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1、咯血、呕血与便血,赵乃倩,山西医科大学第二医院,咯血（Hemoptysis）,内容提要,咯血的定义,病因与发生机制,临床表现,伴随症状,问诊要点,基本知识,基本理论,基本技能,综合评判,实际应用,定义,是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出,有咯出物完全是血液、血性痰或痰中带血等几种形式,病因,支气管疾病,肺部疾病,心血管疾病,其他疾病,支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等,肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、肺寄生虫病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血-肾炎综合征等,二尖瓣狭窄、先心病所致肺动脉高压、原发性肺
2、动脉高压、肺栓塞、肺血管炎、高血压病,血液病、急性传染病、风湿性疾病、气管、支气管子宫内膜异位症,支气管扩张症,肺结核,肺炎,二尖瓣狭窄,发生机制,支 气 管 疾 病,损伤支气管黏膜,病灶处毛细血管通透性增高,黏膜下血管破裂,发生机制,肺 部 疾 病,毛细血管通透性增高,小血管破裂,小动脉瘤破裂,动静脉瘘破裂,发生机制,心 血 管 疾 病,肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂,支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂,急性左心衰和急性肺水肿致肺泡壁毛细血管通透性增高,临床表现,与口腔、鼻咽部出血鉴别,先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶,鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶,鼻腔后部出
3、血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者咽部有异物感，需用鼻咽镜检查确诊,临床表现,咯血与呕血的鉴别,咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状血的颜色 鲜红 棕褐，暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液酸碱反应 碱性 酸性黑便 没有 有出血后痰性状 常有血痰数日 无痰,临床表现,青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣狭窄 40岁以上特别是有长期大量吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌可能 儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，要注意特发
4、性含铁血黄素沉着症可能,吸烟指数400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌。,年龄,临床表现,咯 血 量 的 估 计,小量咯血：每日咯血量在100ml以内中量咯血：每日咯血量在100500ml大量咯血：每日咯血量在500ml以上 或一次咯血100500ml,临床表现,大量咯血主要见于空洞型肺结核，支气管扩张和慢性肺脓肿,支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断性痰中带血，少有大咯血,慢性支气管炎和支原体肺炎可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽,临床表现,咯 血 的 颜 色 和 性 状,鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病 铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血 砖红色
5、胶冻样痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 暗红色：二尖瓣狭窄 粘稠暗红色血痰：肺栓塞。浆液性粉红色泡沫痰：左心衰竭,伴随症状,伴 随 症 状,发热胸痛呛咳脓痰,5.皮肤粘膜出血6.杵状指7.黄疸,伴随症状,1.发热多见于肺炎、肺结核、肺脓肿2.胸痛多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌3.呛咳多见于支气管肺癌、支原体肺炎4.脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿5.皮肤粘膜出血多见于血液病、风湿性疾病6.杵状指 多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌7.黄疸多见于钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞,问诊要点,咯出的还是呕出的：既往病史、出血前症状、血中混合物 发病年龄及咯血性状伴随症状：发热、胸痛、黄疸等 个
6、人史：吸烟史、结核病接触史、生食海鲜史、月经史,思考题,怎样鉴别咯血与呕血？,咯血的问诊要点？,咯血的常见病因？,呕血（Hematemesis）,呕血的定义,呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。,常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现,呕血的病因,消化系统疾病,上消化道邻近器官或组织的疾病,全身性疾病,消化系统疾病,食管疾病,胃及十二指肠疾病,门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血,反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管
7、损伤等,最常见为消化性溃疡，其次有急性糜烂性出血性胃炎，胃癌、胃泌素瘤等,上消化道邻近器官或组织的疾病,胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌等,急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃等,主动脉瘤破入食管、胃及十二指肠，纵膈肿瘤破入食道等,全身性疾病,血液疾病,感染性疾病,结缔组织病,血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、弥散性血管内凝血等,流行性出血热、钩端螺旋体病、暴发型肝炎、败血症等,系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎等,其他,尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭、应用抗凝药过量等,呕血的常见病因,消化性溃疡,食管或胃底静脉曲张破裂,急性糜烂性出血性胃炎,胃癌,消化性溃疡,食管、
