2001,2000,1999,慢性HBV感染的年龄特异性来源,围产期,儿童早期,青春期/成人,低地方流行性高地方流行性,年龄组,感染途径,新生儿,母婴传播(围产期),家庭传播(皮肤不完整),儿童期,青春期/成人,性接触注射吸毒的器具职业暴露,乙型肝炎病毒传播途径,所有年龄危险注射其他与卫生保健相关的因素,围产期、儿童以及成年HBV感染的比较,感染过程表现慢性携带率免疫耐受期肝脏病理,成年30-50临床型，黄疸型0.1-0.5暴发性肝炎1-5几无炎症活动明显,15岁亚临

6、床30短早,围产期亚临床90%HBsAg+HBeAg+母亲长轻,McMahon BJ,et al.J Infect Dis,1985,151:599-603Chang MH.J Gastroenterol Hepatol,2000.15(Suppl):E11-E19Lok ASF.Gastroenterology,1987,92:1839-1843,HBeAg,anti-HBe,HBV DNA,ALT,轻度慢性肝炎 中重度慢性肝炎 HAI 4 中重度慢性肝炎,Lok ASF.N Engl J Med 2002;346(22):1682,慢性HBV感染的自然病程,免疫耐受期 免疫清除期 低或非复

7、制期 再活动,HBeAg阳性慢性肝炎 HBeAg阴性慢性肝炎,肝硬化,肝硬化,非活动性携带状态 HBV感染恢复,HBeAg阴性慢性肝炎,HBeAg阴转，抗HBe阳转,伴有HBV DNA负荷的显著降低生物化学和组织学炎症的改善转换后数月至数年逐渐出现纤维化的缓解,Fattovich G,et al.Hepatology,1986,6:162-172 Bortolotti F,et al.J Hepatol,1998,29:184-190Hsu YS,et al.Hepatology,2002,35:1522-1527 Fong TL,et al.Hepatology,1993,18:1313-1

8、318,HBeAg自发清除率,诊断 5年后诊断10年后ALT增高的儿童和成人亚洲感染者 3岁以内 3岁以上,50708-15 2%4%-5%,Lok ASF,et al.Gastroenterology,2001,120:1828-1853 Lok ASF,et al.Hepatology,2001,34:1225-1241Yuen MF,et al.Hepatology,2001,34:139-145 Vajro P,et al.Acta Gastroenterol Belg,1998,61:219-223,影响HBeAg转换的因素,性别 女性高于男性年龄 0 18岁的5年清除率：33 19

9、30岁的5年清除率：52 3178岁的5年清除率：76ALT水平 1年转换率，ALT 5ULN，50%ALT 5ULN，10%HBV 基因型 基因型B的HBeAg转换早于基因型C,Mcmahon BJ,et al.Ann Intern Med,2001 135:759-768Liaw YF.J Gastroenterol Hepatol,1997,12:S346-S353,不同年龄组HBV基因型B与基因型C感染者HBeAg阳性率的比较,Chu CJ,et al.Gastroenterology,2002,122:1756-1762,HBeAg阴性的慢性乙型肝炎,HBsAg阳性6个月以上HBeA

10、g阴性抗HBe阳性HBV DNA 105 106 copies/mLALT 升高肝组织坏死炎症,排除其他肝炎病毒、酒精、药物、有毒物质、免疫、代谢等因素,Lok ASF,et al.Gastroenterology,2001,120:1828-1853Lok ASF,et al.Hepatology,2001,34:1225-1241Hadziyannis SJ,et al.Hepatology,2001,34:617-624,HBeAg（）的慢性乙型肝炎 与 HBeAg（）的慢性乙型肝炎,HBeAg阴性的慢性乙型肝炎疾病活动与进展明显,Di Marco V,et al.Hepatology,

11、1999,30:257-264 Chang MH,et al.Hepatology,1995,22:1387-1392Bortolotti F,et al.J Hepatol,1998,29:184-190 Brunetto MR,et al.J Hepatol,2002,36:263-270Papatheodoridis GV,et al.J Hepatol,2001,34:306-313,HBeAg阳性慢乙肝,HBeAg阴性慢乙肝,HBeAg阴性的慢性乙型肝炎：全球流行率增高，特别是在地中海地区 主要发生于 3645 岁的男性病人 表现为不同的疾病过程,Funk ML,et al.J.Vi

