《心律失常紧急处理专家共识2013》_图文课件.ppt

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1、心律失常紧急处理专家共识2013,黄石市中心医院心内科 李振龙,目录,一、心律失常紧急处理的总体原则二、各种心律失常的紧急处理三、急性心律失常处理常用技术,共识 目的和背景,目的：普及心律失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理规范治疗聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会2012年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论征询2000多名临床医生意见2013年5月中华心血管病杂志正式发表 涵盖临床最常见的 13种心律失常,恶性心律失常定义,在短时间内能引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥

2、甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常-2007年国际长城心血管会议,1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常频率在230次/分以上的单形室速心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰多形性室速，发作时伴有晕厥特发性室扑或室颤,一、心律失常紧急处理的总体原则,首先识别和纠正血液动力学障碍-是紧急处理的核心 其次纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益与风险兼顾治疗与预防心律失常本身的处理,心律失常紧急处理原则一识别和纠正血液动力学障碍,血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、

3、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等在血液动力学不稳定时：不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗血液动力学相对稳定者：根据临床症状、心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察,心律失常紧急处理原则一 识别和纠正血液动力学障碍,心律失常紧急处理原则二纠正与处理基础疾病和诱因,心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进

4、行。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。,基础疾病、心功能状态与心律失常关系密切,无症状左室功能不全患者60%90%的有频发或多形室早、40%60%有短阵室速有症状的心衰患者95%合并频发和多形的室早，85%合并短阵室速伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制 某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，纠正诱因后，心律失常得到控制心脏的

5、基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同：如房颤的药物转复，器质性心脏病患者应该使用胺碘酮，而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者可以使用普罗帕酮,举例：急性ST段抬高心肌梗死伴室速、室早 拟行PCI，但发生了持续室速，室颤心律失常处理优先一旦稳定，抓紧时机安排去导管室拟行PCI，有室早做好发生恶性心律失常的处理预案立即安排PCI不应为处理室早延误血运重建，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防,基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾,纠正与处理基础疾病和诱因首要顾及治疗的主要矛盾,心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如平时心动过缓，发生快速房颤心律失常

6、时血压低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面,心律失常紧急处理原则三衡量获益与风险,对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益维持生命采用较为积极的措施强调有效性对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙,心律失常紧急处理原则四兼顾治疗与预防,心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发根本措施包括：加强基础疾病的治疗控制诱发因素结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需

7、应用口服抗心律失常药物如有适应证，建议射频消融或起搏治疗,心律失常紧急处理的病史采集流程,情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检边询问边抢救病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰,心律失常紧急处理原则五对心律失常本身的处理,血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定心律失常的种类心率快慢心律是否规整，QRS波时限宽窄，QRS波群形态是单形还是多形，QT间期是否延长，P、QRS波是否相关 终止心律失常：严重血流动力学障碍时 改善症状,心律失常紧急处理原则六急性期抗心律失常药物的应用原则,根

8、据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑,二、各种心律失常的紧急处理,1、窦性心动过速,任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 不适当窦性心动过速极少见：如窦房结折返性心动过速,窦性心动过速

9、诊断要点,在很快的窦性心动过速时（超过150次/分），心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别,窦性心动过速的处理,纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法：要积极纠正存在的心衰、心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血容量不足等在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量-阻滞剂）对少见的不适当窦速，窦房结折返性心动过速，可考虑射频消融治疗。,注意点在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重

10、副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）,2、室上性心动过速,室上速可分为广义和狭义的室上速。广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速,如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等 狭义的室上速特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)一般有反复发作史，突发突止 多见于无器质性心脏病的中青年，极少老年开始发病注意与房速和窦性心动过速的鉴别,室上性心动过速诊断要点,典型心电图表现多为规则的窄QRS心动过速 最容易与房扑伴2:1房室传导混淆：a、在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于

11、诊断。b、食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊断有较大帮助当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助,室上性心动过速的处理,迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好,发作早期使用效果较好方法：a、深吸气后屏气，再用力做呼气动作（Valsalva法）b、用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感C、压迫眼球（已少用）d、压迫颈动脉窦（已少用）,室上性心动过速的药物治疗,维拉帕米和普罗帕酮是首选维拉帕米:5mg稀释到20ml后10min内缓慢静注。无效者1530min后可再注射一次 普罗帕酮:

