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1、湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸困难的诊断与处理,胡学军,湖南省中医药研究院附属医院急症培训班,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,病案1,某患者,男性,68岁,因反复气喘、咳嗽、咯痰20余年，加重并胸闷、心悸1天入院,既往有嗜烟史，有高血压病。查体:急性病容,呼吸浅快,端坐位,张口呼吸,口唇紫绀，颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽，呼吸音减弱，呼气延长，双下肺可闻及湿罗音，心率128次/分,未闻及杂音，双下肢轻度浮肿,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,请 思 考,该患者的主要症状?主要诊断?如何处理？,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,病例2,湖南省中医药研究院附属医
2、院急症培训课件,病例2,某患者，男性，20岁，呼吸困难并左胸痛2小时于上午10时入院。胸片提示左侧气胸，入院后予抽气症状缓解，中午1时许，患者再次出现呼吸困难、胸痛，心悸，随后大汗淋漓，呼吸急促，语声低微，四肢发冷，血压下降（76/50mmHg)。问：1、患者出现上述症状最可能的原因是什么？2、值班医生处理该病人，其问诊、体查、理化检查重点应从哪些方面进行？,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,病例3,某某，女，33岁，急发口唇四肢麻木、气紧、心悸、头昏眼花2小时入院。患者既往体健，查体：表情淡漠，吐词不清，血压86/50 mmHg,脉搏102次/分，呼吸 32次/分，体温 36.2。听诊
3、呼吸浅快，心率136/分，律不齐，巴氏征（-）。患者既往无特殊病史，询问陪人，病前无特殊征兆，近日曾与人口角，另询知午餐职工食堂进食了中药补药炖鸡，但进食数十人，无一有此症状者。问：此患者最可能的病因是什么？如何进一步处理？,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,内容提要,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,概念,重者鼻翼煽动，张口耸肩紫绀端坐呼吸,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,正常呼吸运动,正常：男性、儿童 腹式呼吸为主 女性 胸式呼吸为主呼吸频率：成人：16-20次/min 幅度：舒适、不费力节律：均匀,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸频率改变,异常 呼吸过速（
4、tachypnea）24次/min 呼吸过缓（bradypnea）12次/min,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸幅度改变,异常 浅快：呼吸肌麻痹 深快：剧烈运动 深慢：Kussmauls 呼吸,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸节律改变,正常 均匀 异常 潮式呼吸（Cheyne-Stokes）：周期 30 sec 2 min 暂停 5 sec 30 sec,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸节律改变,正常 均匀 异常 间停呼吸（Biots呼吸）：中枢神经系统严重病变。抑制性呼吸：疼痛时 叹息样呼吸（sighing）：神经衰弱等,湖南省中医药研究院附属医院急症培
5、训课件,异常呼吸,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸困难的分类,按发病的缓急：可分为急性、慢性和发作性；按呼吸系统的部位：吸气性、呼气性、混合性按呼吸困难的程度（左心功能不全时）：劳力性、阵发性、端坐性。临床根据主要发病机制：可将呼吸困难分为五大类：肺源性、心源性、血源性、中毒性、神经精神性与肌源性呼吸困难。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸困难的病因分类,呼吸困难病因 疾病名称 外源性 环境缺氧（如高山缺氧等）呼吸疾病 上呼吸道病变 喉或气管狭窄（异物、肿瘤、白喉、结核）或受周围肿瘤压迫、炎症、痉挛 支气管狭窄 炎症、痉挛、支气管哮喘 肺组织病变 肺炎、肺结核、肺气肿、
6、肺癌 肺受压 大量胸腔积液或积气 肺收缩或舒张困难 胸膜粘连、肺纤维性变、肺不张 胸廓运动障碍 严重胸廓畸形 呼吸肌功能障碍 膈肌麻痹或痉挛、重症肌无力、脊髓灰质炎心血管疾病 左心功能不全、肺淤血、肺水肿、肺换气功能受限中毒 酸中毒、毒血症、药物中毒血液疾病 重症贫血、变性血红蛋白血症神经系统病损 脑病、脑出血、脑外伤、颅内压增高精神疾病 癔病（缺乏阳性体征、暗示治疗有效）睡眠呼吸障碍 睡眠呼吸暂停低通气综合症,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,病因及发病机制 Etiology and Mechanism,呼吸系统疾病,中毒因素,心血管系统疾病,血液病,神经、精神疾病,病因,湖南省中医药
