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1、1,ICU,临时人工心脏起搏器监护技术,2,能力目标,1.能对病人进行起搏器置入术监护、正确操作监护系统；2.能配合医生进行临时起搏器的置入术；3.能处理起搏器置入术后的注意事项。,3,知识目标,1.熟悉人工心脏起搏器的原理及组成；2.掌握临时人工心脏起搏器置入的方法和途径；3.掌握临时人工心脏起搏器置入术注意事项。,4,人工心脏起搏器的原理及适应症,起搏术后并发症的护理,学习内容,临时人工心脏起搏术的实施流程,5,一、概述,概念：人工心脏起搏是通过起搏器发出一定能量的脉冲电流，通过电极导线传到心肌带动心搏的治疗方法。可用于治疗缓慢型和快速型心律失常。原理：由起搏器（脉冲发生器）发放一定的脉冲
2、电流，通过起搏电极传到心肌，局部心肌被兴奋并向周围传导，最终使整个心室与心脏兴奋收缩（超速抑制快速型心律失常），从而代替心脏自起搏点维持有效心搏，由起搏器、导管电极和电池组成。,6,起搏器的结构及作用原理,7,临时起搏器种类：（1）单腔起搏器（心室或心房）：可作按需起搏，也可作固定频率起搏。可调频率为30180次/min。用于缓慢型心律失常和超速抑制终止快速型心律失常。(2）双腔起搏器（房室顺序起搏）：主要用于心脏手术所致暂时性房室传导阻滞，以维持正常心功能。冲动后，自动安排脉冲发放周期的反应方式。又可分为触发型同步起搏器（AAT，VVT）和抑制型同步起搏器（AAI，VVI），后者又称为按需起
3、搏，目前应用最多。,一、概述,8,临时起搏器种类,9,导线和电极：临时性起搏应用双极导管电极，金属导线用抗折强度较高的不锈钢，外部用塑料包鞘，质地稍硬而有弹性，易经静脉插送。导管顶端电极（端电极或称阴极）为柱形平头状，容易拔除；另一电极（环电极或阳极）距端电极lcm处，呈环状。两个电极的导线在导管内相互绝缘。电源 体外携带式起搏器供电的电池可随时更换，一般无严格要求，可用9V的锌汞电池或锌锰电池。,一、概述,10,起搏系统示意图,11,常见名词：起搏系统：包括电极导线、脉冲发生器（起搏器）；感知：起搏系统发现到心脏自身电活动；此时起搏器一般就会被抑制；起搏：起搏器向心脏发出电刺激信号以使心脏跳
4、动；感知灵敏度：起搏器在心脏内所能感觉到心房或心室自身电活动的能力；阈值：能够使心脏跳动的最小起搏刺激输出强度；夺获：起搏器发出的电刺激脉冲使心肌发生了收缩；磁铁频率：起搏器在强磁场内，会以某一固定频率发放冲动而不感知；,一、概述,12,起搏器的分类和编码：,A：心房；V：心室；I：感知到自身心跳后起搏器被抑制；T：感知到自身心跳后刺激起搏器同时发放冲动；R：频率反应性；O：无。,一、概述,13,二、临时起搏术的实施流程,14,适应症：各种原因引起房室传导阻滞，如心肌梗死、急性心肌炎、洋地黄中毒、心脏外伤或外科手术。室上速、房扑药物治疗无效或禁忌电复律，可用超速抑制。室性心律失常、心室停搏、心
5、电机械分离或尖端扭转室速。心脏电复律生理检查。预防性起搏、心脏介入性手术或外科手术有病窦。,（一）评估,15,起搏器置入途径：右腹股沟静脉或大隐静脉切开下腔静脉右心房右心室。心理护理：恐惧；焦虑；期望过高；操作部位：一般只限于胸、颈部皮肤是否有损伤或炎症、血管状况；沟通：向病人解释(起搏治疗的意义、手术步骤及如何配合)；起搏器：选择合适的起搏器品牌和型号。,（一）评估,16,（二）计划,护士：仪表端庄、着装整洁、洗手。用物准备：备齐手术用药、穿刺导管、临时起搏器等用物，同时准备好抢救所需的仪器和药品。患者准备：平卧位，头偏向右侧，暴露手术区；给患者持续吸氧，改善心脏缺血、缺氧；皮试、给予镇静剂
6、；开放静脉通道；心电监护。操作部位：常规备皮(双侧颈胸部或双侧腹股沟区备皮)。,17,1.起搏方式及安装方法（1）经静脉心内膜起搏：是目前最常用的人工心脏起搏方式。在紧急情况下，可以在无X线条件下，经颈内静脉穿刺法置入双极起搏导管或带有气囊的漂浮起搏导管电极，在心腔内心电图监测下进行紧急床旁操作，可迅速有效地起搏。择期的心内膜起搏，首选股静脉穿刺的方法进行，其次选用锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉穿刺的方法。,（三）实施,18,（1）经静脉心内膜起搏：在X线的电视监视器下，将导管电极送达右心房。若导管电极不易进入右心室时，可将导管电极在右心房形成一弧度，或退至下腔静脉，使导管前段进入肝静脉形成弧