12、70mg），稀释到20ml后10min内缓慢静注。无效者1015min后可重复一次，总量不宜超过210mg 使用时应注意避免低血压、心动过缓。腺苷：起效快、作用消除迅速心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用,在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药 胺碘酮：150mg加入20ml葡萄糖，10min内静脉注射，若无效以后1015min可重复静注150mg。第一个24小时内用药一般为1200mg。最高不超过2000 mg 西地兰：首次

13、剂量0.40.6 mg，用葡萄糖液稀释后缓慢注射；24小时后可再给予0.20.4 mg。总量可达1.01.2 mg 其它：静脉美托洛尔 以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药,食管心房调搏术,可用于所有室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如孕妇、合并病窦综合征）可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质,特殊情况下室上性心动过速的治疗,伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应首选同步直流电复律或食管心房调搏。不接受电复律者可试用食管调搏术，也可选洋地黄类药物伴窦房结功能障碍患者：首先考虑使用食管心房调

14、搏术。调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选孕妇：需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用,3、房速、房扑,是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激动所引起 可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可发生于无器质性心脏病者 房速时心房率一般多在140220次/分之间，房扑时心房率一般多在250-350次/min 房扑是一相对常见的快速房性心律失

15、常。与房扑有关的症状主要取决于心室率以及是否伴有器质性心脏病 由于心房不受迷走神经张力增高的影响，故采用刺激迷走神经方法不能终止心动过速发作，但可减慢心室率,房速、房扑的诊断,心电图发现房性P波可证实房速的诊断房扑心电图上表现为P波消失、代之以快速而规则的扑动波（F波)，扑动波的频率在250-350次/min，其间常无等电位线。扑动波通常2:1下传，表现为规则的RR间期，扑动波不等比例下传，RR间期呈不规则状,房速房扑,短阵房速：如无明显血流动力学影响，可以观察。存在引起房速的病因和诱因，应予以处理持续房速:抗心律失常药（包括洋地黄类和受体阻滞剂）通过延长房室结有效不应期，增加其隐匿性传导，减

16、慢房室传导，使心室率减慢。部分药物可终止房速（如普罗帕酮，胺碘酮）慢性持续性房速可造成心动过速性心肌病(扩张性心肌病):治疗心衰为主。对心律失常本身，可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。慎用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，禁用普罗帕酮 房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同：a、最简单有效的治疗为电复律，房扑电复律所需的能量可小于房颤。电复律可从双相波50J开始。b、房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大,房速、房扑的治疗,4、心房颤动,房颤是最常见的急性心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性房颤 分类初发性:初次发作阵发性:7d内能够自行终止。以及持续时间48h

17、，经药物或电复律转为窦性心律者持续性：持续时间超过7d能够自行终止。以及持续时间48h，但尚不足7d可经药物或电复律转复者 长期持续性:持续时间超过1年，但采取措施尚能重建窦律持久性：不适合或不愿意接受包括导管、外科消融在内的任何转律及维持窦律者 上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期,心房颤动的诊断要点,临床诊断：心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短促心电图：窦性 P 波消失，代之以频率350600次/分快速无序的颤动波（f 波），RR间期绝对不等,注意鉴别：a、快速房颤（室率超过150次/分）时，心电图表现节律偏整齐，易被误为室上速 b、房颤伴有差异性传导时，应与

18、室速相鉴别,房颤急性发作期的治疗原则,、评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗。维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状、处理宜个体化：症状、生命体征、房颤持续时间、发作的严重程度及伴发的基础疾病情况而不同、基础病因或诱因治疗、根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗,房颤的自然进程和处理措施的定位,上游治疗,抗凝治疗,室率控制,抗心律失常药,消融,心脏复律,无症状,阵发房颤,持续房颤,持久房颤,长期持续房颤,房颤处理流程,心房颤动急性发作期的治疗目的,1、评价血栓栓塞的风险并确定是否给子抗凝治疗 2、维持血液动力学稳定 3、减轻心房颤动所致的症状,急性心房颤动的血栓栓塞预防,预防血栓栓塞是心房颤