12、ral Hep.2002;9:5261EASL Consensus Statement.J.Hepatol.2003;39(S1):S325,非活动性HBsAg携带,HBsAg阳性HBeAg阴性，抗HBe阳性HBV DNA低负荷或者低于检测水平（PCR方法）反复检测ALT正常坏死炎症轻微或缺乏，轻度肝纤维化，或组织学正常,非活动性HBsAg携带一般预后良好HBsAg转换，西方国家1 2，流行区0.050.82030自发乙型肝炎再活动HBsAg转换不能阻断肝硬化患者失代偿和HCC发生反复、持续再活动导致进行性肝损、甚至失代偿,Lok ASF,et al.Gastroenterology,2001

13、,120:1828-1853 Lok ASF,et al.Hepatology,2001,34:1225-1241HsuYS,et al.Hepatology,2002,35:1522-1527 Perillo RP.Gastroenterology,2001,120:1009-1022Bellentani S,et al.J Hepatol,2002,36(Suppl 1):228 Yuen MF,et al.Hepatology,2001,34:139-145,不同感染状态下 HBV DNA水平,感染状态慢性乙型肝炎非活化病毒携带乙型肝炎恢复,HBV DNA 105 拷贝/mL 105 拷

14、贝/mL血清中HBV低于检测水平,Lok ASF,McMahan BJ.AASLD Practice Guideline Chronic Hepatitis B,2004,慢性乙型肝炎发展到肝硬化,100 人年 HBeAg阳性慢乙肝，25 HBeAg阴性慢乙肝，8105年累计发生率，820,Lim SM,et al.Hepatology,1999,29:971-975Ikeda K,et al.J Hepatol,1998,28:930-938Mazzella G et al.Am J Gastroenterol,1999,94:2246-2250,由CHB状态进展转化至肝硬化的比例,研究国家

15、/地区 样本量 随访 每年转化率(年)(%),Ikeda 1998日本6624.12.4Kinoshita 1981日本204.53.3Lo 1982台湾523.84.0Liaw 1988台湾5092.92.4,影响肝硬化发生的因素,人口特征 男：女，2.218倍临床特征 5年后肝硬化的发生，F1，0 F2，6 F3，17HBVDNA负荷HBV基因型 基因型C感染易于发生肝硬化合并HDV、HCV、HIV感染 合并HDV感染，急性肝炎至肝硬化9年(中位数)合并HIV感染，肝硬化危险性增加4.2倍嗜酒使肝硬化危险性增加6倍血清学特征,Ikeda K,et al.J Hepatol,1998,28:

16、930-938 Rosina F,et al.Gastroenterology,1999,117:161-166Colin JF,et al.et al.Hepatology,1999,29:1306-1310 BrunettoMR,et al.J Hepatol,2002,36:263-270Mazzella G,et al.J Hepatol,1996,24:141-147 Fattovich G,et al.Gut,2000,46:420-426,许军，魏来，等.中华肝脏病杂志，,不同国家地区肝细胞肝癌患者中HBsAg 与 抗-HCV 阳性的比例,国家 年份 病人数,韩国1993100韩

17、国198247香港1991424台湾199066日本1991180意大利1989132西班牙198996USA1990-91237,75,65,51,33,7,ND,28,9,31,42,64,80,72.3,43.5,0,20,40,60,80,100,%,HBsAg(+),抗-HCV(+),19,26,中国肝硬化与肝癌病人中：HBsAg阳性率达80%90%HBV感染是肝硬化与肝癌的主要病因,慢性HBV感染肝癌的发病率 中国台湾,HBsAgHBeAgALTRelative Risk-正常 1(23/71,105 person-yr)-升高 5.4+-正常 10.3+-升高 29.3+正常 6

18、1.3+升高 109,Yang et al NEJM,2002;347:168-74,由HBV携带,CHB和肝硬化状态进展转化为HCC的比例,研究样本量随访期(年)每年转化率(%),HBV携带Beasley 198130323.30.27Beasley 198834148.90.47,CHBBeasley 1981 390 3.3 0.62Beasley 1988 407 8.9 0.77Liaw 1986 432 2.2 0.83*Lo 1982 52 3.8 1.0,肝硬化Beasley 198840 8.9 2.2Liaw 198976 2.9 2.8Chen 1994657 5.0 3

