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1、工业绿色低碳技术申报表基本情况技术名称应用领域及适用范围节能口节水口资源综合利用口降碳技术来源引进技术口自主开发国内合作国际合作其他证明资料检测报告鉴定证书口认证证书用户验证报告口其他技术提供单位（如与申报单位不一致请填写）应用现状及产业化情况技术内容技术原理关键设备主要参数是否通过技术鉴定或科技评价（有，请简要说明）知识产权及专利情况节能节水综合利用降碳效果技术推广障碍及建议典型用户推广前景节能、节水综合利用降碳潜力目前技术推广比例（）预计5年后技术推广比例（%）预计5年后可形成的节能（标准煤）、节水（吨）、资源综合利用（吨）、减碳（吨）能力已实施的承1型案例项目名称项目建设规模项目建设条件
2、主要建设或改造内容主要技术设备项目投资额（万元）项目建设期项目节能量（标准煤）、节水量（吨）、资源综合利用量（吨）、减碳量（吨）项目经济、环境及社会效益申报单位信息申报单位名称联系人姓名联系电话手机传真E-mail邮编通信地址W报单位承诺我单位承诺：此次申报的技术无任何产权纠纷、技术产权明晰，上报的所有材料真实无误，并愿意承担相关由此引发的全部责任。负责人签字：请在此加盖公章年月日备注:节能量可根据申报技术实际应用中减少的一次能源及二次能源的数量折算为标准煤进行估算，能源折标系数以国家统计局公布的数据为准。工业绿色低碳技术技术报告大纲（一）技术概要1 .技术提供单位基本情况。技术提供单位名称、
3、性质、地址、邮编、法人代表、联系人及联系方式。2 .技术基本情况。技术名称、适用范围等。（二）技术原理和内容1 .技术原理。2 .关键技术、工艺流程及主要设备等。详细说明技术工艺流程，必要时可附结构图、流程图、示意图等。3 .主要技术参数及其与替代的技术对比，特别是能效水效指标对比。4 .基准情景。主要是所替代技术的应用模式及其能耗水耗、资源综合利用、降碳和投资情况。（三）评价指标L节能量、节水量、资源综合利用量、降碳量（注明相关数据来源及测算过程，下同）。预计5年后推广可形成的节能量、节水量、综合利用量、降碳量。5 .经济效益。与基准情景相比的单位节能量、节水量、综合利用量、降碳量投资额（元
4、/吨标准煤、元/吨）；与基准情景相比的静态投资回收期。6 .技术先进性。技术创新水平。可以分为国际领先、国际先进、国内领先和国内先进水平。7 .技术可靠性。技术投入应用的可靠性，主要提供权威检测机构出具的可靠性评价结论、实际应用案例的数量和使用年限情况。8 .行业特征指标。根据行业特点选择。（四）推广建议L技术应用的节能、节水、资源综合利用、降碳潜力，包括推广潜力、预计投入、预计可形成的节能能力。9 .预计5年后推广总投入。10 .建议推广该技术的支撑措施。（五）技术应用案例分析L案例简介（1）案例应用单位。(3)案例能耗、水耗、工业固废排放、降碳监测情况。2.案例内容(1)节能、节水、资源综
5、合利用、降碳改造前情况。(2)节能、节水、资源综合利用、降碳改造内容。(3)节能、节水、资源综合利用、降碳改造产生的效果分析。(4)节能、节水、资源综合利用、降碳改造投资额、效益和投资回收期分析。11 监测内容(1)由具有节能、节水、资源综合利用、降碳监测资质单位或有能力的第三方机构出具的实际运行一年以上的实际应用案例测试报告(对已经投入市场的节能技术)。(2)节能、节水、资源综合利用、降碳量测算结果。(3)节能、节水、资源综合利用、降碳效益测算结果。12 .案例应用单位反馈(1)案例应用单位对节能、节水、资源综合利用、降碳改造效果的评价。术的评价。（3）应用证明（包括采购合同或发票、用户证明等）。13 结论（需应用单位盖章）（六）有关附件1 .技术提供单位的营业执照和组织机构代码证等。2 .相关技术鉴定（或技术认定、科技评价、技术项目验收等）报告。如无，请提供科技查新报告；3 .国家认可的第三方检测或认证机构出具的性能检测报告或认证证书；4 .技术专利证书复印件或知识产权声明（如知识产权为其他企事业单位所有或与其他企事业单位共有，需同时提供由该企事业单位出具的正式授权使用声明）；5 .奖励证书复印件（加盖公章）及其他补充证明材料。