19、动急性发作期治疗的首要措施 抗凝指征：-考虑复律（无论电复律还是药物复律）或使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）-可能自行转复（如新发心房颤动或阵发心房颤动）-瓣膜病伴心房颤动-具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者（根据血栓栓塞危险因素评估CHADS2评分，评分1分者均应抗凝）-有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）,房颤患者的卒中风险分级,Gage et al,2001;2004;Fuster et al,2006;Singer et al,2008,CHADS2计分 指导抗凝Congestive heart failure(1 point)Hype

20、rtension(1 point)Age 75 yrs(1 point)Diabetes(1 point)Stroke/TIA(2 point),计分 药物选择（记分）（建议）0（低危）阿司匹林（I/A）1（中危）阿司匹林或华法林（IIa/B）2（高危）华法林（I/A）,适应于任何房颤类型（阵发性/持续性/持久性）抗凝药物个体化，评估其发生脑卒中和出血的风险和风险效益比除非有禁忌症，计分2分及其以上者，应长期口服华法林抗凝药物（INR2-3）年龄超过75岁、出血危险增加但又没有明显禁忌症者，可INR 1.62.5,CHADS2 评分系统,心房颤动急性加重期的抗凝治疗,抗凝药物选择：1、若已口服

21、华法林，且INR 2-3，可继续华法林治疗 2、若未口服抗凝药，应急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝 抗凝药物应用持续时间：1、急性复律：若房颤发作持续时间48 h或持续时间不明者，复律后应华法林治疗（INN2-3）至少4周 2、复律后：有栓塞危险因素者，需长期使用华法林；无危险因素者，复律后不需长期抗凝 3、持续时间不明、择期复律：应先抗凝治疗3周，或食管超声检查明确无左房血栓。复律继续抗凝至少4周4、不拟转复的高危心房颤动患者：长期口服抗凝药,心房颤动心室率控制,1、急性发作期心室率控制目标：80-100次/min2、不伴心衰、低血压或预激综合征：可选择静脉受体阻滞剂，也可选非二氢吡啶类钙离

22、子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）3、合并心衰、低血压：应给予胺碘酮或洋地黄类药物4、合并急性冠状动脉综合征：首选静脉胺碘酮或受体阻滞剂。不伴心衰可考虑非二氢吡啶类钙拈抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄5、在静脉用药控制心室率同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药,心房颤动紧急处理节律控制还是室率控制,节律控制：转复并维持窦性心律室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率根据症状确定治疗策略对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律,心房颤动室率控制的药物应用,合并心衰：静脉胺碘酮：静脉负荷，5mg/kg静注30-60mi

23、n（不要快！）然后以50mg/h持续静滴，室率控制后可直接停药洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰）未口服用洋地黄者0.4-0.6mg缓慢静脉推注无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情再追加在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒,心房颤动急性复律的指征,伴有血液动力学障碍的心房颤动：合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状血液动力学稳定但症状不能耐受：如初发或阵发心房颤动（持续时间48小时），如没有转复的禁忌证，也可复律以上情况一般

24、指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内,心房颤动的复律治疗,复律方法：电复律和药物复律 血液动力学障碍者：立即电复律血液动力学稳定者：可电复律，也可药物复律 复律前：均应抗凝（紧急复律 除外）,心房颤动患者的转律流程,电复律,指针：1、血流动力学不稳定的心房颤动2、血流动力学稳定，但药物复律无效或不适用3、患者自愿选择电复律 方法：1、复律前应检测电解质（紧急复律 除外）2、神志清醒者应给予静脉注射镇静剂（如地西泮等），直至意识朦胧状态后进行电复律3、推荐复律前给予胺碘酮以提高复律成功率。但若血液动力学状态不允许，应即刻复律4、电复律应采用同步方式 起始电量100200J（双相波）、2