19、.5 Lo 198224 3.8 4.4,影响肝癌发生的因素,人口特征与疾病的临床特征 男：女，36倍 100人年肝癌的发生，无症状携带，0.1 无肝硬化未治疗慢乙肝，1.0 未治疗亚洲代偿肝硬化，3 8HBVDNA状态 5年累计发生率，HBeAg阳性，9 HBeAg阴性/HBVDNA阳性，14 HBeAg阴性/HBVDNA阴性，8 HBV DNA 阳性：HBV DNA阴性，0.302.63HBV基因型 基因型C感染易于发生肝癌合并HDV、HCV、HIV感染 合并HDV感染，肝癌发生危险性增加3倍嗜酒,Ikeda K,et al.J Hepatol,1998,28:930-938 Benveg

20、nu L,et al.Cancer,1994,74:2442-2448 Fattovich G,et al.Gut,2000,46:420-426 Fattovich G,et al.Am J Gastroenterol,2002,97:2886-2895,男性中 HBeAg状态与患HCC的风险,11,893 例台湾男性，随访 92,359人年每 10万人年的HCC发病率:39（若HBsAg阴性，HBeAg阴性）,324（若HBsAg阳性，HBeAg阴性）1169(若HBsAg阳性，HBeAg阳性）HBsAg阳性 男性中发生HCC的相对危险度为 9.6(95%CI 6.0-15.2)HBsAg

21、阳性,HBeAg阳性男性中发生HCC的相对危险度为 60.2(95%CI 35.5-102.1),Yang et al,NEJM 2002,HBV基因型B和C感染者发生肝癌的年龄比较,基因型 B(n=88),基因型 C(n=610),Orito E,et al.Hepatology,2001,34:590-594,70.1+/-9.2,55.2+/-9.7,100908070605040302010,HBV基因型B和C肝硬化发生肝癌的时间过程,Tsubota A,et al.J Med Virol,2001,65:257-265,肝硬化的失代偿,5年累计发生率，16 亚洲病人，20100人年发

22、生率，3.3 亚洲病人，4失代偿的首发表现，腹水，49 食道静脉出血，9 黄疸，12 一个以上并发症，30,Liaw YF,et al.Liver,1989,9:235-241Fattovich G,et al.Am J Gastroenterol,2002,97:2886-2895Chung HT,et al.Hepatology,1995,22:25-29,中国肝硬化及肝细胞肝癌患者的存活率,5 年存活率平均年龄(%)(岁)肝硬化5535(10)HCC555(15),Wu et al 1993Dai 1986Lambaise&Davis 1992,影响肝硬化存活的因素,年龄肝功能 白蛋白

23、胆红素门静脉高压 血小板 脾肿大HBV感染状态 5年存活率，HBeAg阳性，79 HBeAg阴性/HBVDNA阳性，86 HBeAg阴性/HBVDNA阴性，97HBVDNA阳性：HBVDNA阴性 失代偿发生率，4倍 死亡发生率，5.9倍,肝癌发生的相关因素失代偿发生的相关因素,Realdi G,et al.J Hepatol,1994,21:656-666Fattovich G,et al.Am J Gastroenterol,2002,97:2886-2895Evans AA,et al.J Infect Dis,1997,176:845-850,HBV相关肝硬化死亡与肝移植的原因,肝癌肝衰

24、竭非肝因素,355312,Fattovich G,et al.Am J Gastroenterol,2002,97:2886-2895,肝硬化失代偿后影响存活率的因素,3年存活率3550,5年存活率2338,一个以上并发症腹水,Fattovich G,et al.Am J Gastroenterol,2002,97:2886-2895,HBV 感染的临床经过,慢性感染,肝硬化,HCC,失代偿,非活动病毒携带状态,成年急性感染,恢复,暴发性肝炎,95%,1%,3090%,550 年,移植或死亡,围产期/儿童期急性感染,恢复,1070%,5%,轻,中 或 重 慢性肝炎,1*,Adapted fro

