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1、系统评价与Meta分析,目 录,中国循证医学中心循证医学概述系统评价与Meta分析,一、中国循证医学中心,中国循证医学中心（中国Cochrane中心），自1996年7月正式在四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）开始筹建，1997年7月获卫生部认可，1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十四个协作中心，是中国和亚洲循证医学学术的制高点。,一、中国循证医学中心,中国循证医学中心的主要任务：负责收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告，建立中国循证医学临床试验资料库。开展系统评价，并为撰写系统评价的中国协作者提供支持和
2、帮助。培训循证医学骨干，提供高质量、全方位的骨干人才。翻译循证医学知识、宣传循证医学学术思想。组织开展高质量的随机对照试验及其他临床研究，并进行相应的方法学研究，提供培训咨询、指导和服务。,一、中国循证医学中心,李幼平,孙鑫,张伶俐,李幼平，1949年生，四川大学华西医院研究员、博士生导师，中国循证医学中心、The Chinese Cochrane Centre、循证医学教育部网上合作研究中心主任，四川大学华西临床医学院循证医学与临床流行病学中心/教研室主任。19921996年在美国Pittsburgh大学Starzle器官移植研究所从事移植免疫研究。1996年起，领导创办卫生部中国循证医学中
3、心、Chinese Cochrane Center、教育部循证医学网上合作研究中心和中国循证医学杂志，并任主任和主编。创办并承办第一、第二届、第四届亚太地区EBM研讨会并任中方主席。,一、中国循证医学中心,在循证医学方向致力于为WHO、卫生部、国家食品药品监督管理局、国家计生委、教育部等生产各种国家急需、国际标准的高质量、本土化证据，及其评价、传播、转化和创新。尤在基本药物循证评价、风险评估与管理、计生药具安全性评价、循证卫生技术（药物、器械、设备、材料、方法、流程、指南）的研究与评价和重大疾病防治策略等方向的高质量证据生产转化和方法学研究方面有创新和积累，获得多项国部级课题和成果奖。达芬奇手
4、术系统安全性和有效性的快速评估 螺旋断层放疗系统治疗肿瘤的快速卫生技术评估基于CT灌注诊断结果治疗缺血性卒中的比较经济学评价,一、中国循证医学中心,循证医学(Evidence-based medicine,EBM)是20世纪80年代医学领域兴起,90年代形成的一门新兴学科。由于循证医学的理论和方法借助于当今现代科学技术,为临床医学实践开辟了新的发展空间,从而倍受医学界的关注。目前发展十分迅速,它正在促使临床医学从经验医学(empiricmedicine,experienced-base-dmedicine)向循证医学(evidence-basedmedicine，EBM)、最佳医学学术评估(a
5、sessmentofexcellentacademy,standardofgoo-d medicalpractice,GMP)及健康技术评(healthtechnicalassessm-ent,HTA)过渡。,二、循证医学,循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）的定义,著名的临床流行病学家David LSackett将其定义为：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施，进行临床决策的一门科学。”,二、循证医学,Evidence-based m
6、edicine is the conscientious,explicit,and judicious use of current best evidence in making decisions for the care of a population as well as individual patient.有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。David SackettMuir Gray,二、循证医学,参照医师自己多年临床实践经验和检查病人所得到的第一手临床资料,自觉、准确、公正地根据现有最佳临床证据来决定对每一个病人的治疗选择,尊重病人的选择和意愿
7、，将病人的意愿提到很高的程度上,三要素,二、循证医学,循证医学的核心思想：,EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。,二、循证医学,循证医学与传统医学的区别及联系,传统医学以经验医学为主（医学知识、自己的经验、教科书、专家、杂志等）多针对某一具体病人指导临床实践,循征医学经验医学与最佳证据结合对大样本采用科学的研究方法综合分析应用领域更
