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1、,器官与组织移植病人的护理,第一节 概述,一.移植的概念,供体和受体的概念.二.移植的分类(一)根据移植物来源分类(遗传免疫学观点分类)1.同种移植(自体移植、同质移植、同种异体移植）2.异种移植(异种异体移植)(二)根据移植方法分类 1.游离移植 2.带蒂移植 3.吻合移植 4.输注移植,(三)临床常用的移植 1.细胞移植(输全血、骨髓移植、胰岛移植等)2.组织移植(皮肤、黏膜、脂肪、筋膜、肌 腱、肌、血管、软骨、骨、神 经、角膜、大网膜、脑组织、胸 腺组织移植等)3.器官移植,(四)器官移植的发展与现状*发展:幻想阶段(18世纪前)实验研究阶段 临床早期阶段(1954年Murray施行同卵
2、双 生兄弟间肾移植成功临床发展阶段.现代器官移植经历了3个重要突破才得以 确立:血管吻合技术/短期低温保存器官技 术/免疫抑制药物的应用.,*现状-90年代后现代器官移植十大进展:1.三大器官移植存活率大幅度提高 2.出现大批10年甚至20年以上的长期存活群 3.移植数字成倍增长 4.新的器官移植和移植术不断涌现 5.一度趋于低潮的移植(肺、小肠移植等)又呈上升趋势 6.腹部多器官移植成为探索热点 7.移植物保存液的创制取得突破性进展 8.以环孢素A为主的新的免疫抑制方案已经成为全球广泛 应用的基本模式 9.开展器官移植的单位日益增多 10.我国器官移植水平的提高,(五)移植免疫和组织相容性配
3、型*移植抗原:与同种异体免疫排斥反应有关的抗原 1.人类主要组织相容性抗原(HLA)HLA是迄今所知最复杂的一个人类遗传系统.其遗传区在人类第6号染色体短臂上.不同种族、不同群体有明显的差异.HLA-类:HLA-A、B、C等座位上的抗原,与移植斥反应 有很强的关联,是经典的移植抗原.HLA-类:HLA-D区域基因编码,与免疫反应关系密切.HLA-类:是补体组分和一些细胞因子,也涉及到免疫反应.,2.人类次要的组织相容性抗原(mH抗原)在HLA相同的同胞间进行的肾或骨髓移植,也仍然存在着移植排斥反应,这就是人类有mH抗原的证据.虽然这些抗原被描述为”次要抗原”,但在某些器官移植中特别在骨髓移植中
4、,与HLA同样发挥着重要作用.对mH抗原的免疫反应主要是由T淋巴细胞介导的.和MHC-类分子结合的mH抗原,被CD8阳性细胞毒T细胞识别;和MHC-类分子结合的mH抗原,被CD4阳性T细胞识别.,3.同种移植免疫反应(1)宿主对移植物的排斥反应:*超急性排斥反应:在移植术后24小时内,是受者体内的 抗体直接对抗供者移植抗原的结果.典型的临床症状是出现DIC,移植物渗 血水肿.*急性排斥反应:发生在移植72小时后,多数在10天到2 个月之间.是由细胞介导的免疫反应.*慢性排斥反应:一般发生在急性排斥之后,移植物被逐 渐破坏而失去功能.,(2)移植物的抗宿主反应 骨髓移植中的抗宿主病与次要组织相容
5、性抗原(mH)有关.(3)耐受作用 移植后宿主和移植物两者共存而且没有明显的临 床症状.诱导并维持耐受作用对移植成功与否至关重要.,4.组织相容性配型在器官移植中的应用 所有同种异体组织器官移植物都有被排斥的危险.这个危险程度取决于供受者间的组织相容性配合程度.通过HLA配型选择供者,可降低发生急性排斥的危险,延长移植物的存活期,减少患者对免疫抑制药物的依赖.HLA配型的作用,因移植的组织器官而异.,组织配型技术 1.血型:ABO血型必须相同.2.交叉配合与细胞毒性试验 交叉配合:指受者供者间的血清与淋巴细胞的相互交叉配合.细胞毒性试验:指受者的血清与供者淋巴细胞之间的配合,是交叉配合 的一个