25、m EASL Consensus Statement.J.Hepatol.2003;39(S1):S325,0.1*,210*,4*,3*,28*,*per 100 病人-年,HBV病毒载量影响肝癌的进展,Chen CJ,et al,40th EASL,April 2005 Paris,France,Oral Presentation,基线HBV DNA水平,HCC累积发生率,Chen G et al,55th AASLD,November 2004,Boston,MA Poster 1362,HBV病毒载量预示肝癌的死亡率,总亲属数总死亡人数 HCC 其他肿瘤 其他肝脏 其他疾病,无肝炎病毒

26、感染8662(56.2%)151(1.7%)19(12.6%)48(31.8%)4(2.6%)80(53.0%),HBV感染组5830(37.0%)196(3.4%)95(48.7%)*32(16.2%)27(13.7%)*42(21.3%),肝癌的发生中，HBV感染比家族史更重要,台湾地区：历时8年对肝癌患者三代直系亲属的调查，15410人,*与无肝炎病毒感染组相比，p0.05,Tai DI,et al.J Gastroenterol Hepatol 2002,17:682-689,干扰素治疗对于无肝硬化病人肝癌和失代偿发生的影响,IFN0.4200.330.26,未治疗0.971.060.

27、250,IFN000.220,未治疗000.120.9,IFN0.4200.330.26,未治疗0.971.060.250.9,意大利台湾希腊意大利,肝癌发生率,失代偿发生率,肝相关死亡率,Mazzella G,et al.Am J Gastroenterol,1999,94:2246-2250 Lim SM,et al.Hepatology,1999,29:971-975Papatheodoridis GV,et al.J Hepatol,2001,34:306-313 Funk ML,et al.J Viral Hepat,2002,9:52-61,干扰素治疗对于肝硬化病人肝癌发生的影响,

28、IFN51834404994,未治疗162285097219,IFN01.41.41.5,未治疗6.23.61.73.3,RR0.030.40.960.980.45,新加坡意大利欧洲意大利日本,病人数,肝癌的发生率,Oon CJ,et al.Cancer Chemother Pharmacol,1992,31(Suppl 1):S137-S142 Mazzella G,et al.J Hepatol,1996,24:141-147Fattovich G,et al.Hepatology,1997,26:1338-1342International Interferon-alfa Hepatoc

29、ellular Carcinoma Study Group.Lancet,1998,351:1535-1539Ikeda K,et al.Cancer,1998,82:827-835,治疗前ALT水平：HBeAg(+)患者应答的预测最主要因素,难治性乙型肝炎,治疗前高病毒负荷基线低 ALT 水平肝组织轻度活动性炎症HBV 基因 C 型,Malik and Lee.Ann Intern Med 2000;Wai et al.Hepatology 2002,乙型肝炎疫苗接种的长期保护效果（河北、湖南、广东、广西资料汇总）,接种后年份,1-2 3-4 5 6 7 8 9-1011-1213-1415

30、,HBV携带率+/No.(%),HBV 感染率+/No.(%),保护率%(95%CI),47/2 849(1.7)23/1 505(1.5)51/3 306(1.5)32/1 924(1.7)35/2 189(1.6)33/2 156(1.5)51/3 171(1.6)22/1 712(1.3)19/2 335(0.8)9/551(1.6),111/2 849(3.9)51/1 505(3.4)93/3 306(2.9)47/1 924(2.5)83/2 189(3.8)78/2 156(3.6)101/3 171(3.2)51/1 712(3.0)65/2 335(2.8)18/551(3.

31、3),89.6(86.6-92.6)90.4(86.4-94.3)90.3(87.6-93.0)89.5(85.9-93.2)89.9(86.6-93.3)90.4(87.1-93.7)89.9(87.1-92.7)91.9(88.6-95.3)94.9(92.6-97.2)89.7(83.1-96.4),夏国良，等.中国实验和临床病毒学杂志 2002;16:146149,不同年龄组人群肝癌平均死亡率(/10万),年龄(岁),10-20-30-40-50-60,人口数,1969-1988,肝癌死亡数(死亡率),肝癌死亡数(死亡率),人口数,下降倍数,1996-2001,1585 365 836