8、广（预防、临床实践、临床经济分析、药物研究、卫生决策等等）,循征医学是对传统医学的发展与创新。,二、循证医学,提出问题,检索证据,评价证据,应用证据,Ask a specific clinical question,后效评价,Acquire evidence,Appraise evidence,Apply evidence,After assessment,五步骤,二、循证医学,理念的发展,EBM,EBHC,EBS,循证诊断学,外科学补充医学,循证公共卫生,公共体系公共产品公共服务,强调决策的科学性,和成本效果重视信息加工和第三方权威评价,22,二、循证医学,未来循证医学的五个发展方向,采用循
9、证医学方法教育医学领导人，为制订指南和提供导向的人提供循证指导 继续撰写为临床医师提供循证指导的优秀、易读、实用的医学“教材”,25,Gordon Guyatt,深刻理解行为改变策略，加强循证实践 研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法 将循证原则包括SR和Meta分析用于全世界的卫生决策,摘自Gordon Guyatt.中国循证医学杂志2005,5(12):935,26,未来循证医学的五个发展方向,主要研究方法学,RCT:,大样本多中心临床试验,非RCT,临床对照试验、队列研究、病例对照研究、观察性研究、个案报道等,特殊/交叉领域,外科、诊断性实验、健康教育 基础研究、政策研究、管理、教育、
10、经济、风险管理 间接比较、SR的系统评价、临床指南的系统评价,23,三、系统评价与meta分析,三、系统评价与meta分析,三、系统评价与meta分析,系统评价（Systematic review）是根据某一具体的临床问题，采用系统、明确的方法收集、选择和评估相关的临床原始研究，筛选出合格者并从中提取和分析数据，为疾病的诊治提供科学的依据。Meta分析（Meta-analysis）是指采用统计方法，将多个独立、针对同一临床问题、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。目前，国外文献常常将系统评价与Meta-分析交叉使用。系统评价或meta-分析研究的内容可包括病因、诊断、治疗、预后、预防、卫生
11、经济和定性研究（qualitative research）。目前正在向动物实验的系统评价推广。,应对信息时代的挑战,提高统计效能,为什么要进行系统评价？,及时转化和应用研究成果,三、系统评价与meta分析,三、系统评价与meta分析,为何要进行系统评价？,三、系统评价与meta分析,及时转化和应用应用研究成果，避免重复性研究；大多数医疗干预措施的效果通常有限；针对同一临床问题的研究很多，样本量常较小、结论不一致；根据单个研究结果难以确定干预措施疗效；大规模、多中心临床研究消耗人力、财力和时间；通过系统评价/Meta分析合成研究数据，可更精确地评价结局，获得明确的结果。,为何要进行系统评价？,三
12、、系统评价与meta分析,一方面能够通过对多个有争议或相互矛盾的小型临床研究采用严格、系统的方法进行评价、分析和合成，为循证医学生产高质量的证据，为临床实践、医疗决策和今后的研究导向；另一方面，如果进行系统评价或meta-分析的方法不恰当，也可能提供不正确的信息，造成误导。因此，系统评价的方法和步骤的正确与否，对其结果和结论的真实性、可靠性起着决定性的作用。,三、系统评价与meta分析,Cochrane 协作网是循证医学领域最为成功的国际性的学术组织。Cochrane 协作网的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或meta-分析。Cochrane系统评价方法被公认为相对最成熟和质量最高的
13、系统评价方法。（目前主要以治疗措施随机对照试验的系统评价方法为主）,三、系统评价与meta分析,Cochrane 协作网是在1992年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。,著名医学杂志Lancet曾把Cochrane 协作中心比作“医学实践的人类基因组计划”,三、系统评价与meta分析,Cochrane Centres,South African,Australasian,Chinese,Brazilian,Nordic,German,San Antonio,Italian
