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1、从2012欧洲ESC心衰指南谈慢性心衰治疗研究的新进展,黄 峻南京医科大学第一附属医院,主要内容,2012 ESC急性/慢性心衰指南特点新指南主要修订要点醛固酮拮抗剂扩大了应用范围减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标心脏再同步化适用人群扩大,2012 欧洲急性和慢性心力衰竭指南,2012ESC心衰指南的基本特点,内容丰富全面：全文61页，分20多个部分，涵盖慢性和急性心衰，收缩性和舒张性心衰。有关于心衰的诊断、各种检查及心功能状态的评估，更有对心衰治疗方法的推荐：药物的，非药物的外科手术及器械治疗方法。对心衰的各种并发症和基本病因及其对预后影响和处理要点，一一加以说明。内容涉及到了心衰临床领域中几
2、乎所有的方方面面。,2012ESC心衰指南的基本特点,表述清晰明了：推荐的药物或其他方法均有获益的证据支持，对于慢性收缩性心衰，考虑推荐时主要聚焦于对临床结局如病死率、发病率等预后指标的影响对每一项推荐均说明推荐的水平和证据的等级复习了迄今为至所有的心衰临床试验及其结果，获取相关的信息和证据。几乎看不到含糊其辞、模棱两可的说法。,2012ESC心衰指南的基本特点,实用性很强：新指南图文并茂，包括了数十张图和表尤其慢性心衰的诊断流程、治疗流程、急性心衰的处理流程等彩图，以及各种药物及方法的推荐、评价、用法等表格对临床医师极其需要、极为有用。,主要内容,2012 ESC急性/慢性心衰指南特点新指南
3、主要修订要点 醛固酮拮抗剂扩大了应用范围减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标心脏再同步化适用人群扩大,EMPHASIS-HF试验,依普利酮对轻度心衰患者住院和生存影响的研究Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure2737例轻度心衰（NYHA 级）患者分别接受依普利酮和安慰剂治疗，所有患者均给予标准的抗心衰治疗。,EMPHASIS-HF试验：结 果,主要复合终点（死亡和因心衰住院的风险)依普利酮组较之安慰剂组显著降低37%全因死亡率降低24%，全因住院率降低23%，因心衰住院率降低4
4、2%在各种不同状况的患者中，依普利酮对主要复合终点的有益影响，与整个研究完全一致由于研究结果显示依普利酮应用对患者产生“压倒性”的有益结果，该研究提前中止。,EMPHASIS-HF研究:临床意义,1.增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度2.扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围(从心功能NYHA-级扩大至级),主要内容,2012 ESC急性/慢性心衰指南特点新指南主要修订要点 醛固酮拮抗剂扩大了应用范围 减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标心脏再同步化适用人群扩大,J Gen Physiol.2002;120:1-13.,关闭,开放,抑制,Na+,K+,If通道,伊伐布雷定单纯减慢心率的作
5、用机制,0 mV,-40 mV,-70 mV,伊伐布雷定降低窦房结4期动作电位自发除极曲线的斜率,Br J Pharmacol.1994 May;112(1):37-42.,伊伐布雷定,单纯减慢心率,细胞外,细胞内,窦房结细胞,基线心率越快，伊伐布雷定疗效越显著,伊伐布雷定具有心率依赖性：静息心率越高，减慢心率作用越明显，降低心动过缓风险,Eur Heart J 2007;Vol.28(Abstract Suppl):321,-25,-20,-15,-10,-5,0,6064,6574,7584,85,基线心率(bpm),心率变化(bpm),伊伐布雷定7.5 mg bid,+5,伊伐布雷定在标
6、准治疗基础上，进一步改善心衰患者预后,随访时间（月）,40,30,20,10,0,18%,累积发生率（%）,安慰剂,伊伐布雷定,HR=0.82,95%CI:0.750.90p0.0001,心率（bpm）,Swedberg K,et al.Lancet.2010;online August 29.,0,第2周,1,4,8,12,16,20,24,28,32,90,80,70,60,50,67,75,75,64,随访时间（月）,伊伐布雷定,安慰剂,心率（bpm）,Lancet.2010 Sep 11;376(9744):886-94.,n=6505，慢性心力衰竭，HR70 bpm，窦性心律，EF3
