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1、医学文献的系统评价与meta分析系统评价,主讲老师：陈青山 医学院 流行病学教研室,一个妇产科医生，面对早产危险的孕妇，早产婴儿可能胎内发育不全，特别是肺发育不全，死亡率和呼吸窘迫综合征的发生高。,有专家提出，如果对可能早产的孕妇使用激素，可促进胎儿的肺发育。,为了明确对可能早产孕妇使用激素后是否能减少早产儿的死亡率和呼吸窘迫综合征的发生率，你查寻了有关资料,有7个高质量的随机对照试验其中5个试验结果为阴性（使用激素后未能减少早产儿的死亡率和呼吸窘迫综合征的发生率）；2个试验结果为阳性。你将作何决策呢？,随着医学科学日新月异的发展、研究新领域的日趋开拓、人们认识的不断深化，临床医学研究层出不穷
2、，为决策者提供了大量科学信息。,医务人员和研究者为了获得新知识、新观点和新技术以扩展视野，提高学术水平，需要阅读大量文献。但现有临床研究多数规模较小，纳入研究对象数量有限，针对同一种疾病的同一或同类干预措施的文献资料有时数量较多，质量良莠不齐，结论也不尽一致。,如何从浩如烟海的医学文献信息中快速、高效率地获得所需资料，以进行科学决策，已成为我们面临的巨大挑战。这就需要有一种方法、一种标准将全面、系统收集起来的文献，去粗取精、去伪存真、综合分析，从而得出一个真实性及可信性较高的结论，以供读者参考应用，这就称为文献综述；,如针对某一具体临床问题，采用一套规范、科学的方法全面收集、认真选择、严格评价
3、和科学分析相关研究资料，得出综合可靠的结论，此为系统评价(systematic review)。,本章将重点阐述系统评价及meta分析的方法及相关的质量分析和评价原则。,1 系统评价概述,一、基本概念（一）系统评价是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（荟萃分析，meta-analysis），得出可靠的综合结论。,系统评价可以是定性的（定性系统评价，qualitative systematic review）定量的（定
4、量系统评价，quantitative systematic review），包含meta分析过程，系统评价的整个过程非常明确，具有独特的优点：即良好的重复性。,系统评价可为某一领域和专业提供大量的新信息和新知识，多数是可信的。由于是对原始文献的二次综合分析和评价，受原始文献的质量、系统评价的方法及评价者本人的专业知识、认识水平和观点的制约，因此，读者在阅读系统评价的观点和结论时，一定要持谨慎的态度，不能盲目被动地接受。,（二）Cochrane系统评价Cochrane系统评价是Cochrane协作网的评价人员按照统一工作手册(Cochrane reviewers handbook)，在相应Coc
5、hrane评价小组编辑部的指导和帮助下所完成的系统评价。,严密的组织管理和质量控制系统严格遵循Cochrane系统评价者手册，采用固定的格式和内容要求，统一的系统评价软件(RevMan)录入和分析数据、撰写系统评价计划书和报告，发表后根据新的研究定期更新，有着完善的反馈和完善机制，Cochrane系统评价的质量通常比非Cochrane系统评价质量更高，是单一的、评价干预措施疗效的最好信息资源。,目前，Cochrane系统评价主要针对研究疾病防治康复疗效和安全性的随机对照试验进行评价，其方法较完善和规范其他诸如诊断性试验的系统评价已开始,（三）Meta-分析(meta-analysis)Meta
6、-分析由心理学家Glass1976年首次命名，国内翻译为荟萃分析、汇总分析。就其定义目前仍然存在不同的争议。Huque及多数专家认为meta分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。,因此，如果没有明确、科学的方法去收集、选择、评价临床研究资料，而仅单纯采用统计方法将多个临床研究进行合成并不能保证结论的真实性和可靠性。,目前系统评价与meta分析常被混用系统评价不一定都包括有meta分析过程meta分析也不一定是系统评价,（四）文献综述(review)又称叙述性文献综述(narrative review)或传统文献综述（traditional review