32、 197 615 279 530 998 388 921 456 126,484 390415 159261 755194 943159 779190 543,2(0.4)53(12.8)154(58.8)162(83.1)145(90.8)118(61.9),91(5.7)438(52.4)807(131.2)758(142.8)469(120.6)265(58.1),14.3 4.1 2.2 1.7 1.3 0.9,李荣成,等.中华流行病学杂志，2004，25(5)(刊印中),HBsAg转阴组,HBeAg+组,抗-HBe+组,肝内HBV DNA(%),37.5(6/16),100(5/5)

33、,肝内HBVDNA(copies/ng),17613.26,2229.0,12.02,肝组织中cccDNA/总HBVDNA(%),100(71.28100),5.82(2.5657.96),100(8/8),HBsAg转阴与未转阴组肝内HBV DNA比较,Yuen MF,et al.Hepatology,2004,39:16941701,组别,HBsAg未转阴组,国外有关慢性乙型肝炎的共识与指南,美国：CDC，性传播疾病治疗指南，1998 AALSD，慢性乙型肝炎（指南），2001 AALSD，慢性乙型肝炎（指南），2004 慢性乙型肝炎（更新），2004 AGA，慢性乙型肝炎处理的治疗规则，

34、2004欧洲：国际抗性传播疾病联盟欧洲分部，欧洲乙型肝炎与丙型肝炎处理指南，2001 EASL慢性乙型肝炎的处理，2003 EASL 乙型肝炎国际共识讨论，2002 西班牙儿科协会慢性乙型肝炎：预后与治疗 2003 西班牙，慢性病毒性肝炎和HIV感染共识讨论，更新的推荐意见 2004.亚太：亚太乙型肝炎和丙型肝炎预防与处理共识，2000 亚太慢性乙型肝炎处理共识：更新，2003，2005,特点：关注多，更新，内容丰富，近年进展快，推荐意见多,美国：AALSD,Chronic Hepatitis B（慢性乙型肝炎）,2004,乙型肝炎病毒乙型肝炎流行病学术语和自然史慢性乙型肝炎病毒感染病人的评价

35、和处理乙型肝炎的咨询和预防慢性乙型肝炎的治疗,美国：AALSD,Chronic Hepatitis B:Update of Recommendations，2004（慢性乙型肝炎：更新的推荐意见）,慢性乙型肝炎治疗文献概要：拉米夫定 免疫抑制与细胞毒化学治疗者抗病毒预防 慢性HBV感染检测的推荐意见 慢性乙型肝炎治疗的推荐意见 剂量,美国慢性乙型肝炎病毒感染处理的治疗规则A Treatment Algorithm for the Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States,Clinical Gas

36、troenterology and Hepatology2004,2:87-106,美国：AGA,慢性乙型肝炎处理的治疗规则(Algorithm),2004,1.疾病的负担2.自然史和术语3.病毒突变4.基因型5.HBV感染诊断标志6.病人评价7.治疗对象8.治疗目的9.慢性乙型肝炎的治疗和处理10.耐药拮抗的监测,美国：AGA,乙型肝炎国际共识讨论，2002EASL INTERNATIONAL CONSENSUS CONFERENCE ON HEPATITIS B1314 September,2002，GenevaConsensus statement,欧洲：EASL,1.乙型肝炎的公共健康

37、意义2.自然史和影响因素3.诊断和分类的最佳方式4.传播的预防5.治疗对象的选择6.恰当的治疗7.未治疗与治疗病人的监测8.未解决的主要问题,乙型肝炎国际共识讨论(CONSENSUS CONFERENCE),2002,欧洲：EASL,Management of chronic hepatitis B慢性乙型肝炎的处理，2003Conjeevaram HS and Lok ASF,欧洲：EASL,J Hepatol,2003,38:S90-S103,Management of chronic hepatitis B慢性乙型肝炎的处理，2003,欧洲：EASL,自然史HBV DNA监测HBV基因型

38、HBV变异株慢性HBV感染病人的监测治疗干扰素的安全性和有效性拉米夫定阿德福韦其它治疗（Famciclovir，FTC，Entecavir）其它新的抗病毒药物联合治疗新的抗病毒方法HBV特异免疫调节,亚太：亚太慢性乙型肝炎处理共识：更新，2005Liver International 2005:25:472-489,亚太：APASL,概念、背景、自然史治疗目的现行治疗（干扰素、聚乙二醇化IFN、胸腺肽、拉米夫定、阿德福韦酯、辅助性/替代性药物）特殊人群的治疗（妊娠、合并感染、失代偿、儿科、免疫受损或化疗的病人、肝移植）推荐（治疗指证、启动时机、药物与策略、治疗监测）,中国慢性乙型肝炎防治指南,