7、5%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月,心源性死亡/心衰入院,伊伐布雷定显著提高心力衰竭患者生活质量,0,2,4,6,8,5.0,3.3,6.7,4.3,CSS,OSS,伊伐布雷定,伊伐布雷定,安慰剂,安慰剂,KCCQ评分较基线变化,p=0.018,p0.001,n=1944，使用KCCQ(堪萨斯城心肌病问卷)在基线、4个月、12个月及24个月时评估生活质量,Eur Heart J.2011 Oct;32(19):2395-404.,生活质量亚组分析,*OSS:overall summary score临床合计评分+生活质量和社交状况*CSS:clini
8、cal summary score评价体力活动受限和心衰症状,7.0,0.9,伊伐布雷定,0,-2,-4,-6,-8,p0.0001,LVESVI,mL/m2,-7.9,-1.9,p=0.002,LVEDVI,安慰剂,European Heart Journal.2011;8月29日在线版,超声亚组,Lancet.2010 Sep 11;376(9744):875-85.,n=6505，慢性心衰患者，窦性心率70bpm，在标准治疗基础上随机予伊伐布雷定或安慰剂治疗3.5年,伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后,伊伐布雷定进一步优化目前的治疗方案,随访人群心衰死亡率(%/人年),SOLVD1
9、 1991,CIBIS II21999,SHIFT2010,ACEI+BB,+BB,ACEIs,+ACEIs,安慰剂组,+伊伐布雷定,N Engl J Med.1991 Aug 1;325(5):293-302.Lancet 1999;353:913,2012版欧洲心衰指南对伊伐布雷定的推荐,2012ESC心衰指南对伊伐布雷定的推荐,1.即使已应用循证剂量的受体阻滞剂ACEI/或ARB，以及醛固酮拮抗剂，仍应考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险(a B)。2.心率70 次/分，且不耐受受体阻滞剂的患者可考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险。患者同时应接受ACEI(或ARB)和醛固酮
10、拮抗剂治疗(IIb C)。,慢性收缩性心衰的药物治疗,推荐应用于所有心功能-级 1.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(，A)2.受体阻滞剂(，A)3.醛固酮拮抗剂(，A)4.血管紧张素受体阻滞剂（ARB）(A)5.伊伐布雷定 用耒降低因心衰再住院率(a，B)，替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者(b，C),推荐应用于所有心功能-级,可改善症状并可长期应用 1.地高辛(b，B)2.利尿剂（,C）对慢性心衰病死率和发病率的影响并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。,推荐应用于所有心功能-级,其他可考虑的药物：1.肼苯达嗪和硝酸酯类联用(b，B)2
11、.n-3PUFA(b，B)。,慢性收缩性心衰的药物治疗,未证实有益而不推荐应用的药物：他汀类肾素抑制剂(阿利吉伦)口服抗凝药,可能有害而不予推荐的药物：,1.噻唑烷类降糖药：可使心衰恶化。2.大多数鈣拮抗剂：有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用。3.非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂 可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能4.ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB：这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。,慢性心衰新的处理方案,主要应用的药物：利尿剂 ACEI ARB 醛固酮拮抗剂 阻滞剂 地高辛 伊伐布雷定基本或标准方案 利尿剂 ACEI 阻