25、00J（单相波）一次复律无效应紧接进行再次复律（最多3次）再次复律应增加电量，最大可用到双相波200J，单相波300J,药物复律,1、对于血液动力学稳定但症状明显者：可使用药物复律2、据有无器质性心脏病选择复律的药物3、无器质性心脏病房颤者：推荐静脉普罗帕酮（2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复，最大可用280mg）。可考虑单次口服普罗帕酮450-600mg转复 4、无明显器质性心脏病不伴有低血压及明显左室肥厚（室壁厚度1.4cm），血电解质和QTc间期正常：可使用伊布利特（成人体重60kg者，1mg稀释后静脉推注10min，无效10min可重复

26、同样剂量，最大累积剂量2mg；成人体重60kg者，0.01mg/kg，按上法应用）,器质性心脏病但血流动力学相对稳定：胺碘酮:室率控制和转复方法相同，但转复需要的时间长，剂量大静脉负荷：57mg/kg静注30-60min（不要快！）维持剂量：50mg/h持续静滴，直至室率控制（1.21.8g/d），甚至可能需要口服若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g,注意：-不推荐使用洋地黄类药物、维拉帕米、素他洛尔、美托洛尔用于心房颤动的转复-无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速,预激综合征合并心房颤

27、动与心房扑动,房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低）预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并在宽QRS波中寻找波，有助于明确诊断患者若有显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激伴心房颤动。,预激伴房颤,预激综合征合并心房颤动与心房扑动,血液动力学常不稳定：一般应立即电转复发作时药物治疗总体效果不甚理想，药物效果不好时应尽早电复律 若考虑药物治疗：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者：只能选择胺碘酮 禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓）。这些药

28、物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快复律后建议患者接受射频消融治疗,室性期前收缩（室性早搏）,室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者,室性期前收缩的处理,首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素 心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正纠正电解质紊乱（尤其是低血钾）、低氧等内环境紊乱室早若不诱发更严重的心律失常(如室速、室颤)，可以仅观察合并器质性心胜病的室早，在处理基础疾病和诱因的前提下可考虑口服受体阻滞剂、血管紧张素转换商抑制剂等，不建议常规应用抗心律失常药物经基础疾病的处理后仍有较多、复杂室性期前收缩、或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮,

29、室性期前收缩的处理-适可而止,使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药,宽QRS波心动过速概述,宽QRS心动过速：室性心动过速（最多见，90%甚以上）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,宽QRS波心动过速的治疗,首先判断血液动力学状态血流动力学不稳定：直接同步电复律与房颤电复律程序相同，需要使用

30、镇静剂电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）血液动力学稳定者：病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断、治疗可做考虑通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理,心电图和食管心电图-室房分离,非持续性室性心动过速,定义：心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间30s诊治建议:无器质性心脏病：非持续性单形性室速：没有预后意义，一般不是恶性心律失常的先兆，不需特殊急诊处理，但要注意查找诱因非持续性多形性室速，应注意评价是

31、否存在离子通道疾病（如尖端扭转型室速等）。详见多形室速的处理器质性心脏病患者：很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因受体阻滞剂有助于改善症状和预后。效果不佳，可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药,持续性单形性室性心动过速,定义：发作持续时间30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定 分为两种：伴有器质性心脏病的单形室性心动过速不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速诊疗：-有器质性心脏病的持续单形室性心动过速的治疗-不间断室性心动过速的治疗-无器质性心脏病的单形室性心动过速的治疗,伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗,1、治疗基础心脏病、纠正诱发因素2、有血

32、液动力学障碍者：立即同步直流电复律3、血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律4、抗心律失常药物：首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药 使用静脉胺碘酮的注意事项：a、第2天起应每日复查肝功能，一旦出现明显肝功能改变，应减量或停药，并给予保肝治疗 b、胺碘酮输注最好使用中心静脉，也可选择较大外周静脉,不间断室性心动过速的治疗,一种特殊类型的持续性室性心动过速。可见于特发性室速，也可见于结构性心脏病如心肌梗死后室速，也可由抗心律失常药物促心律失常作用引起心电图：多数为持续单形性室速，室率120-160次/min，其间可穿插出现1-