7、）根据特定的目的和需要或兴趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，总结成文。,目的：为某一领域或专业提供大量的新知识和新信息，以便读者较短时间了解某一专题的研究概况和发展方向，解决临床实践中遇到的问题。不足：往往受综述者的主观思维以及某些选择及测量性偏倚的影响，在接受或应用这类证据时宜持批判态度。,二、为什么要进行系统评价（一）应对信息时代的挑战每年约200万篇生物医学文献发表在2万多种生物医学杂志上，年增长率约为6.7%。一个内科医师需要每天不间断地阅读19篇专业文献才能勉强掌握
8、本学科的新进展、新研究结果，使得临床医生、研究人员和卫生部门的决策者往往陷入难以驾驭。,（二）及时转化和应用研究成果评估、应用多因素疾病（如恶性肿瘤、心脑血管疾病和各种慢性疾病）的治疗结果最好开展大样本临床试验，特别是随机对照试验(RCT)。但实施大规模的RCT需要消耗大量的人力、财力和时间，往往受到限制。,现有的临床研究虽然数量多，但多数样本量不够大，故单个试验结果难以全面、准确和推广应用。因此，将多个质量较高的同质临床试验结果应用系统评价方法进行合成，则可将其综合的有效措施，转化和应用于临床实践与决策。,如静脉链激酶治疗急性心肌梗死的临床试验1973年有8个RCTs(2432例患者)的me
9、ta分析即证明静脉链激酶能有效降低AMI患者的总死亡率(P=0.01)；1978年达25个RCTs(34542例患者)的meta分析，P=0.001（包括GISSI-1和ISIS-2）；1986年，P=0.0001。1987年才在传统综述和教科书中推荐常规使用静脉链激酶治疗急性心肌梗死。,（三）提高统计效能针对同一临床问题的研究非常多，但因疾病诊断标准、纳入研究对象的标准、测量结果方法、治疗措施和研究设计等的差异，结果可能不一致，甚至相互矛盾。如对可能早产的孕妇使用激素的例子，纳入的7个高质量临床试验，尽管只有两个试验结果有统计学意义，但对7个临床试验进行定量系统评价，借以增加样本含量和统计效
10、能后，总的结果却有统计学意义，即肯定糖皮质激素能有效降低早产儿的病死率。,系统评价或meta分析不是根据阴性或阳性研究的个数多少决定哪种治疗措施有效，而是充分考虑了各个研究的样本量大小和研究的质量，可减少有关偏倚的影响，提高研究结果的可靠性和准确性。,三、系统评价与文献综述的区别与联系,2 系统评价的方法,一方面，能够通过严格、系统的方法进行评价、分析和合成，解决纷争或提出建议，为临床实践、医疗决策和今后的研究起正确导向作用；另一方面，如果纳入原始研究质量不高或进行系统评价/meta分析的方法不恰当，均可影响研究结果，甚至产生不正确的信息，造成误导。,系统评价本身只不过是一种研究方法，并不仅限
11、于随机对照试验或仅对治疗措施的疗效进行系统评价。根据研究的临床问题不同，可对病因、诊断、治疗、预后、卫生经济评价和定性研究（qualitative research)等方面进行系统评价；,根据系统评价纳入的原始研究类型不同临床对照试验的系统评价，如随机对照试验和非随机对照试验的系统评价。观察性研究的系统评价，如队列研究和病例-对照研究的系统评价；根据进行系统评价时纳入原始研究的方式前瞻性系统评价回顾性系统评价累积性系统评价,根据资料分析时是否采用统计学方法（meta分析）定性的系统评价定量的系统评价目前，基于随机对照试验评估治疗措施疗效的系统评价较多，在理论和方法学上较完善且论证强度较高。,不
12、同研究问题的系统评价的基本步骤,一、确立题目、制订系统评价计划书为医疗保健措施的管理和应用提供决策依据，适用于干预措施的利弊难以确定，或在临床应用中存在较大争议问题等。系统评价的题目主要来源于疾病防治方面不肯定、有争论的重要临床问题。,例如在高危人群中服用小剂量阿司匹林能否预防心脑血管病发生？抗凝剂治疗能否预防缺血性心脏病伴心房颤动患者发生心脏事件？急性胆囊炎患者，早期（发病后7天内）与延缓（人院治疗后6周）行腹腔镜胆囊切除术的疗效和安全性有何差别等？,首先，应进行全面、系统的检索，了解针对同一临床问题的系统评价或meta分析是否已经存在或正在进行。如果有，其质量如何？是否已经过时？如果现有的