39、即将发布,循证医学的依据,随机对照研究对照研究队列研究或病例对照研究多时间点系列研究，非对照研究受尊敬专家的意见，描述性流行病学,III-1II-2II-3III,Lok ASF,McMahan BJ.AASLD Practice Guideline Chronic Hepatitis B,2004,慢性乙型肝炎治疗的目的,持续抑制病毒复制肝脏疾病的缓解阻断肝硬化，肝癌的发生主要目的：降低HBV DNA水平，维持在尽可能低的水平,Lok ASF,McMahan BJ.AASLD Practice Guideline Chronic Hepatitis B,2004Keeffe EB,et al

40、.Clinical Gastroenterology and Hepatology,2004,2:87-106Liaw YF,et al.J Gastroenterol Hepatol，2003,18:239-245,APASL 2005:治疗的目的,目标 清除或持续抑制病毒近期 治疗期间和治疗后持续抑制HBV-DNA，ALT正常，防止失代偿的发生，减轻肝组织的严重坏死和纤维化进展预防长期 预防失代偿的发生，减轻或预防进展到肝硬化和肝癌，延长生存期,慢性HBV感染病人的评价,起始评价暂时不考虑治疗的病人随访 HBeAg阳性慢性乙型肝炎，ALT正常HBV DNA105拷贝/mL,非活动性HBsA

41、g携带,Keeffe EB,et al.Clinical Gastroenterology and Hepatology,2004,2:87-106Lok ASF,McMahan BJ.AASLD Practice Guideline Chronic Hepatitis B,2004,慢性HBV感染病人的评价,起始评价 病史和体格检查 实验室检查 HBV复制的标志 排除其它肝脏疾病 高危人群的肝癌相关检查,Keeffe EB,et al.Clinical Gastroenterology and Hepatology,2004,2:87-106Lok ASF,McMahan BJ.AASLD

42、Practice Guideline Chronic Hepatitis B,2004,慢性HBV感染病人的评价,尚未考虑治疗的病人应该随访HBeAg阳性慢性乙型肝炎，HBV DNA105拷贝/mL,ALT正常 ALT，3-6月 ALT增高时考虑肝活检和/或治疗（ALT 1-2 ULN，1-3月重新检测 ALT2 ULN,3-6月,HBeAg阳性,HBV DNA105拷贝/mL,活检治疗）相关人群考虑肝癌筛查非活动性HBsAg携带 ALT，6-12月 ALT增高时(1-2 ULN)检查HBV DNA和排除其它原因 相关人群考虑肝癌筛查,Keeffe EB,et al.Clinical Gast

43、roenterology and Hepatology,2004,2:87-106Lok ASF,McMahan BJ.AASLD Practice Guideline Chronic Hepatitis B,2004,慢性乙型肝炎抗病毒治疗应答的定义,ALT降低至正常范围内HBVDNA降低至 105拷贝/mL,HBeAg阴转组织学指数下降至少2个点满足生物化学，病毒学应答，HBsAg阴转治疗时应答（包括治疗过程中和治疗终点）治疗结束后应答持续（6-12）月,应答的分类,生物化学病毒学组织学完全应答治疗时持续,应答的时间,Conjeevaram HS,Lok ASF,J Hepatol,200

44、3,38:S90-S103,三种获准上市的抗HBV药物抗病毒治疗的比较(HBeAg阳性慢性乙型肝炎),HBVDNA阴转(%)HBVDNA下降(log10)HBeAg阴转(%)HBeAg转换(%)HBsAg阴转(%)ALT复常(%)组织学(%)耐药拮抗(%)HBeAg阴转后应答(%)疗程,干扰素37(17)33(12)187.8(1.8)*23资料不足无80-90(4-8年)确定,拉米夫定52W44(16)17-32(6-11)16-18(4-6)41-72(7-24)49-56(23-25)14-3277(37月)未确定,阿德福韦48W21(0)3.52 log(0.55)24(11)12(6