8、胃底静脉曲张,急性胃黏膜病变,胃癌,呕血的临床表现,呕血与黑便,失血性周围循环障碍,血液学改变,其他,呕血的临床表现,呕血与黑便,呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物,颜色视出血量的多少、在胃内停留时间的久暂和出血的部位而不同,呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便,出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色,出血量少、在胃内停留时间长，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色,呕血的临床表现,失血性周围循环障碍,失血量占血容量10-20%时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化,失血量达血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急
9、性失血症状,失血量在血容量的30%以上时，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现,失血量占血容量10%以下时，一般无明显的临床表现,呕血的临床表现,血液学改变,血液学改变不能作为早期诊断和病情观察的依据,贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况,呕血的临床表现,其他,24小时内出现低热，一般38.5，可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢功能衰竭有关,血中蛋白质在肠道消化吸收所致肠源性氮质血症；失血性周围循环衰竭造成肾前性氮质血症；严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭）,发热,
10、氮质血症,呕血的伴随症状,上腹痛,肝脾肿大,黄疸,皮肤黏膜出血,其他,呕血伴随下列症状，有提示诊断的意义,头晕、黑矇、口渴、冷汗,呕血的伴随症状,上腹痛,中老年人，慢性上腹痛，疼痛无规律性并有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌,中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡,呕血的伴随症状,肝脾肿大,脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管胃底静脉曲张破裂出血,肝区疼痛、肝大、质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌,呕血的伴随症状,黄疸,黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引
11、起,黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等,呕血的伴随症状,皮肤黏膜出血,常与血液疾病及凝血障碍性疾病有关,见于感染性疾病、血液病及重型肝炎,呕血的伴随症状,其他,近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变,在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂,呕血的伴随症状,头晕、黑矇、口渴、冷汗,提示血容量不足,伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血,呕血的问诊要点,确定是否呕血,呕血的诱因,呕血的颜色,呕血量,患者的一般情况,过去是否有上腹痛、返酸、嗳气史，是否有肝病和长期药物摄入史,既往
12、病与个人史,排除口腔、鼻咽部出血及咯血,大量饮酒、饮食不节、毒物、特殊药物摄入史,可以帮助推测出血的部位和速度,可作为估计出血量的参考,如有否头晕、黑矇、口渴、冷汗等症状,思考题,呕血（hematemesis）的定义,呕血的常见病因有哪些？,如何从呕血的特点和临床表现来分析出血部位和出血量？,便血（Hematochezia）,便血的定义,少量出血，每日5ml以下，不造成粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定，称为隐血（occult blood）,消化道出血，血液由肛门排出称为便血,便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色,柏油便是指上消化道出血或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内
13、与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有黏液而发亮，类似柏油而得名,便血的病因,下消化道疾病,上消化道疾病,全身性疾病,小肠疾病：肠结核、肠套叠、小肠肿瘤等,结肠疾病：急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌等,直肠肛管疾病：直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂等,肠道血管病变：血管瘤、血管畸形、遗传性毛细血管扩张症,血液病、感染性疾病、结缔组织病、尿毒症等,便血的临床表现,便血可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血,便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异,出血方式,便血颜色,隐血试验,隐血试验虽然敏感性高，但特异性不高，有一定的假阳性，使用抗人血红蛋白单克
14、隆抗体的免疫学检测，可以避免其假阳性,便血的性状,上消化道或小肠出血，肠内停留时间较长柏油便,下消化道出血，出血量多鲜红色，停留时间长暗红色,肛门或肛管疾病出血，血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面，或于排便后有鲜血滴出或喷射出,食用动物血、猪肝或菠菜时，粪便呈黑色,服用炭粉、铁剂、铋剂及中药时，粪便呈黑色，为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性,阿米巴痢疾，暗红色果酱样的脓血便，伴有特殊的腥臭味,急性细菌性痢疾，黏液脓性鲜血便,急性出血坏死性肠炎，洗肉水样血便，且有特殊的腥臭味,便血的伴随症状,腹痛,里急后重（tenesmus）,发热,消化道溃疡：慢性反复上腹痛，呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻,
15、胆道出血：上腹绞痛或黄疸伴便血,细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎，腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻,即肛门坠胀感。感觉排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松，提示为肛门、直肠疾病见于痢疾、直肠炎、直肠癌,常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如白血病等,便血的伴随症状,全身出血倾向,皮肤改变,腹部肿块,可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等,皮肤有肝掌与蜘蛛痣，提示肝硬化；皮肤黏膜有毛细血管扩张，提示遗传性毛细血管扩张症,应考虑恶性淋巴瘤、结肠癌、肠套叠、Crohn病等,便血的问诊要点,便血的病因与诱因,便血量,伴随症状,患者一般情况,过去有否腹泻、腹痛、痔、肛裂等病史，有否使用抗凝药物，有否胃肠手术史,思考题,隐血便的定义,何谓里急后重？,天才的十分之一是灵感，十分之九是血汗,Thank You!,