13、系统评价或meta分析已过时或质量差，则可考虑进行更新或重新再做一个新的系统评价。,系统评价确立题目明确四个要素：研究对象的类型：所患疾病类型及诊断标准、研究人群的特征和场所；研究的干预措施和进行比较措施；主要研究结果的类型包括所有重要的结果（主要结果和次要结果）及严重的不良反应；研究的设计方案。四个要素必须准确、清楚定义！,系统评价的题目确立后，需要制订计划书计划书内容包括系统评价的题目、背景资料、目的、检索文献的方法及策略、选择合格文献的标准、评价文献质量的方法、收集和分析数据的方法等。,原则上，系统评价研究的问题在制订计划书和收集文献前就已确定，但多数系统评价受原始文献及质量的制约，所以
14、确定一个好题目需要了解与题目相关的资料信息和评价内容。在进行系统评价的过程中，如果要改变题目或评价内容，必须明确回答原因及动机，并相应修改查寻和收集文献的方法。,二、检索文献系统、全面地收集所有相关的文献资料。围绕要解决的问题，按照计划书中制订的检索策略（包括检索工具及每一检索工具的检索方法），采用多种渠道和系统的检索方法，避免出版偏倚和语言偏倚。除发表的论著之外，还应收集其他尚未发表的内部资料以及多语种的相关资料。,利用文献检索的期刊工具及电子光盘检索工具（Medline、Embase、Scisearch、Registers of clinical trials）与同事、专家和药厂联系以获得
15、未发表的文献资料如学术报告、会议论文集或毕业论文等；,对已发表的文章，由Cochrane协作网的工作人员采用计算机检索和手工检索联合的方法查寻所有的随机对照试验，建立了Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL），各专业评价小组对照试验注册库。弥补MEDLINE等工具标识RCT不全的问题，快速、全面获得相关的原始文献资料。,三、选择文献指根据事先拟定的纳入和排除标准，从收集到的所有文献中检出能够回答研究问题的文献资料。制定选择标准应根据确立的研究问题及构成研究问题的四要素研究对象、干预措施、主
16、要研究结果、研究设计方案。,例如：拟探索静脉滴注硫酸镁能否降低急性心肌梗死患者的近期死亡率？确定研究对象为急性心肌梗死患者，不考虑梗死部位、患者性别年龄，干预措施为静脉使用硫酸镁与安慰剂比较，主要研究结果为35天内的病死率，设计方案为RCT。,不能纳入的文献口服硫酸镁、静脉滴注硫酸镁、其他药物进行比较，结果为心肌梗死后35天以后的病死率，非RCT。,文献资料的三步选择：初筛：根据检索出的引文信息如题目、摘要筛除明显不合格的文献，对肯定或不能肯定的文献应查出全文再进行筛选；阅读全文：对可能合格的文献资料，应逐一阅读和分析，以确定是否合格；与作者联系：一旦被排除的文献将不再录用，因此，如果文中提供
17、的信息不全面而不能确定，或者有疑问和有分歧的文献应先纳入，通过与作者联系获得有关信息后再决定取舍或在以后的选择中进一步评价。,图 选择文献的基本步骤,四、评价纳入研究的偏倚风险评价纳入研究的偏倚风险是指评估单个临床试验在设计、实施和分析过程中防止或减少系统误差（或偏倚）和随机误差的程度，以作为纳入原始文献的阈值、解释不同文献结果差异的原因、进行系统评价敏感性分析和定量分析（meta分析）时给予文献不同权重值的依据。,文献评价应包括三方面内容：内部真实性（internal validity）：指单个研究结果接近真值的程度，即受各种偏倚因素如选择偏倚、实施偏倚、失访偏倚和测量偏倚的影响情况；,外部
