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1、一 般 检 查北京丰台医院黄燕南,一般检查是总体评价病人的全身状况。以望诊为主，触诊、听诊为辅。检查内容：全身状态（性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态），皮肤和淋巴结。,第一节 全身状态检查,一、性别性别的主要观察指标是性征。性征受性激素的影响。第二性征指两性间皮肤、毛发、声音、脂肪分布等方面的差异。影响性别的激素及其与疾病的关系（表1）,二、年龄,1、观察指标（1）毛发的分布及色泽。（2）皮肤弹性、光泽、皱纹存在与否。（3）肌肉强健程度。（4）牙齿情况。,2、与疾病的关系儿童：易患发疹性传染病：如猩红热、麻疹等。青少年：风湿热、结核病。中老年：
2、心脑血管疾病、实体肿瘤。,三、生命征,生命征是评价生命活动质量的重要征象，包括体温、呼吸、脉搏、血压，是用以判断生命存在及生存质量的基本标准。,(一)体温 1、正常体温三种测量方法：口温 36.3-37.2，小儿及意识障碍者不宜应用；肛温 36.5-37.7，可用于小儿及意识障碍者；腋温 36.0-37.0，安全、卫生、便捷，最常使用。,2、异常体温(1)发热：体温高于正常，37.338为低热，38.139为中度发热，39.141为高热，41以上为超高热。(2)体温过低：体温低于正常，一般低于35。见于休克、慢性消耗性疾病、严重营养不良、甲状腺功能低下等。,3、体温测量误差原因(1)测量前未将
3、体温计的汞柱甩到36 以下,致使检测结果高于实际体温。(2)消瘦、病情严重及神志不清病人不能将体温计夹紧,致使检测结果低于实际体温。(3)体温计附近有影响局部体温的冷热物体，如冰袋、热水袋等。(4)检测前如以热水漱口或热毛巾擦拭腋部等情况下，也可使检测结果高于实际体温。,（二）呼吸：检测方法与临床意义见胸部及肺部检查章节。（三）脉搏：检测方法与临床意义见血管检查章节。（四）血压：检测方法与临床意义见血管检查章节。,四、发育与体型,（一）发育 通过智力、体格生长情况及其与年龄的关系加以判断。受种族、遗传、营养、社会环境、心理、全身状况、疾病等因素的影响。智力 通过谈话了解。生长发育 通过身高与体
4、重的对应关系（如儿童生长曲线）、第二性征判断。,（二）正常成人体格标准 头 长=1/7-1/8身高；上部量=下部量（耻骨联合上缘为界）；坐 高=1/2 身高=胸围=下肢长度；指（间）距=身高,（三）成人体型正力型（匀称型）：多数正常成人。体型匀称，腹上角=90无力型（瘦长型）：颈长，肩窄、下溜，胸扁平，腹上角 90超力型（矮胖型）：颈短粗、肩宽、胸厚，腹上角 90,（四）体型异常 1、比例正常：垂体功能亢进 异常高大 巨人症：身高2M 垂体功能减退 异常矮小 侏儒症：身高1.4M 2、比例失常：甲减上部量下部量、体格矮小、智力低下 呆小病。上部量下部量 性腺功能减退症（骨骺闭合延迟）3、佝偻病
5、：幼年期缺乏维生素D,五、营养,（一）营养 受饮食状况、消化吸收能力及代谢影响较大判断方法：皮肤、毛发、皮下脂肪（简易判断方法前臂曲侧或上臂背侧下1/3 提起 0.5cm 提示营养佳）、肌肉强度、动态监测体重变化及体重指数等。（二）评价标准分为：良好、中等、不良（表2.幻灯14）,营养状况评价标准,（三）营养异常1、营养不良摄入与消化障碍：消化系统、肾功能衰竭、神经系统病变等。消耗增加：肿瘤、结核、糖尿病、甲状腺功能亢进症等。2、营养过度 各种原因所致脂肪在体内过度积聚，超过正常含量即营养过度,主要表现肥胖。,肥胖常见病因外源性肥胖：具遗传及种族倾向，常因摄食热量过多、体力消耗过少。脂肪均匀分
6、布，青春期前体格发育早于同龄人，但外生殖器发育常晚于同龄人。内源性肥胖：多种内分泌疾患如下丘脑综合征、皮质醇增多症、甲状腺功能减退症、糖尿病、胰岛细胞瘤。,六、意识状态,意识状态是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅、准确，表达能力机敏。意识障碍：凡能影响大脑功能活动的疾病皆会引起不同程度的意识改变，这种状态即意识障碍。,常见的意识障碍临床表现：1、嗜睡：最轻的意识障碍患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和做出各种反应，但当刺激除去后很快又再入睡。2、意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者
7、能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。,3、昏睡：接近于不省人事的意识状态。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经）可被唤醒，但很快又入睡。4、昏迷：严重的意识障碍。又可分为轻度、中度和深度昏迷。5、谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊，定向力丧失，感觉错乱，躁动不安，言语杂乱。,七、面容与表情,健康人表情自然，神态安怡。观察面容与表情对诊断某些疾病有重要价值。几种典型病容：1、急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾、流脑等。,2、贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种贫血。3、甲状腺
8、功能亢进面容：面容惊愕，眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，兴奋不安，烦躁易怒。见于甲亢。4、黏液性水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大。见于甲状腺功能减退症。,5、二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。6、肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大，向前突出，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于成人后的垂体前叶功能亢进。7、伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。见于伤寒、脑炎病人。8、苦笑面容：发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状，见于破伤风。,9、满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须。见于柯兴氏综合征及长期