7、度后再送至右心房进入右心室心尖部肌小梁处。,（三）实施,19,（1）经静脉心内膜起搏：此时测定心腔内心电图，显示QRS波为rS型，S-T段呈弓背向上抬高；证明电极位置良好后，测定起搏阈值，一般在1V以下，连接体外临时起搏器。为了防止近期阈值升高，一般起搏器输出电压应高于起搏阈值的23倍。右心室心尖部起搏的体表胸导联心电图应呈左束支传导阻滞型。,（三）实施,20,（2）心肌起搏：此法一般只在开胸手术患者进行紧急起搏或保护性起搏时应用。电极为细银丝状，术者自行将前端略作轻度螺旋状弯曲，穿缝在心肌内，尾端留在胸部切口外，作体外临时起搏。一旦终止起搏后，将导线拔除即可。,（三）实施,21,2.安装步骤
8、 1）局部消毒麻醉，穿刺股静脉或锁骨下静脉。X线导引下将常规消毒了的57V双极电极导管插至右心室心尖部嵌入肌小梁中接触心内膜。2）测定满意的阈值和心电图后，固定电极导管，接上体外起搏器。3）打开起搏器，心电图示波下调整起搏参数。输出电压为起搏阈值的23倍，感知敏感度23mV，频率7080次/min。4）固定好体外电极及起搏器。,（三）实施,22,1.护理（1）术中护理：手术配合、预防并发症（2）术后护理：1）基础护理：体位、饮食、皮肤、休息等护理。2）预防感染。3）监测起搏器功能的护理。,（四）评价,23,2.注意事项及处理手术后立即做体表心电图、记录12个导联，以备将来观察和对照。拍X线正、
9、侧位片，观察电极及导线系统，为随访打好基础。心电监护：是起搏器术后观察起搏器功能状态的主要手段。包括以下指标：观察心率、心律、心电图、起搏阈值、起搏频率、起搏信号与P波或QRS波的关系等，以了解心脏起搏器的工作情况。,（四）评价,24,2.注意事项术后严密监护4872小时，观察脉冲信号发放是否正常，按需功能是否良好，有无并发心律失常。术后一般常规静滴利多卡因24小时，若合并有室性心律失常者，静滴利多卡因酌情延长或改用其他抗心律失常药物。在慢一快综合征者，往往并发室上性心律失常，应给盐酸维拉帕米、盐酸普罗帕酮，或盐酸胺碘酮。临时性起搏术后除按上述体位卧床休息至拔除起搏电极外，并适当限/制插入导管
10、电极侧肢体活动，防止电极脱位。,（四）评价,25,2.注意事项临时性起搏者除严密观察心律外，还必须固定导管电极的插头与起搏器的插座，中继线者还必须固定好中继线的交接处。患者更换体位是除防止电极脱位外，更需防止导管电极折断。术后局部可放置500g沙袋，压迫止血6小时，每小时活动沙袋一次，防止压迫时间过长引起局部组织缺血坏死，在活动沙袋的同时，注意观察刀口有无渗血、出血，有无皮下血肿，要保持敷料的清洁、干燥，防止刀口感染。若伤口无渗血无红肿，则不需要换药，若局部有红肿者，则每天换药1次。,（四）评价,26,2.注意事项密切观察生命体征变化，防止并发症的发生。术后12小时内，每小时测量体温、脉搏、呼
11、吸、血压及心律一次并记录，平稳后改为4小时测量一次。同时注意观察肢体活动及有无栓塞症状，特别是肺栓塞、气胸、血胸等；认真观察有无手术后咳嗽、胸闷、呼吸困难、呼吸音减弱或消失、移动性浊音等。观察心肌缺血情况。由于安置起搏器后，心脏收缩加快，有可能加重原有的心肌缺血。血压的改变：安置起搏器后，少数人由于心脏收缩负荷改变和电极造成三尖瓣返流，出现血压降低现象，一般35天后能适应。,（四）评价,27,2.注意事项防止电极脱落。让患者绝对卧床35天，平卧或稍向左侧卧，不得来回变换体位，以防止电极脱落。出现以下情况者，可能为电极脱落：起搏无效：即不能起搏；左束支阻滞型图型改为右束支阻滞型；隔肌随起搏器冲动
12、而出现收缩；心包腔内有积血；超声或X光透视发现电极脱位。,（四）评价,28,2.注意事项局部换药，必要时可全身用抗生素37天以防感染。术后710天拆线。临时性起搏患者，在心律恢复正常后停起搏器或者将起搏频率减至自主心率以下，再观察23天，若自主心率稳定，则可以拔除临时性导管电极。若临时性起搏在7天后，患者的自身心率仍慢或传导阻滞无改善者，则可建议医师改装永久性起搏。,（四）评价,29,2.注意事项若有效起搏后患者出现呃逆和腹壁跳动影响休息，可以给阿托品或胃复安，无效者则提示导管电极插入过深，应提醒医师是否要重新更换电极位置。积极处理原发病，纠正电解质紊乱及其他心律失常。预防、处理并发症。,（四）评价,30,2.注意事项安置起搏器的病人行外科手术时应避免用高频电刀及电凝器。术后心理护理。少数病人术后总感到有异物在体内，担心起搏器出故障，出意外而卧床不敢活动，从而影响了疾病的恢复，针对这种恐惧心理需耐心细致地向其解释起搏器安装后的安全范围，注意事项，并指导患者在允许的范围内适当活动，同时加强基础护理，及其他生活护理，使其达到心理平衡，树立战胜疾病的信心，早日康复。,（四）评价,31,谢谢大家,