18、真实性（extemal validity或称generalizability）：指研究结果是否可以应用于研究对象以外的其他人群，即结果的实用价值与推广应用的情况，主要与研究对象的特征、研究措施的实施方法和结果的选择标准密切相关；,影响结果解释的因素：如治疗性试验中药物的剂量、剂型、用药途径和疗程及依从性等因素。,图 偏倚来源,偏倚是导致研究结果偏离真值的现象。存在于临床试验中从选择和分配研究对象、实施干预措施、随访研究对象、测量和报告研究结果的每个阶段。,偏倚的种类：选择性偏倚(selection bias)：发生在选择和分配研究对象时，因随机方法不完善造成组间基线不可比，可夸大或缩小干预措施
19、的疗效。消除方法：采用随机方法、对随机分配方案进行完善的隐藏。,实施偏倚(performance bias)：发生在于预措施的实施过程中，指除比较的措施不同外，向试验组和对照组研究对象提供的其他措施不一样。消除方法：标化治疗方案、盲法干预。,随访偏倚(attrition bias)：指在试验随访过程中，试验组或对照组因退出、失访、违背治疗方案等造成人数或情况不一样而产生的系统差异。消除方法：尽量获得失访者的信息、对失访人员采用恰当的统计学方法处理如意向性治疗分析(intention to treat analysis)。,测量偏倚(measurement bias/detection bias
20、/ascertainment bias)：测量试验组和对照组结果的方法不一致所造成的系统差异，特别是主观判断研究结果时常会出现。消除方法：采用统一的标化测量方法和、对研究对象及结果测量者实施盲法。,报告偏倚(reporting bias)：指文章中报告的结果与实际分析结果间存在的系统差异。消除方法：尽量多收集没报告的资料。,评价文献质量的方法和工具较多，但缺乏共识。Cochrane手册5.0未推荐使用任何一种清单或量表，要求采用由Cochrane协作网的方法学家、编辑和系统评价员共同制订的新的“偏倚风险评估”工具。,偏倚风险评估”工具包括6个方面：随机分配方法；分配方案隐藏；对研究对象、治疗方
21、案实施者、研究结果测量者采用盲法；结果数据的完整性；选择性报告研究结果；其他偏倚来源。依次作出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。,用于偏倚风险评估，其余3条则需针对每一篇纳入研究中的不同研究结果加以评估，强调同一研究中不同结果受偏倚影响程度不同。偏倚风险评价结果不仅采用文字和表格描述，还要求采用图示，以更形象、直观反映偏倚情况。该评估工具对每一条的判断均有明确标准，减少了评估者主观因素影响，保证评估结果有更好的可靠性。,避免选择文献和评价文献质量人员的偏倚方法可考虑一篇文章多人或盲法选择和评价，可采用专业与非专业人员相结合的共同选择和评价
22、办法，对选择和评价文献中存在的意见分歧可通过共同讨论或请第三方的方法解决。多人选择文献时，还可计算不同评价者间的一致性（Kappa值）。此外，应进行预试验，以摸索经验，标化和统一选择、评价方法。,五、收集数据一般资料：如评价的题目、评价者的姓名、原始文献编号和来源、评价的日期等；研究特征：如研究的合格性、研究对象的特征和研究地点、文献的设计方案和质量、研究措施的具体内容和实施方法、有关偏倚防止措施、主要的试验结果等；,结果测量：如随访时间、失访和退出情况、分类资料应收集每组总人数及事件发生率、连续资料应收集每组研究人数、均数和标准差或标准误等。所有的数据资料均要输入系统评价管理软件(Revie
23、w manager，RevMan)，以进行文献结果的分析和报告。,六、分析资料和报告结果（一）定性分析将每个临床研究的特征按研究对象、干预措施、研究结果、研究质量和设计方法等进行总结并列成表格，以便浏览纳入的研究情况、研究方法的严格性和不同研究间的差异，计划定量合成和结果解释。是定量分析前必不可少的步骤。,（二）定量分析包括同质性检验（或异质性检验）、meta分析和敏感性分析。1异质性检验(heterogeneity test)不同研究间不可避免存在差异，即异质性。异质性检验是指对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验。,异质性分三类：临床异质性：指不同研究中研究对象、干预措施和结果测量等存在