12、滞剂 伊伐布雷定,慢性心衰新的处理方案,优化的治疗方案：利尿剂：使液体滞留消失，处“干重”状态 ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量 阻滞剂：达目标剂量或最大耐受剂量 伊伐布雷定：适用于不能应用阻滞剂，或不能用至目标剂量（或最大耐受剂量）的患者,强化治疗方案,基本和优化治疗基础上加用：醛固酮拮抗剂：NYHA-级和级伊伐布雷定：使心率降至65次/分地高辛（a，B)：NYHA级 ARB(b，B)：NYHA-级,主要内容,2012 ESC急性/慢性心衰指南特点新指南主要修订要点醛固酮拮抗剂扩大了应用范围减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标心脏再同步化适用人群扩大,非药物的器械治疗适应证(2008年以前),
13、CRT/CRT-D 适用于：标准、优化和强化治疗后 1.NYHA-级 2.心室显著不同步 3.LVEF35 4.窦性节律,ICD及CRT指南进行了调整(2009年),有关ICD及CRT，指南的调整与ACCAHA、心律学会器械治疗指南相一致。特别提出的是ICD的适应证有所放宽，LVEF由旧指南的30调整至35，希望能更好地利用这一技术预防心脏性猝死事件。指南进行了简化，将两条有关非缺血性心肌病及心肌梗死后心衰适合人群置入ICD的I类建议合并为一条。整合有ICD和CRT功能器械三腔起搏除颤器(CRTD)的指征，新指南拓展CRTD的适应证条件与CRT相同将“最佳药物治疗基础上，LVEF35、NYHA
14、级、窦性心律失同步者(QRS时限O12 m8)植入有无ICD功能的CRT，除非有禁忌证”列为I类建议。同时新增两个II a类指征：“合并心房纤颤(房颤)的心脏失同步患者，可考虑植入有无ICD功能的CRT”，证据级别B；“已给予最佳药物治疗，LVEF35，NYHA 一1V级且已长期依赖心搴起搏的患者，接受CRT治疗是合理的”，证据级别为c。,2009 Focused UpdGaute:ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults.Circulation 2009,119:1977-2
15、016.,CRT 3项临床研究（2009-2010年）：评估对NYHA级患者疗效,REVERSE试验：主要终点为中性，二级终点为阳性，表明CRT可改善此类患者的症状和生活质量MADIT-CRT试验：主要终点和二级终点均为阳性：死亡和因心衰住院风险显著降低34%RAFT试验：阳性结果，表明患者可获益。,RAFT试验,多中心、双盲和随机对照的临床试验，共入选1798例轻至中度心衰（NYHA 级）分为CRT/ICD组（894例）或单用ICD组（904例）主要终点为死亡率和因心衰住院率结果表明：将CRT用于已作ICD患者可使死亡和因心衰住院率的复合终点降低25%，较之单用ICD有显著差异。全因死亡率降
16、低25%,RAFT试验,根据RAFT试验，接受CRT/ICD五年治疗的患者，全因病死率将降低6%，这意味着，每治疗14例患者5年可预防1例死亡；每治疗11例5年可预防一次住院 RAFT试验又进一步充实了CRT/ICD用于轻度心衰患者的证据。使这种非药物治疗方法，不仅是有显著症状心衰患者的有益治疗，也可能成为预防心衰进展的一种有效方法。,慢性心衰CRT/CRT-D 适用于：标准和优化、强化治疗后 1.NYHA-级和级 2.心室显著不同步 3.LVEF35 4.窦性节律,2012ESC指南：收缩性心衰的非药物器械治疗-CRT：,适用于窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗LVEF仍持久降低，预期生存期1
17、年患者，且 1.心功能-级，伴LBBB(，A)或不伴LBBB，但QRS130ms 2.心功能级，伴LBBB(，A)，或不伴LBBB，但QRS150ms,2012ESC指南：收缩性心衰的非药物器械治疗-CRT：,下列2种状况患者CRT能否获益则尚不确定：(1)伴房颤的患者(2)LVEF降低，并有作常规心脏起搏的指征，但并无作CRT的其他适应证。,2012ESC指南：收缩性心衰的非药物器械治疗-ICD：,二级预防：适用室性心律失常所致的血流动力学状态不稳定，预期生存时间1年，用于心脏性猝死预防(,A)。一级预防：适用于有症状心衰(心功能-)、经3个月标准和优化治疗后LVEF35%、预期生存期1年，用以降低心脏性猝死的风险(，A)。病因为缺血性心脏病者，应在急性心肌梗死后40天以后植入。亦可用于非缺血性心脏病(，B)。,舒张性心衰心衰的诊断,1.典型的心衰症状，2.典型的心衰体征，3.LVEF正常或仅轻度降低，且左心室未扩大，4.存结构性心脏病(如左室肥厚、左房增大)和/或舒张性心功能障碍。,2012ESC指南：舒张性心衰的处理,尚无一种药物可证实降低此类患者的病死率和发病率。新指南推荐处理要点为：1.应用利尿剂，2.积极控制血压，3.基本病因为冠心病者要有效改善心肌缺血，4.伴房颤者须控制心室率，除受体阻滞剂、地高辛外，亦可考虑应用非二氢吡啶类鈣拮抗剂。,谢 谢！,