6、组成部分.是临床上必须做的.3.混合淋巴细胞培养 将供者与受者的淋巴细胞放在一起培养,观察其转化率,如超过 20-30%,应放弃做器官移植.此法是组织配型试验中最可靠的一种,但 由于观察时间太久,限制了其实用价值.4.人类白细胞抗原(HLA)国际标准是直接测定供者与受者HLA-A、B、DR共6个位点.,供体和受体的选择 供体:免疫学方面的选择和非免疫学方面的选择(年龄不宜 超过50-55岁.没有血管性疾病、高血压、血液病、肝炎或恶性肿瘤,心、肝、肾功能良好,无全身性感 染和局部化脓性感染,体重与身材应与受者相仿,器 官的体积要和病人的器官相等或略小.)受体:年龄不宜超过55-60岁,除须切除的
7、有病器官外,其他 重要器官功能应良好,没有感染性疾病,无胃十二指肠 溃疡和全身性疾病,无恶性肿瘤,能承受大手术.,5.免疫抑制 采用物理、化学和生物的方法降低肌体对抗原物质的反应性.临床上用以治疗某些自身免疫性疾病以及器官移植外科中预防和治疗移植物引起的排斥反应和移植物抗宿主病.常用药物:(1)环孢素A:首选药物,用于抗急性排斥反应.副作用:肝肾毒性、多毛、淋巴瘤发生率增加等.(2)肾上腺皮质类固醇:甲基强的松龙等，对急性排斥危象有特效.(3)硫唑嘌呤:副作用:骨髓抑制、肝毒性、有助恶性肿瘤发生等.(4)抗淋巴细胞球蛋白:副作用:过敏反应.(5)单克隆抗体:预防、逆转难治性急性排斥.常用OKT
8、3.(6)环磷酰胺:常用来代替硫唑嘌呤.(7)其他.,(六)移植器官的保存 1.保存原则:低温.2.保存方法:常用冷贮存法(单纯低温灌洗保存法).将切 取的脏器用特制的冷溶液(0-40C)先作短暂 冲洗,使其中心降温至100C以下,然后保存 于2-40C,直至移植.目前国际上广泛应用的保存液,是由美国 Wisconsin大学创制的UW液,可保存胰腺、肾达72小时,保存肝脏达 20-30小时.,第二节 器官与组织移植中的伦理与法规,一.移植手术中的伦理道德观念(一)活体供者的论理学(二)脑死亡供者的论理学 二.移植器官分配中的公平、公正原则 三.按法律程序办理捐赠前的各项准备(一)活体供体器官或
9、组织的捐赠(二)脑死亡供体器官或组织的捐赠(三)尸体供体器官或组织的捐赠,第三节 移植病人的护理,移植术前准备及预处理 术前准备:除外科手术的常规准备外,还需讨论核实和签 字、加强原发病的治疗、改善全身状况、纠 正贫血、控制感染、治疗溃疡病、肝功能损 害的治疗、移植术前的其他手术.预处理:输血、免疫抑制处理、血浆置换、供者抗原的 输入、脾切除.,器官移植病人住院期间的共性护理(一)生命体症监测(二)排斥反应的观察与护理(三)预防感染的护理(四)引流管的观察护理(五)伤口敷料观察护理(六)免疫抑制剂使用的护理(七)抗凝治疗的护理,病人出院后的康复护理指导(一)家庭护理物品的准备(二)自我感觉(三
10、)各项指标监测(四)感染预防(五)加强营养(六)心理护理,一.肾移植病人的护理,肾移植的适应症和禁忌症：适应症:各种肾病的终末期(肾小球肾炎、糖尿病性 肾病、高血压肾病、遗传性肾炎、狼疮性 肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎等)禁忌症:有明确的转移性癌症、顽固性心力衰竭、慢性呼吸衰竭严重血管病变、严重泌尿系 先天畸形、慢性感染、凝血紊乱和精神病等.,(一)术前护理 1.病人准备:身体状况(一般状况及重要脏器功 能、饮食、血液透析效 果、贫血矫正、合并症 的处理)组织配型和其他辅助检查 术前常规准备工作 心理护理 术前健康教育,2.病室的准备:消毒隔离房间(有条件者应备层流无菌室)病室物品准备 应用专用