9、应用肾上腺皮质激素的患者。10、面具面容：面部呆板，无表情，似面具样，为面部表情肌活动受抑制之故。见于震颤麻痹、脑炎、脑萎缩等。,八、体位,体位是指患者身体在卧位时所处状态。常见体位1、自主体位：身体活动自如，不受限制，见于正常人、轻病或疾病早期。2、被动体位：患者不能自己调整或变换肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失的病人。,3、强迫体位：为了减轻疾病的痛苦，病人常被迫采取某种体位，常见强迫体位有：强迫仰卧位：病人仰卧，双腿卷曲，以减轻腹部肌肉的紧张，见于急性腹膜炎。强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度，见于脊柱疾病。强迫侧卧位：有胸膜疾患的病人多卧向患侧，以减轻疼痛，并有利于健侧代偿呼吸
10、。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液。,强迫坐位（端坐呼吸）：患者坐于床沿，以两手置于膝盖或扶持床边，这种体位可使胸廓辅助呼吸肌易于运动，使膈肌下降，肺通气量增加，而且下肢回心血量减少，减轻心脏负担。见于心肺功能不全病人。强迫蹲位：患者往往在步行不远或其他活动的进程中，由于感到呼吸困难和心悸，而采取蹲踞体位或膝胸位以缓解症状，见于发绀型先天性心脏病。角弓反张位：患者颈及脊背肌肉强直，以致头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。,九、步态,步态即走动时所表现的姿态。正常步态：健康人步态因年龄、健康状态和所受训练的影响可表现不同。异常步态：蹒跚步态：走路时身体左右摇摆，见于佝偻病
11、、进行性肌营养不良等。,、,醉酒步态：行路时躯干重心不稳，步态紊乱如醉酒状，见于小脑疾患、酒精中毒。共济失调步态：起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，闭目时则不能保持平衡，见于脊髓、小脑疾病患者。慌张步态：起步后小步急速前行，身体前倾，有难以止步之势，见于震颤麻痹患者。,跨阈步态：由于踝部肌腱、肌肉迟缓，患足下垂，行走时必须高抬下肢才能起步，见于腓总神经麻痹。剪刀式步态：由于两下肢肌张力增高，移步时下肢内收过度，两腿交叉过度呈剪刀状。见于脑瘫及截瘫患者。间歇性跛行：步行中，常因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止行进，需小憩后始能继续走动。见于高血压、动脉硬化患者。,第二节 皮
12、 肤,皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。皮肤的病变和反应有的是局部，有的是全身的。皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹性的改变，以及出现皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。皮肤病变的检查一般通过视诊观察，有时尚需配合触诊。,一、颜色,皮肤的颜色与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。1、苍白 2、发红 3、发绀,4、黄染（1）黄疸（2）胡萝卜素增高（3）长期服用含有黄色素的药物5、色素沉着6、色素脱失（1）白癫（2）白斑（3）白化症,二、湿度三、弹性四、皮疹1、斑疹：表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红
13、斑等。,2、玫瑰疹：为一种鲜红色圆形斑疹，直径23mm，为病灶周围血管扩张所致。检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。3、丘疹：除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹及湿疹等。,4、斑丘疹：在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热和药物疹等。5、荨麻疹：为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。见于各种过敏反应。,五、脱屑六、皮下出血,皮下出血根据其直径大小及伴随情况分为以下几种：小于2mm称为瘀点；35mm称为紫癜；大于5mm称为瘀斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿,
14、七、蜘蛛痣与肝掌,皮肤小动脉末端分支型扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。常见于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处长发红，加压后褪色，称为肝掌，发生机制与蜘蛛痣相同。,八、水肿,皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨间、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。,
15、九、皮下结节十、瘢痕十一、毛发,第三节 淋巴结,淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径多在0.20.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。,一、表浅淋巴结分布,1、头颈部,（1）耳前淋巴结：位于耳屏前方。（2）耳后淋巴结（3）枕后淋巴结（4）颌下淋巴结（5）颏下淋巴结（6）颈前淋巴结（7）颈后淋巴结（8）锁骨上淋巴结,2、上肢（1）腋窝淋巴结：是上肢最大的淋巴结组群，可分为五群：外侧淋巴结群胸肌淋巴结群肩胛下淋巴结群中央淋巴结群腋尖淋巴结群（2）滑车上淋巴结,3、下肢（1）腹股沟淋巴结（2）腘窝淋巴结,二、检查方