24、的差异；方法学异质性：指试验设计和质量在不同研究中存在的差异；统计学异质性：指不同研究中干预措施的效应值存在的差异，是临床异质性和方法学异质性导致的结果。,确定各研究结果是否同质有两种方法：一是作图观察各研究结果的效应值和可信区间是否有重叠，如果可信区间差异太大，则放弃合成分析或采用随机效应模型二是直接进行同质性检验(Q test，Chi-square test),I2 定量估计异质性大小，如0-40%：可能不重要30%-60%：中度异质性50%-90%：显著异质性75%-100%：很大异质性,2meta分析 分类变量：比值比(OR)、相对危险度(RR)、危险度差值(RD)和防止一例事件发生需
25、要治疗同类患者的人数(NNT)连续性变量：均数差值(MD)、标化的均数差值（SMD）meta分析方法：固定效应模型或随机效应模型结果：森林图(forest plot),3敏感性分析（sensitivity analysis）指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法（固定效应或随机效应模型）效应量的选择（比值比或相对危险度）等，观察同质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性及程度。,七、解释系统评价的结果1系统评价的论证强度，取决于纳入研究的设计方案和每个研究的质量、是否存在重要的方法学缺陷、合成结果的效应值大小和方向、是否存在剂量，效应关系等。,2推广
26、应用性在确定系统评价结果的应用价值时首先应考虑干预措施对患者的利弊关系，其次应考虑纳入系统评价的研究，其研究对象是否与你的患者情况相似？是否存在生物学、社会文化背景、依从性、基础危险度、病情等方面的差异。,3对干预措施利弊和费用进行卫生经济分析。4对医疗和研究的意义系统评价的结果对临床医师和卫生决策者的实用价值、对今后研究的指导意义，目的在于帮助医务工作者和决策者进行正确的选择和应用，为进一步的研究指明方向。,八、更新系统评价系统评价的更新是指在系统评价发表以后，定期收集新的原始研究，按前述步骤重新进行分析、评价，以及时更新和补充新的信息，使系统评价更完善。,3 系统评价的评价原则,一篇系统评
27、价或meta分析，并不表示其结论的绝对真实、可靠。有研究者对86篇有关随机对照试验的meta分析进行了分析，结果发现仅28%的meta分析合格。,一、系统评价的结果是否真实1是否是根据随机对照试验进行的系统评价？作为评价干预措施疗效“标准设计方案”的随机对照试验，如能很好地控制各种偏倚因素的影响，由此产生同质性好的系统评价被认为是论证强度最高的研究证据。根据非同质RCTs及非随机对照试验进行的系统评价易受偏倚因素的影响，其系统评价的论证强度必然降低。,2是否采用广泛和详细的检索策略检索？原因：一般的文献检索数据库如Medline仅能检出库中收录随机对照试验的50%，发表偏倚可出现假阳性结果。限
28、制语种，也可能影响检索结果。,全面的文献检索应包括手检相关杂志、检索会议论文集、学位论文、厂家数据库和与已发表文献作者联系。收集的文献越系统、全面，则结论受发表偏倚的影响就越小，可信度就越大。多语种。,3是否评估纳入的单个研究的真实性？系统评价多为对原始文献资料的再分析和总结，因此，除了进行系统评价的方法要严格外，原始文献的质量非常重要。所以文中应详细描述评价文献质量的方法。,4是否采用单个病例资料（或每个研究的合成结果）进行meta分析？采用单个病例资料进行的meta分析被认为是meta分析的标尺(yardstick)，具有根据各研究合成结果进行meta分析不具备的优势。,如对来自不同研究的
29、结果采用一致的定义和分界点，能从病人水平分析异质性并进行生存分析，用通常确定的亚组进行分析以检验和提出假设、通过与试验者联系可详细核查和反复校正资料，以明确随机化和随访资料的质量，通过现有病例记录系统（诸如死亡登记）更新随访信息等，将系统偏倚和机遇的影响减至最小程度。,二、系统评价的结果是否重要1、不同研究的结果是否一致？每个临床研究效果相似或方向一致，则合成结果的可信度较高。考虑每个研究结果的同质性。如果不同质，则应解释差异的原因并考虑将结果进行合成是否恰当。,2系统评价疗效大小？疗效精确性如何？结果合成不能简单比较阳性研究结果和阴性研究结果的研究个数来确定系统评价的结论，应该根据研究的质量