11、药柜 准备监护仪器 按消毒隔离原则,准备鞋帽衣 物等 3.供者的准备,(二)术后护理 1.将病人安置在层流无菌室 2.取平卧位,移植侧下肢屈曲15-20度 3.生命体征的监测,术后3天每小时1次 4.移植肾功能的观察(1)记录24小时出入量和每小时尿量(2)每日查血、尿常规、血肌酐、尿素氮和电解质(3)每日测体重一次 5.预防感染(口腔、呼吸道、泌尿系、伤口等)6.做好支架管、导尿管和其他引流管的护理 7.营养支持 8.早期发现排斥反应 9.其他并发症的观察与护理,排斥反应治疗护理 1、超急性:24h内 无尿 立即摘除移植肾 2、急性:最常见,24h-数月，发热、周身不适，肾功能减退，免疫抑制
12、剂静脉冲击 3、慢性：6月-2年,移植肾功能减退并发症护理 1、感染：最常见 2、其他：出血、血肿、尿瘘、输尿管梗阻 移植肾破裂、应激性溃疡,(三)出院健康教育 1.长期随访 2.终身服用免疫抑制剂 3.因免疫抑制易引发感染,如有感染及时使用抗生素 4.随时注意预防上呼吸道感染 5.做好自我防护,防止传染性肝炎的发生.(长期随访的患者中死亡率最高的是肝炎)6.做好会阴部的清洁,特别是女性病人防止泌尿系的上行感染 7.保护移植的肾脏,免受外界伤害 8.保持大便通畅,避免腹内压增高 9.注意尿量、尿色的观察,定期进行尿蛋白、尿比重、血色素 及肾功能的测定.注意有无慢性排斥的发生 10.进行适当的锻
13、炼,提高肌体抗病能力,二.肝移植病人的护理 肝移植的适应症和禁忌症 适应症:终末期肝硬化(非肝炎后)为首要适应症 肝炎后肝硬化 急性或亚急性肝功能衰竭 先天性胆道闭锁 先天性肝代谢障碍(肝豆状核变性等)Budd-Chiari综合症 初次肝移植失活,禁忌症:已有明显黄疸大量腹水腹腔或远处转移的 肝癌,其他禁忌症如肾移植(一)术前准备 基本同肾移植 不同:病人准备-纠正凝血功能,术前3日肌注VitK 肠道准备,防术后肝性脑病 准备大量手术用血(新鲜血8000-10000毫升,库血5000毫升),(二)术后护理 P92 1、肝移植术后住院期间五大并发症:(1)腹腔内大出血与血管并发症(2)胆道并发症
14、(3)排斥反应(4)感染:是肝移植术后最常见的并发症和死 亡原因(5)供肝失活,2、护理要点:(1)接待病人(2)动态观察病情(生命体征、神志、大便、伤口渗 血、引流管、有无急性排斥反 应、药物副作用等)(3)预防感染并发症的发生(4)卧位和活动(5)饮食护理(6)保持呼吸道通畅,三.骨髓移植病人的护理 骨髓移植的适应症和禁忌症 适应症:重症再生障碍性贫血、白血病、遗传性免疫缺陷 病及实体瘤等(一)骨髓移植前护理 P92-93 1.洁净室的准备:通常有3种类型-超洁净单人房-带塑料罩的密闭式隔离床-层流室或层流床 2.病人的无菌护理(皮肤黏膜消毒、胃肠道除菌)3.注射要求 4.对医护人员的要求
15、 5.预处理的护理,(二)骨髓移植后护理 P93 1.骨髓移植早期护理(术后30天内):感染危险阶段,尤其是第二周.以细菌感染为主 2.骨髓移植中期护理(术后30天-100天):病毒感染 3.骨髓移植后期护理(术后100天以后)护理要点:严格保持无菌环境和无菌操作 密切动态观察病情变化 加强皮肤、黏膜、口腔等护理 GVHR的观察,四.皮肤移植(植皮术)的护理(一)分类:1.根据皮片来源分为:自体皮移植 同种异体皮移植 异种异体皮移植 2.根据移植的方法分为:游离植皮 带蒂植皮 带血管蒂的游离植皮 3.根据皮片的厚度分为:表层皮片、中厚皮片、全厚皮片、点状植皮,(二)护理要点:1.术前:供皮区常规备皮,小儿不剃毛，取皮 时不可用碘酊消毒 受皮区创面加强换药,抗生素溶液湿敷 2.术后:植皮肢体制动 抬高患肢 保持敷料的清洁干燥 观察创面愈合情况,思考题,1.什麽是超急排异?2.说出肾移植术后对病人健康指导内容,