16、法及顺序,1、检查方法：滑动触诊法2、描述方法：发现淋巴结肿大时的描述应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管3、检查顺序：头颈部：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢：腋窝、滑车上淋巴结。下肢：腹股沟、腘窝淋巴结,三、淋巴结肿大病因及表现,淋巴结肿大按其分布可分为局限性和全身性淋巴结肿大。1、局限性淋巴结肿大（1）非特异性淋巴结炎（2）淋巴结结核（3）恶性肿瘤淋巴结转移2、全身性淋巴结肿大可遍及全身，大小不等，无粘连可见于急、慢性淋巴结炎，传单，淋巴瘤，急慢性白血病等。淋巴结肿大在临床上可分为急性和慢性两大类，病因也很多。详
17、见页表。,再见,第十一节 呕 血,呕血（hematemesis）是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血，应当注意仔细加以区别。,【病因】,1、消化系统疾病（1）食管疾病：食管静脉曲张破裂、反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂(Mallory-Weiss综合征)、食管裂孔疝等。大量呕血常由于门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并常危及生命。,（2）胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡（
18、胃及十二指肠溃疡），其次为慢性胃炎及由服用非甾体类抗炎药（如阿司匹林、消炎痛等）和 应激所引起的急性胃十二指肠粘膜病变。胃癌、胃粘膜脱垂症、血管异常如横径动脉破裂（Dieulafoy综合征）等亦可引起呕血。（3）肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血；肝恶性肿瘤（如肝癌）、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊、胆道结石，胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。（4）胰腺疾病：急慢性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血。,2、消化系统临近器官疾病 如胸主动脉瘤破裂进入食管，腹主动脉瘤破裂进入十二指肠等。3、全身性疾病（1）血液疾病：血
19、小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如应用抗凝药过量）等。（2）感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。,（3）结缔组织病：系统性红斑狼疮，皮肌炎，结节性多动脉炎累及上消化道。（4）其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。如上所述，呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变，因此考虑呕血的病因时，应先考虑上述三种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如上消化道肿瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癜等。,【临床表现】,1、呕
20、血与黑便2、失血性周围循环障碍3、血液学改变4、其他：大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。,【伴随症状】,了解伴随的症状对估计失血量及确定病因很有帮助。下列是常见的伴随症状。1、上腹痛：中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定的周期性与节律性，多为消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。2、肝脾肿大：脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，出现肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表现凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。,3、黄疸：黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所
21、引起。黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。4、皮肤粘膜出血：常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。5、其他：近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂伤。6、头晕、黑矇、口喝、冷汗：提示血容量不足，早期伴随体位变动（如由卧位变坐、立位时）而发生。腹鸣、黑便或便血伴随，提示活动性出血。,【问诊要点】,1、确定是否呕血：应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。2、呕血的诱因：有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史。3、呕血的颜色：可以帮助推测出