33、2个窦性心搏，但窦性心律不能持久临床表现：血液动力学相对稳定，可维持数天或十余天不等治疗：电复律也不能终止，一般药物治疗无效 不宜选用多种或过大剂量抗心律失常药，使病情复杂化 应用IC类药物或维位帕米等药物时，一旦出现负性变力性作用，更不易处理 胺碘酮和受体阻滞剂联合治疗较安全 胺碘酮可静脉与口服同时应用，逐日累加剂量，到接近负荷量时（7-10g），多数能终止 在胺碘酮负荷过程中可再试用电复律 也可试用消融治疗,无器质性心脏病的单形室性心动过速的治疗,亦称特发性室速，较少见发作时有特征性心电图图形：起源于右室流出道者，发作时QRS波呈左束支传导阻滞 起源于左室流出道者，也称分支型室速，发作时Q

34、RS波呈右束支传导阻滞治疗：大多数特发室速血液动力学稳定，但持续发作时间过长或有血液动力学改变者宜电转复 起源于右室流出道者，可选用维位帕米、普罗帕酮、阻滞剂或利多卡因 起源于左室流出道者，首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮 终止后建议患者行射频消触治疗,加速性室性自主心律概述,发作短暂，极少发展成心室颤动，血液动力学稳定心室率，大多为60-80次/分,很少超过100次/分。常见于急性心肌梗死再灌注治疗也可见于洋地黄过量心肌炎高血钾外科手术完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后少数患者无器质性心脏病因治疗：心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗,多形性室性心动过速,常见于器质性心脏病一般血流动力学不

35、稳定，易蜕变为心室扑动或心室颤动血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长-QT间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速，Tdp）-QT间期正常的多形性室速-短QT间期多形性室速 鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,多形性室性心动过速处理流程,QTc=0.74,尖端扭转性室速,定义：伴QT间期延长的多形性室速分类：获得性（有诱因）和先天性（遗传性疾病，由基因突变所致）QT间期延长综合征，获得性多见临床表现：反复发作的阿斯综合征，重者发生心脏性猝死心电图：QT间期延长（校正的QT间期女性480ms，男性470ms）,获得性QT间期延长的尖端扭转室速,室速频率在160250次/

36、min，有反复发作和自行终止的特点，易蜕变为心室颤动诱因及病因：-致QT间期延长药：如某些抗心律失常药、利尿药、三环类抗抑郁药等-电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钙-心脏本身疾病：严重心动过缓或伴长间歇的心律失常、心肌炎、心肌缺血、心肌梗死、心衰-其他：颅内高压、酗洒、甲减、肝肾功能异常心电图：明显QT间期延长外，可有间歇依赖现象，即长RR间歇依赖的巨大T波或U波。RR间期越长，其后的T波或U波改变越明显，直至激发扭转性室速,药物造成的长QT,获得性QT间期延长的尖端扭转室速的处理,1、对获得性QT间期延长的高危患者，积极纠正危险因素2、已经发生Tdp的患者，首要措施是寻找并停用一切可引起QT

37、间期延长的药物或纠正相关因素 3、静脉补镁：缓慢静脉注射。若已造成心脏骤停，12克，稀释后1520min静注。静脉持续输注：0.51克/h4、积极静脉及口服补钾：将血钾维持在4.55.0mmol/L 5、严重心动过缓者或有长间歇者：临时起搏(常需70-90次/分或更快频率起搏）。未行临时起搏前，可用异丙肾上腺素提高心室率（不宜用于先天性QT间期延长综合征或冠心病患者）。阿托品也可用于提高心室率 6、临时起搏基础上可考虑受体阻滞剂和利多卡因治疗。不推荐使用其他抗心律失常药物（如胺碘酮）,先天性QT间期延长伴尖端扭转性室速,少见的遗传性心脏疾病典型发作呈肾上腺素能依赖性，即突然运动、恐惧、疼痛、惊