7、研究院附属医院急症培训课件,呼吸系统疾病 Respiratory system diseases,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,气道阻塞,喉与气管疾病,气管受压,异物,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,肺疾病,实质病变,肺炎、COPD、肺脓肿、肺水肿、肺不张,间质病变,弥漫性肺间质纤维化、尘肺,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,右上叶大叶性肺炎,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,右 上 叶 肺 不 张,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,胸廓、胸膜、纵隔病变,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,其他,湖南省中医药研究院
8、附属医院急症培训课件,发病机制 Mechanism,肺通气量降低（气道阻塞、胸廓与膈运动障碍、呼吸肌力减弱，活动受限）,肺通气/血流比例失调（肺实质疾病）,弥散功能障碍 动脉氧分压降低(肺水肿、肺间质病变),呼吸系统疾病导致呼吸困难,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,自发性气胸,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,心血管系统疾病Cardiovascular system disorders,心力衰竭：左心衰竭、右心衰竭心包填塞缩窄性心包炎肺栓塞肺动脉高压,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,左心衰竭引起呼吸困难的机制,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,右心衰竭引起呼吸困难的
9、机制,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,非心源性性肺水肿,非心脏疾病引起的肺水肿，由于吸入刺激性的气体，有机磷农药中毒或严重的过敏反应，导致气道分泌功能增强，肺毛细血管通透性增加，肺的渗出增加，引起呼吸困难的症状。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,中毒性呼吸困难,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,酸中毒,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,化学毒物中毒,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,药物中毒,呼吸浅慢,低氧血症+CO2 潴留,直接抑制呼吸中枢,吗啡类药物巴比妥类药,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,神经、精神性呼吸困难,器质性颅脑疾病：脑血管病、脑外伤、
10、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤 颅内压+供血呼吸中枢兴奋,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,血液病,贫血血氧含量降低,休克 血压下降,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,临床表现,心源性,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,肺源性呼吸困难,吸气性,呼气性,混合性,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,肺源性呼吸困难,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,锁骨上窝,肋间隙,胸骨上窝,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,肺源性呼吸困难的鉴别诊断,类 别 临床特点 提示疾病吸气性呼吸困难 吸气延长、费力、三凹征、喉、气管、大支气管狭窄 吸气性喘鸣（炎症、肿瘤、异物）呼气性呼吸困难
11、 呼气延长、费力、呼气性 细支气管狭窄阻塞（支气管 哮喘 哮喘、慢性支气炎等）混合性呼吸困难 吸气、呼气均感困难，肺病变广泛，胸腔大量积 兼有上二者的特点 液、积气,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,心源性呼吸困难,病人常有重症心脏基础疾病存在,表现为混合性呼吸困难，坐位时呼吸困难减轻，卧位时加重，夜间阵发性呼吸困难 心源性哮喘（cardiac asthma),大汗，咳粉红色泡沫痰，肺底可闻及湿罗音、哮鸣音，心率快，奔马律,X线检查可有心影的异常及肺瘀血的表现。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,端坐体位呼吸orthopnea,端坐呼吸：是指患者为了减轻呼吸困难被迫采取端坐位或半卧