30、和样本含量的大小对不同研究给予不同的权重值，并采用恰当的指标如OR、RR、MD、SMD、NNT恰当的统计方法如随机效应模型和固定效应模型。,三、系统评价的结果是否能应用于我的病人系统评价报告的结果是所有研究对象的“平均效应”，你主管的具体病人时应考虑：1我的病人是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者？比较我的病人与系统评价中的研究对象性别、年龄、伴随疾病、疾病严重程度、病程、依从性、文化背景、社会因素、生物学及临床特征等方面的差异，结合临床专业知识综合判断结果的推广应用性。,2系统评价中的干预措施在我的医院是否可行？由于技术力量、设备条件、社会经济因素的限制，即使系统评
31、价中的干预措施效果明显，有时在自己所在的医院却不能实施，难以应用于病人。,3自己的病人从治疗中获得的利弊如何？任何临床决策必须权衡利弊和费用，只有利大于弊且费用合理时才有价值应用于病人。例如告诉一患者其患病的真实情况有助于早期治疗和获取患者的配合，增加了患者的心理负担，可能降低生活质量。,4对于治疗的疗效和不良反应，自己的病人的价值观和选择如何？循证医学强调，任何医疗决策的制订应结合个人的专业知识和经验、当前最佳的研究证据和患者的选择进行综合考虑，应以“病人”为中心而不是单纯治病，目前越来越强调病人参与医疗决策。,4 系统评价的应用,一、临床医疗的需要随着循证医学兴起，强调任何医疗决策的制定应
32、遵循和应用科学研究结果，即应将个人的临床专业知识与现有的最好临床科学研究结果结合起来进行综合考虑，为每个病员进行最佳诊治决策。除了高质量的原始论著外，系统评价的广泛应用正不断地改进和规范着医务工作者的医疗实践行为。,例如：美国的政策研究所常应用系统评价的结果制定临床实践指南。有关为低血容量、烧伤和低蛋白血症病人常规补充白蛋白的系统评价发现，该种疗法导致英格兰和威尔士的死亡人数每年增加1000-3000人，这一结果引起了临床医师、科研人员和卫生决策者的极大关注，并呼吁禁止盲目使用白蛋白。英国伦敦St.George医院根据Cochrane系统评价结果改变了急性哮喘的治疗方案，预计一年可节约成千上万
33、英镑。,二、科研工作的需要临床科研要具有先进性、新颖性和临床价值，面对浩瀚的医学文献信息，研究人员必须查寻、阅读和评价相关领域的文献资料，掌握研究课题的历史、现状、发展趋势、存在问题、当前研究的热点与矛盾，提出选题、立题的依据，避免重复前人的工作，为研究工作提供信息资料和研究方向。,目前，许多国家都非常重视高质量系统评价在临床科研中的价值。例如英国医学研究会资助的试验要求申请者回答是否已有相关的系统评价及结论如何，邀请系统评价的作者参与临床试验申请书的评审。,三、反映学科新动态围绕专业发展的热点纵览某一领域的最新文献资料，全面、深入和集中地反映该领域目前的动态趋势、存在问题和发展方向，促进学科
34、的发展，保证不断地吸收新知识、新营养而居于学科的前沿位置。,四、医学教育的需要医学教育者需要不断地阅读有关医学文献以更新知识。而系统评价是快速获取有关知识的途径之一。有些国家的作者开始使用Cochrane系统评价的结果来撰写医学教科书的有关章节。广大的基层医务工作者可通过阅读有实用价值的、真实可靠的系统评价，作为学习新知识的继续教育资源。,五、卫生决策的需要目前许多国家在制定卫生决策时均要以医学文献资料特别是系统评价为依据。例如：1990年魁北克的卫生技术评估委员会发表了一篇有关使用造影剂后发生副作用的meta分析。报告明确指出，没有证据说明使用高渗造影剂比低渗造影剂增加生命危险，仅严重副作用的发生率稍有增加。这一结果的公布使魁北克1990-1992年因使用低渗造影剂的医疗费用明显降低，净节约（除去处理严重副作用的费用）约1200万美元，即使保守估计也可节约1000万美元左右。,The end,