14、,Spanish,French,Dutch,UK,Canadian,New England,San Francisco,三、系统评价与meta分析,Cochrane评价小组根据健康问题分组（疾病或系统）；53个评价小组，覆盖了大多数的领域；生产系统评价，发表在COCHRANE图书馆；具有编辑部，有利于评价过程（如建立专业注册库）；国际性、多学科合作；专业注册库作为信息源。,三、系统评价与meta分析,28,例1 皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产 1972年，第一篇有关该疗法的RCT发表。此后10余年，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但结果不一致。由于没有针对上述RCT的系统评价发表，多数产科医
15、生并未认识到这一疗法的显著疗效，导致成千上万早产儿死亡和高额医疗费用。,三、系统评价与meta分析,Cochrane协作网标志,29,1987年 Iain Charlmers 根据这7篇RCT结果进行系统评价研究,7条短横线代表7个RCT结果,5条与竖线接触或相交，表示两组疗效差异无统计学意义,另2条在竖线左边，显示治疗组能降低早产儿死亡率,菱形表示合并后的结果，落在竖线左边，显示治疗组能降低早产儿死亡率,三、系统评价与meta分析,后来，更多试验结果也陆续发表，同时也更加强这项治疗方式的说服力可减少 30%到 50%的死亡机率。,三、系统评价与meta分析,系统评价研究技术路线,（一）确定研
16、究系统评价题目与注册 系统评价题目的原则：有意义：所选题目具有临床意义有争议：所选题目目前在认识上尚有争议或疑虑有研究：已经有大量的原始研究可供评价无重复：尚无这方面的系统评价，避免不必要的重复劳动。,三、系统评价与meta分析,（一）确定研究系统评价题目与注册确立题目时应围绕研究问题明确PICOS:包括P(patients):研究对象的类型I（intervention)：研究的干预措施C（comparison）：进行对比的措施O（outcomes):主要研究结果的类型S（study design）：研究设计方案,三、系统评价与meta分析,血清尿酸水平升高能否为慢性心力衰竭患者的不良预后因素
17、？（RCT）,定义了结果因素,定义了对象,定义了干预或暴露因素,定义研究类型,三、系统评价与meta分析,（一）确定研究系统评价题目与注册 系统评价题目的注册：Cochrane系统评价）Prospero 平台,三、系统评价与meta分析,（二）制订系统评价计划书（protocol）,三、系统评价与meta分析,题目、背景、目的、收集文献的方法与策略、选择合格文献的标准、评价文献质量的方法、收集和分析数据的方法、结果的分析和报告等。,三、系统评价与meta分析,（三）检索文献 原则：多途径、多渠道、最大限度 途径：利用多途径广泛收集资料 多种电子资源数据库 参考文献的追溯 注意未正式发表“灰色文
18、献”（grey literature）的收集：会议专题论文 未发表的学位论文其他原因未发表的文献,哪里检索？,如何检索?,题目,文献管理,（三）检索文献,三、系统评价与meta分析,制作系统评价的文献检索步骤,提炼问题，转换为PICOS模式选择数据库编写检索式检索根据结果修正检索式再检索文献管理获取全文定期更新,三、系统评价与meta分析,PICOS原则,P:PatientI:InterventionC:ComparisonO:OutcomeS:Study,大环内酯类治疗弥漫性泛细支气管的系统评价,P:Diffuse panbronchiolitisI:MacrolidesC:/O:/S:RC
19、T,三、系统评价与meta分析,数据库的类型,综合性文献数据库（必检）MedlineEmbaseCENTRAL专业性文献数据库AMEDCINAHL（护理）区域性文献数据库CBM,CNKI,WANFANGKoreaMedLILACS未发表和在研文献数据库Clinicaltrials.gov,引文数据库ISISCOPUS学位论文数据库ProQuest灰色文献数据库Opengray会议文献数据库ISI proceedings,三、系统评价与meta分析,参考文献管理软件,EndnoteReference ManagerProciteRefworkNoteExpressNotefirst医学文献王,C
20、itaviBiblioscapeMendeleyRefworkZoteroReadcubePayer Paper,三、系统评价与meta分析,ENDNOTE,文献导入文献筛选全文查找添加附件文献导出联网检索撰写助手,三、系统评价与meta分析,根据研究问题(PICOS)来确定纳入与排除标准，进而选择文献(Selecting good studies)，并非所有文献都可纳入。筛选分三步进行:初筛：相关性(文题+摘要)-procite-剔重结合纳入与排除标准精读+泛读与作者联系：报告不充分或未报告,（四）文献纳入与筛选(关键环节),三、系统评价与meta分析,（四）筛选文献,三、系统评价与meta