12、位的状态。这是心衰严重的表现，出现端坐呼吸提示心力衰竭已有明显肺淤血。其机制为：端坐时，血液由于重力作用，部分转移至下半身，使回心血量减少，从而减轻肺淤血；端坐时，膈肌位置相对下移，胸腔容积相对增大，肺活量增加10%30%，减轻呼吸困难。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,夜间阵发性呼吸困难Paroxysmal nocturnal dyspnea,其发生机制如下:一、睡眠时迷走神经兴奋性增高,冠脉收缩,心肌供血不足,心功能降低。小支气管收缩，肺泡通气进一部减少。二、卧位时肺活量减少,静脉回心血量增加,致肺淤血加重。三、睡眠时,呼吸中枢敏感性降低,对
13、肺淤血引起的缺氧反应迟钝,当明显缺氧时,才做出反应,出现呼吸困难。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别,心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难 _病 因 左心衰竭 呼吸系统疾病临床表现 劳力性呼吸困难 吸气性：“三凹征”端坐呼吸 呼气性：呼气费力、延长 夜间阵发性呼吸困难 混合性：吸气.呼气均费力（咯粉红色泡沫痰）伴呼吸频率加快_,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,中毒性呼吸困难,Description of the contents,kussmaul breathing,浅快的呼吸,潮式呼吸Biots呼吸,酸中毒,急性发热性疾病,尿毒症、糖尿病酮症,呼
14、吸中枢受抑制,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,神经精神性呼吸困难,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,诊断方法,体征,病史,辅助检查,症状,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,病史,体征,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,症状,Text in here,发热,意识障碍,肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎急性心包炎,脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎.,咳嗽、咳痰、咯血,胸痛,渐进性、紫绀,呼吸系统症状,发作性伴哮鸣音,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,体格检查,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸系统查体,加快 呼吸、心血管系
15、统疾病、贫血、发热减慢 麻醉、安眠药中毒、颅内压增高、尿 毒 症、肝昏迷,加深 酸中毒变浅 肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量,潮式呼吸（Cheyne-Stokes）比奥呼吸(Biot)叹息样呼吸（sighing breath）,呼吸频率、幅度、节律的改变,频率,幅度,节律,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,辅助检查,辅助检查,血液、尿液化验,细菌学、病理学证据,影像学检查,其他：ECG、肺功能、气管镜等,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别,心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难 _病 因 左心衰竭 呼吸系统疾病临床表现 劳力性呼吸困难 吸气性：“三凹征”端
16、坐呼吸 呼气性：呼气费力、延长 夜间阵发性呼吸困难 混合性：吸气.呼气均费力（咯粉红色泡沫痰）伴呼吸频率加快_,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,在鉴别肺源性与心源性呼吸困难时，除常规的血象、胸片、CT、心电图、心脏彩超等之外，有一个比较重的生物学指标比较受重视。即B型利钠尿肽（B-type natriuretic peptide,BNP）和N端利钠肽（NT-proBNP）,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,谢国伟等的研究测定结果见下表 心源性与肺源性呼吸困难的BNP水平 组别 例数 BNP 心源性呼吸困难 51 843.12432.12肺源性呼吸困难 55 159.3497.64
17、正常对照组 50 52.1616.96,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,对未明确诊断的心、肺疾病，或怀疑CHF时，可考虑做BNP或NT-proBNP，当BNP100pg/ml时，不可能是CHF、呼吸疾病，100pg/mlBNP500pg/ml可能是CHF,做多普勒-超声心动图，上二者均可进一步检查：肺部CT或肺超声波检查。BNP500pg/ml，非常可能是CHE，可静脉给予利尿剂、扩血管药（如硝酸盐等）。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,2013中国心衰指南的更新思路与要点积极推荐将BNP/NT-proBNP用于慢性心衰（a，C）的诊断，将血浆利钠肽与心电图、二维超声心动图及多