38、吓或情绪波动诱发心律失常。少数患者可在安静或睡眠状态下发作心律失常心电图：可见发作前QTU间期进行性延长，T、U波振幅极易发生周期性变化,先天性QT间期延长伴尖端扭转性室速的治疗,（1）、询问家族史和既往史，除外获得性QT间期延长综合征（2）、减少或避免诱发因素：如剧烈运动、精神刺激或情绪激动等。避免应用延长QT间期的药，纠正电解质紊乱（3）、常呈自限性，一般可自行终止。不能自行终止者应电复律（4）、首选药物：受体阻滞剂。急性期即可开始应用。可使用非选择性的受体阻滞剂普萘洛尔，也可选其他制剂。通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的最大剂量（静息心率维持50-60次/min）（5）、利多卡因及口服

39、美西律对先天性QT间期延长综合征第3型可能有效（6）、急性期处理后，应评价是否有埋藏式体内除颤器（ICD）指征,QT间期正常的多形室性心动过速,表现：较多见，常是出现严重心律失常的征兆 常见于器质性心脏病合并缺血、心力衰竭、低氧血症及其他诱发因素的患者 治疗：（1）应积极纠正病因和诱因，如对ACS患者纠正缺血（2）偶发的短阵多形室速没有严重血液动力学障碍，可观察或口服受体阻滞剂治疗，一般不需静脉抗心律失常药物（3）若室速发作频繁，可应用受体受体阻滞剂、静脉应用胺碘酮或利多卡因,某些特殊类型的多形窄性心动过速,1、伴短联律间期的多形性室速：少见，通常无质性心脏病，有反复发作晕厥和猝死家族史，可自

40、行缓解。无论单一或诱发多形性室速的室早均有极短联律间期（280-300ms）。发作室速时心率可达250次/min，可蜕变为室颤 血液动力学稳定者首选静脉应用维拉帕米，若无效者，可选用静脉胺碘酮 血液动力学不稳定或蜕变为室颤者即刻电复律 口服维拉帕米或普罗帕酮、阻滞剂预防复发 建议置入ICD,2、Brugada综合征：心电图:窦性心律时为右束支传导阻滞图形，V1-V3导联ST段马鞍形抬高，QT向期正常，有多形性室速或室颤发作，室速呈短联律间期 心脏超声等其他检查无异常 主要表现为晕厥或猝死，多在夜间睡眠中发生 发生多形性室速伴血液动力学障碍时，首选同步直流电复律 异丙肾上腺素可选用，抗心律失常药

41、治疗效果不好 植入ICD是预防心脏性猝死的惟一有效方法,3、儿茶酚胺敏感性多形室速：是指无器质性心脏病患者在应激情况下发生的多形性室速 典型者呈双向性室速，发作性常晕厥，可进展为室颤 多见于青少年 静息心电图正常 发作伴血液动力学障碍时，首选同步直流电复律 血液动力学稳定者，首选受体阻滞剂 置入ICD是预防心原性猝死的有效方法,心室颤动/无脉性室性心动过速,常表现为心脏骤停 治疗建议：1、尽早规范化、高质量的心肺复苏（CPR）2、尽早电复律。立以最大能量（双相波200J，单相波360J）非同步直流电复律。电复律后立即CPR，若未恢复，再次电复律3、CPR和电复律后可开始建立静脉通道，考虑药物治

42、疗 静脉应用肾上腺素，必要时再次电复律、CPR 若肾上腺素无效，可快速静注胺碘酮，必要时再次电复律 无胺碘酮或不适用时，可用利多卡因 心脏骤停为Tdp所致时，可静注硫酸镁。对其他心律失常不推荐使用4、复苏后处理：处理心脏骤停的病因及诱因,室性心动过速/心室颤动风暴,是指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动2次，并需紧急治疗的临床症候群 器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素其他促发因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常,室性心动过速/心室颤动风暴

43、的治疗,纠正诱因、加强病因治疗室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律抗心律失常药物：首选胺碘酮。快速胺碘酮负荷以终止和预防发作胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因可联合使用受体阻滞剂（美舞托洛尔、艾司洛尔）对持续单形室速，频率180次/分且血液动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏器，在发作时进行快速刺激终止室速应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作必要时射频消融,缓慢性心律失常概述,缓慢性心律失常是指窦缓、窦性静止、传导阻滞（主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病轻者可无症状，严重时可