21、分析,三、系统评价与meta分析,（五）评价文章质量,内部真实性：该研究结果是否真实可靠？研究的科学性：设计结果的可靠性：临床试验中的误差：随机误差（CI宽度）、系统误差 系统误差即是偏倚：选择偏倚、测量偏倚、实施偏倚、失访偏倚、混杂偏倚外部真实性：是否有推广价值，能否应用于临床病人？研究结果是否可应用于研究对象以外的其他人群，即结果的实用价值与推广应用的条件，主要与研究对象的特征、研究措施的实施方法及条件和结果的选择标准密切相关。方法学质量：研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度！,三、系统评价与meta分析,RCT风险评估实例演示,三、系统评价与meta分析,三、系统评价与meta分析,
22、（六）提取数据,提取的信息包括：研究基本信息：纳入研究的题目和编号、引文信息、提取者姓名、提取日期等研究基本特征：研究的合格性、研究的设计方案和质量、研究对象的特征和研究地点、研究措施或暴露因素的具体内容、结局指标测量方法等。研究结果：随访时间、失访和退出情况、数据资料。用meta分析软件Review Manager或SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库,三、系统评价与meta分析,（七）分析和报告结果,定性分析：采用描述的方法进行总结定量分析异质性检验：将多个研究结果合成一个效应值，不同研究间不可避免存在差异即异质性，分为临床异质性、方法学异质性和统计学异质性Meta分析：根据临床问题、
23、资料类型及评价目的选择效应量并对其进行定量合成分析。敏感性分析：指改变某些影响结果的重要因素，以观察异质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性及其程度。,三、系统评价与meta分析,统计分析异质性分析（同质性分析）2检验（P值，检验水准0.1）I2=(Qdf)/Q效应量定量分析二分类变量：RR、OR、RD连续性变量：MD（WMD、SMD）区间估计（95%CI）假设检验（P值，检验水准0.05),三、系统评价与meta分析,亚组分析（subgroup analysis)临床异质性方法学异质性敏感性分析(sensitivity analysis)低质量研究的影响不同统计学方法的影响发表偏倚
24、(publication bias)分析：漏斗图（funnel plot),三、系统评价与meta分析,三、系统评价与meta分析,三、系统评价与meta分析,三、系统评价与meta分析,Forest plot,三、系统评价与meta分析,漏斗图（funnel plot）,（八）报告撰写,三、系统评价与meta分析,（九）更新系统评价,谢,聆,听,感,Or值病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。RR值是暴露组的危险度（测量指标是累积发病率）与对照组的危险度之比。暴露组与对照组的发病密度之比称为率比（rate ratio）连续性变量：MD,每一横线代表一个试验
25、结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定；垂直线（代表OR=1）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧;若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义。圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。该圆形图展示了一项短程价廉的激素类药物氢化可的松治疗可能早产的孕妇疗效的随机对照试验系统评价结果。第一个试验于1972年报道。至1991年，另外6项试验结果也相继报道，但7个试验结果不一致，该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。而系统评价结果明确肯定：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30%-50%。直至1989年，由于没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果,成千上万的早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡（还耗费更多不必要的治疗费用）。在临床医学中,由于未能根据RCTs制作出及时的、不断更新的系统评价而导致以生命为代价的这类例子，不胜枚举。,二、系统评价与meta分析,