18、普勒超声、肌钙蛋白、X线胸片一起列为心衰常规检查。对心衰诊断尚未确定的可疑患者，可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难；血浆利钠肽对慢性心衰诊断敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断（BNP100 pg/ml不支持诊断）。积极推荐BNP/NT-proBNP用于急性心衰评估。NT-proBNP300 pg/ml和BNP100 pg/ml为排除急性心衰切点；BNP/NT-proBNP对评估急性失代偿性心衰患者生存率有一定预测价值；推荐利钠肽作为疗效评价的重要指标（急性心衰患者治疗后BNP/NT-proBNP下降30%表明治疗奏效）。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸困难程度的判断,根据Hu
19、gh-hones提出的呼吸困难程度判断标准分五度第度：能与同龄健康人一样工作、步行，爬坡及上阶梯时稍感呼吸急促。第度：能与同龄健康人一样步行，但爬坡及上阶梯时明显不如健康人。第度：即使在平地也不能像健康人一样步行，按自己速度可步行0.52.5km，第度：步行50米以上就须休息，否则不能继续。第度：说话、穿衣也感呼吸急促，不能户外活动。另外，一些书上按英国人的分级分为四级，可以参考。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸困难的测定,刻度尺法耗氧图表（oxygencostdiagram,OCD）医学研究委员会呼吸困难刻度尺（medicalresearchcouncildyspneascal
20、e,MRC）基线呼吸困难指数（BDI）变化的呼吸困难指数（TDI）活动时呼吸困难的问卷测定肺功能状况和呼吸困难问卷（pulmonaryfunctionalstatusanddyspneaquestionaire,PFSDQ）圣地亚哥加利福尼亚大学呼吸缩短问卷（theuniversityorcaliforniaatsandiegoshortnessofbreathquestionaire,UCSDQ）慢性呼吸病问卷（chronicrespiratoryquestionair,CRQ圣乔治医院呼吸问卷（St.GeorgesRespiratoryQuestionary）,湖南省中医药研究院附属医院急
21、症培训课件,呼吸困难的治疗原则,1、氧疗2、保持气道通畅：酌情选用支气扩张剂3、清除痰液4、病因治疗:治疗基础疾病5、中医药治疗6、机械通气:呼吸衰竭者，应行机械通气,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,1、氧疗 根据呼吸困难、缺氧的程度决定吸氧的方法。出现劳力性呼吸困难，休息时可缓解，静息时无明显缺氧体征（发绀）者，如为阻塞性肺疾病，相当于度呼吸困难，可间歇低流量吸氧。如静息状况下也有呼吸困难、发绀，相当于度呼吸困难，达到呼吸衰竭的诊断标准，应当及时进行持续低流量吸氧，重的应进行机械通气。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,2、保持气道通畅常用平喘药、处方及评价,（1）2受体激动剂
22、受体激动剂包括非选择性的受体激动剂如异丙肾及选择性心脏1受体激动剂如多巴酚丁胺，选择性2受体激动剂如沙丁胺醇、沙美特罗等。短效：沙丁胺醇气雾剂（万托林、舒喘灵、喘息宁）、沙丁胺醇片（舒喘灵）博利康尼（特布他林）气雾剂、博利康尼（特布他林）片非诺特罗作用时间为4-6小时,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,长效：沙美特罗、福莫特罗、班布特罗等作用时间10-12小时，甚至更长，除松弛气管平滑肌外，尚有一定的抗气道炎症作用。沙美特罗：沙美特罗气雾剂（施立稳）：其抗炎强度是沙丁胺醇的1070倍，个体差异小，不易产生耐药，用药30分钟起效，通常不作首选药。福莫特罗（安道通）：本品能提供速效和长效两种
23、扩支功能，其作用强度是沙丁胺醇的400倍班布特罗（邦备）：起效慢，持续时间长（24小时以上），不良反应低，特别适合于慢性哮喘和夜间哮喘。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,（2）茶碱类氨茶碱、多索茶碱,氨茶碱：本品市场上有时尔平、茶碱（舒氟美）、茶喘平、优喘平等缓释、控释片。葆乐辉则具有快速与缓释双重功能，对胃粘膜的刺激小。成人每次400mg，每天一次。静脉给药每日总量0.5-1.0克多索茶碱：支气管平滑肌松弛作用是氨茶碱的10-15倍，具有氨茶碱没有的镇咳作用，不影响心脏功能，无类似茶碱所致的中枢和心血管系统的不良反应。对心率、胃肠、神经系统的副作用相对较小。作用时间长，无依赖性。片剂