22、血的部位和速度，如食管病变出血多为鲜红或暗红色；胃内病变的出血则多呈咖啡渣样。4、呕血量：可作为估计出血量的参考，但由于部分出血滞留在胃肠道，应根据全身反应准确估计出血量。,5、呕血的伴随症状：如有无寒战，发热，腹痛，黄疸，皮肤粘膜出血，少尿等。6、患者的一般情况：如有否口喝、头晕、黑矇、心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或晕倒等。7、过去史及用药史：过去有否上腹疼痛、反酸、呃气、消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。,第十二节便 血,便血（hematochezia）是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血
23、不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血(occult blood)。,【病因】,引起便血的原因很多，较常见的有下列疾病。1、下消化道疾病（1）小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。（2）结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等。,（3）直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。（4）肠道血管畸形：近年报道增多，分为先天性血管畸形，血管退行性变，遗传性毛细血管扩张症三型。2
24、、上消化道疾病：视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑便。3、全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张性、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热、败血症等。,【临床表现】,便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。下消化道出血，如出血量多则呈鲜红，若停留时间较长，则可为暗红色。粪便可全为血液或粪便混合。血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表现或于排便后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血；,上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化
25、亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故又称柏油便(tarry stool)。食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色，应加以注意。服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性，可资鉴别。阿米巴痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾多有粘液脓性鲜血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味。细致观察血性粪便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有极大帮助。,少量的消化道出血，每日5ml以下，无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血便，隐血便须用隐血试验才能确定。一般的隐血试验虽敏感性高，但有一定的假阳性，故应结合临床其他
26、表现如长期慢性贫血才能确定其意义。晚近推荐使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免隐血试验的假阳性。,【伴随症状】,引起便血的疾病很多，为进一步明确诊断必须结合其他症状全面地综合考虑。1、腹痛：慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎。腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。2、里急后重(tenesmus)：即肛门坠胀感。常觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病
27、，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。,3、发热：便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。4、全身出血倾向：便血伴有皮肤粘膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。5、皮肤改变：皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与粘膜出现毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。6、腹部肿块：便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病等。,【问诊要点】,1、便血的病因和诱因：有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病。便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的诱因。2、便血的量：如同呕血量一样，可以作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响，需结合患者全身的反应才能准确估计失血量。3、伴随症状：如伴腹痛、里急后重，多提示肠道炎症；伴腹部包块或梗阻，多为肿瘤；伴全身出血者，多为各种原因所致凝血机制障碍。4、患者一般情况变化：如呕血一节所列，可以帮助判断有效血容量丧失情况。5、过去史及药物手术史：有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史，有否过抗凝药物、有否胃肠手术史等。,再见,