45、)48(16)53(25)1.6(2年)未确定,Keeffe EB,et al.Clinical Gastroenterology and Hepatology,2004,2:87-106Conjeevaram HS,Lok ASF,J Hepatol,2003,38:S90-S103AASLD PRACTICE GUIDELINE，2004,*括号内为对照组*11-25(5年,白种人),三种获准上市的抗HBV药物抗病毒治疗的比较(HBeAg阴性慢性乙型肝炎),治疗干扰素（3-6MU,tiw）12 月拉米夫定 12 月 24 月 36 月阿德福韦 12 月,EASL INTERNATIONAL

46、 CONSENSUS CONFERENCE ON HEPATITIS B,治疗时应答50-75%65-80%50-60%30-40%70%,持续应答20-25%10%?,慢性乙型肝炎抗病毒治疗的持续应答率*,干扰素80-90%20%,HBeAg阳性慢性乙型肝炎HBeAg阴性慢性乙型肝炎,拉米夫定60-80%10%,阿德福韦?,*获得治疗结束应答者的持续应答,EASL INTERNATIONAL CONSENSUS CONFERENCE ON HEPATITIS B,三个获准上市的抗HBV药物临床应用其它参数比较,安全性副作用耐受性剂量给药途径治疗费用,干扰素较差多较差5MU/d,3MU,tiw

47、至少16周注射较高,拉米夫定52W与安慰剂一样可以忽略耐受好100mg/d口服低,阿德福韦48W与安慰剂一样肾毒性耐受好100mg/d口服中等,Keeffe EB,et al.Clinical Gastroenterology and Hepatology,2004,2:87-106Conjeevaram HS,Lok ASF,J Hepatol,2003,38:S90-S103Lok ASF,McMahan BJ.AASLD Practice Guideline Chronic Hepatitis B,2004,三种获准的慢乙肝治疗药物临床应用,Conjeevaram HS,Lok ASF,

48、J Hepatol,2003,38:S90-S103Lok ASF,McMahan BJ.AASLD Practice Guideline Chronic Hepatitis B,2004,治疗的策略IFN，拉米夫定，阿德福韦低效监测，ALT 升高时考虑治疗IFN，拉米夫定，阿德福韦IFN无应答或有禁忌证时拉米夫定或阿德福韦拉米夫定拮抗时阿德福韦IFN，拉米夫定，阿德福韦长期治疗IFN无应答或有禁忌证时拉米夫定或阿德福韦拉米夫定拮抗时阿德福韦不需要治疗代偿期:IFN(密切监测),拉米夫定，阿德福韦失代偿期:拉米夫定或阿德福韦.合适的治疗时间不清拉米夫定拮抗时阿德福韦肝移植代偿期:观察失代偿:肝

49、移植,HBeAg,HBVDNA,ALT正常(2ULN)升高(2ULN)升高(2ULN)正常肝硬化肝硬化,慢乙肝患者的推荐治疗方案,Conjeevaram HS,Lok ASF,J Hepatol,2003,38:S90-S103Lok ASF,McMahan BJ.AASLD Practice Guideline Chronic Hepatitis B,2004,治疗策略无需治疗每6-12个月监测即使病毒低水平复制，有明显组织学病变者可考虑治疗 干扰素，拉米夫定，阿德福韦治疗均HBeAg血清转换率低考虑组织活检;有活动时治疗 如治疗推荐首选拉米夫定或阿德福韦（副作用小，对HBV复制抑制能力强)

50、阿德福韦，拉米夫定或干扰素均为一线治疗如HBV DNA拷贝数高，推荐使用阿德福韦或拉米夫定,HBVDNA 105 105 105,ALT正常 正常 升高,HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者：推荐治疗方案,Keeffe EB,et al.Clinical Gastroenterology and Hepatology,2004,2:87-106,治疗策略无需治疗每6-12个月监测即使病毒低水平复制，有明显组织学病变者可考虑治疗 干扰素，拉米夫定，阿德福韦疗效均低考虑组织活检;有活动时治疗 阿德福韦，拉米夫定或干扰素均为一线治疗需要长期治疗 首选阿德福韦（耐药拮抗发生率低）,HBVDNA 104 10