24、：0.2/片，针剂：0.1/10ml/支。用法：片剂：0.2 bid，针剂：0.2+25GS 40ml，12小时一次iv(慢)，时间应在20分钟以上，或用300mg+GS/NS 100ml ivget q.d，5-10日为一疗程或遵医嘱。急性心梗、哺乳期妇女禁用。高心病、冠心病、肺心病、肝病、肾功能不全、胃溃疡等慎用。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,（3）抗胆碱药（M-胆碱受体拮抗剂）异丙托溴铵（短效）、噻托溴铵（长效）,异丙托溴铵气雾剂（爱全乐）及溶液：本品降低迷走神经张力而扩张支气管，较适用于有心血管疾病、老年患者，及对2受体激动剂耐药者。为短效抗胆碱药。噻托溴胺粉吸入剂（思力华
25、）：为长效剂，作临床研究表明，首次给药30min内能使肺功能得到显著改善，1周内达药效学稳态。本品能显著改善早、晚峰值呼气流速PEFR）。并且在1年的给药期内一直保持其支气管扩张作用，而无耐受现象发生，能显著改善呼吸困难。注意：本品作为每日一次维持治疗的支气管扩张药，不能用作支气管痉挛急性发作的抢救治疗药物使用，长期应用本品可引起龋齿。注意避免将本品弄入眼内，否则可引起或加重窄角型青光眼、眼睛疼痛或不适、短暂视力模糊、视觉晕轮或彩色影象并伴有结膜充血引起的红眼和角膜水肿的症状。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,（4）白三烯抑制剂（白三烯调节剂）,扎鲁司特（安可来）、孟鲁司特（顺尔宁）既
26、有抗炎又有支气管扩张作用。主要用于哮喘的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状、药物或运动引的支气管痉挛。尤其在使用支气扩张剂或激素疗效不显，或有明天不良反应无法继续用药者，宜选加用本类药物。注意事项：1、不宜用本品突然替代激素或其他支扩药；2、对本类药有良好效果的慢性反复发病患者，应建议患者长期用药。3、不适用于急性发作的支气管痉挛的治疗；4、肝硬化患者不宜使用。5、本类药宜睡前服；不宜吃饭前后服(生物利用度下降60%以上)；,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,气道用药（气雾剂及溶液）：倍氯米松（必可酮气雾剂）、布地赖德（普米克气雾剂、布地赖德溶液）、丙酸氟替卡松（辅舒酮气雾剂）
27、等，本类药物气雾剂作用慢，持续时间长，尤其后二者生物活性更强，作用更久，通常须规律吸入1周以上方能显效，吸入治疗全身反应少，少数患者可引起口咽念珠菌感染，声音嘶亚，或呼吸道不适，吸入后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。其他剂型：强的松、地塞米松、甲泼尼龙（甲基强的松龙、甲强龙），其中甲强龙在肺内的浓度高，疗效更好，一般每次40mg+NS iv,每天14次。严重病例，还可加大剂量。,（5）激素类,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,（6）抗过敏药,非那根（异丙嗪）、酮替芬、扑尔敏、噻拉米特等。而特非拉丁和息斯敏因心脏毒性目前已少用。目前临床运用较多的是非那根和酮替芬。方法：非那根2550m
28、g im,必要时 50100mg+GS/GNS 250500ml ivget。酮替芬 1mg Bid。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,（7）复合制剂,常用的有复方沙丁胺醇气雾剂（沙丁胺醇+异丙托溴铵）（又名可必特气雾剂）、舒利迭（沙美特罗替卡松吸入剂）、布地奈德福莫特罗吸入剂、阿斯美胶囊（又名复方甲氧那明胶囊、强力安舒通，由氨茶碱、扑尔敏、甲氧那明、那可丁组成）其中沙美特替卡松吸入剂为目前中重度慢性哮喘的首选药，有三种规格50/100ug、50/250ug、50/500ug，一般先选中等剂量的50/250ug，每次一吸，每12小时一次，以后酌情调整。阿斯美胶囊用于缓解慢支、哮喘的喘、
29、咳、痰症状不太严重的病例。缺药时，可用临时用氨茶氨0.1-0.2+扑尔敏4-8mg替代。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,(8)其它非常规药物治疗,血管活性药：立其丁、硝酸甘油、异舒吉、硝普钠等；钙离子拮抗剂及镁剂：消心痛、硫酸镁等利尿药及脱水药：速尿、甘露醇、布美他尼；局麻药：利多卡因阿片受体拮抗剂：纳络酮镇静、抗抑郁、抗精神病药物：安定、舒乐安定、多虑平、氯丙嗪等；抗凝血药：肝素肝、低分子肝素钠；维生素：维生素C、维生素K3等。给药方法：除常规静脉、口服给药途径外，最主要的方法是雾化给药。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,3、清除痰液：应采取各方法排痰，如超声雾化吸入稀释痰液，击拍胸背部协助排痰，机械吸痰、排痰，应用祛痰药物祛痰（溴己新、氨溴索、乙酰半胱氨酸、痰热清、细辛脑等）。4、病因治疗（治疗基础疾病）：治疗基础疾病，去除引起呼吸困难的病因和诱因，才能从根本上消除呼吸困难。5、中药治疗：辨证施治6、机械通气：呼吸衰竭者，应行机械通气（无创或有创）,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,总结,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,思考题,简答题,肺源性呼吸困难及心源性呼吸困难如何鉴别？,呼吸困难的常见病因及分类。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸科 胡学军,Thank You!,