44、低血压、心绞痛、心衰加重、晕厥可影响血流动力学者：严重的窦缓、窦性停搏、窦房阻滞、快慢综合征、II度及III度房室阻滞等有些心动过缓（如三度房室阻滞）可继发QT间期延长而发生Tdp 电机械分离（无灌注节律）：心电图上可见电活动，但没有或仅产生十分微弱的血流,窦缓,窦性停搏,房室传导阻滞,I度,II度,III度,心动过缓的病因,合并器质性心脏病：如急性下壁心肌梗死合并窦缓，房室阻滞原发传导系统病变：比较常见内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓。医源性心动过缓：某些药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是联合应用,缓慢性心律失常的治疗,根据症状和心电图轻重决定处理方法：基础疾病和诱因的处理无症状或轻度

45、症状：观察合并黑朦、明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺心源性脑缺血、或严重心动过缓持续：心肺复苏、药物基础上行临时起搏,三、急性心律失常处理常用技术,食管调搏术,适应证：鉴别诊断：可通过分析食管心电图P波与QRS波的关系来鉴别室上性心动过速和心房扑动、室上性心动过速与室性心动过速终止阵发性室上性心动过速临时起搏：仅适用于窦房结功能障碍者。作为不能或不适用经静脉临时起搏的临时过渡性治疗。可用于血液动力学障碍的缓慢性心律失常、长间歇依赖的尖端扭转性室性心动过速、终止某些持续单形性室性心动过速,操作方法：思者平卧或坐位插入电极：液态石蜡浸润电极导管，从鼻孔或口腔缓慢将电极插入食道。

46、当导管尖端抵达会厌（约在进入到预定深度一半）时，令患者作吞咽动作，同时顺势推送导管通过会厌电极导管定位：成人一般插入3040 cm。食管心电图看到明确的心房波（最大振幅正负双向心房波）时，即是正确位置食管心电图记录：将食管电极的末端与心电图的一个胸前导联相连，记录食管心电图，最好同步记录V1、食管和V3心电图，便于与体表心电围比较刺激电压：从15-20V开始。若不能夺获心房，可渐增，一般不超过35V,刺激方法：终止室上性心动过速可从高于心动过速频率30次/min的频率开始刺激，每刺激810次后停止，观察效果。如无效，可以10次/min的步距增加刺激频率。最高不超过250次/min疗效观察：需全

47、程心电图监测。室上速一般随着有效刺激停止而立即终止，出现窦性心律起搏：将起搏置于所需频率，从20-25V电压开始刺激，观察心电图，确认刺激是否夺获心房。如效果不好可在刺激的同时增加电压至稳定夺获心房。食管起搏常引起患者的明显不适感，因此时间不宜过长，仅可作为经静脉起搏前的过渡促心律失常反应：使用过快的超速起搏终止室上性心动过速偶可诱发心房颤动，但多数可自行终止。少数需用药或电复律。电极插入过深偶可起搏心室,临时起搏术,适应证血液动力学障碍的缓慢性心律失常长间歇依赖的尖端扭转性室性心动过速终止某些持续单形性室性心动过速,起搏方法：经皮起搏：将两个特制电极片粘贴于心尖部和右胸上部，也可粘贴于前后胸

48、部。连接具有起搏功能的除颤器。此法操作简单 一般需数十伏电压才可起搏成功，常不能完全夺获心室。只可作为紧急情况下或等待经静脉起搏的过渡措施 患者有疼痛不适，难以耐受经静脉起搏：起搏可靠，患者痛苦小。可在床边或X线指导下操作 采用经皮穿刺法经颈静脉、锁骨下静脉或股静脉置入临时起搏电极，将电极尖端置于右室心尖部，尾端与临时起搏器相联 选择适当起搏频率和电压（电流）起搏。颈静脉或锁骨下静脉途径利于固定，但穿刺技术要求较高 股静脉途径操作简单，不利于长期保留，可出现下肢并发症 可保留数日，但要防止感染、血栓等。应酌情抗感染、抗凝经食管电极起傅：见前述,电复律术,适应症非同步电复律适用于心室颤动/无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速。同步直流电转复适用于心房颤动、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速，尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效者。,谢 谢,