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1、咳嗽、咳痰、咯血呼吸困难,新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 张春晓,咳 嗽 概 念 咳嗽(cough)是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。但频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。,呼吸道疾病（呼吸道粘膜）呼吸系统外器官 胸膜疾病（胸膜）（脑、耳、内脏）心血管病（肺泡）舌咽神经、迷走神经、三叉神经 刺激延髓咳嗽中枢 喉下神经、膈神经、脊神经 咽肌、声门、膈肌及其他呼吸肌 咳嗽,咳嗽的发病机理,咳嗽病因1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体，肿瘤，出血等刺激鼻咽喉、气管、支气管粘膜、肺咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜炎症、肿瘤、外伤、气胸咳嗽3
2、.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液性或血性渗出物刺激咳嗽4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽5.其他：胃食管返流，药物（ACEI）引起咳嗽,咳 痰 概 念,咳痰(expectoration)：借助咳嗽动作将呼吸道内的病理性分泌物排出口腔外的现象。,咳嗽、咳痰的临床表现及其意义,1.咳嗽的性质 2.咳嗽的时间与节律 3.咳嗽的音色 4.痰液的性质和痰量,（1）干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少。可见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、支气管结核、肺结核等。（2）湿性咳嗽：咳嗽时伴有痰液。可见于肺炎、慢支、肺脓肿、支扩等。,咳嗽的性质：,咳嗽的时间与节律：
3、（1）发作性咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症、百日咳、肿瘤、结核、咳嗽变异性哮喘等（2）慢性咳嗽：慢支、支扩、结核、肺脓肿等（3）夜间咳嗽（与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关）：慢性心衰、肺结核等（4）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支、支扩、肺脓肿等,（1）声音嘶哑：声带炎症、喉结核或肿瘤等（2）鸡鸣样：会厌、喉部病变或气管受压等（3）金属音调：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等（4）声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等,咳嗽的音色：,铁锈色痰-肺炎球菌 黄/翠绿色痰-铜绿假单孢菌恶臭脓痰-厌氧菌 灰绿/砖红色痰-克雷伯杆菌大量泡沫痰-弥漫性肺泡癌 粉红色泡沫痰肺水肿痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出-真
4、菌感染大量脓痰-支扩、肺脓肿、肺囊肿并感染、支气管胸膜瘘等,痰液的性质和痰量,粘液性、浆液性、脓性、血性,伴发热（感染等）伴胸痛（感染、炎症、肿瘤、气胸等）伴呼吸困难（阻塞、痉挛、心肺疾患、气胸、胸腔积液等）伴咯血（结核、支扩、肿瘤、二尖瓣狭窄等）伴脓痰（支扩、肺脓肿、肺囊肿、感染等）伴哮鸣音（支哮、气道异物、肿瘤、心源性哮喘等）伴杵状指（支扩、肺脓肿、肺癌等）,伴随症状,问诊要点,发病年龄、性别、起病情况（急缓）、可能诱因、与季节的关系、体位的关系等。咳嗽的性质、程度、音色、时间等咳痰的颜色、性状、量、气味等伴随症状,咯 血Hemoptysis,概 念,咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的
5、出血，经咳嗽动作从口腔排出。,下列情况不属咯血：1.喉以上部位出血2.肺内出血，但未咳出者3.上消化道出血误吸入呼吸道再咳出,喉,病因与机制,支气管疾病,心血管疾病,肺部疾病,其他,支气管扩张、支气管结核、支气管肺癌,肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等,常见的肺动脉高压、二尖瓣狭窄、房缺,如血液病、急性传染病、风湿性疾病、子宫内膜异位症,机制：炎症、肿瘤或结石损伤支气管黏膜、肺泡和毛细血管或自身免疫破坏肺泡毛细血管基底膜，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。,机制：肺淤血，肺动脉高压等原因导致肺泡壁或支气管毛细血管内膜破裂。,临床表现,年龄,咯血量,青壮年多见于肺结核、支扩、风心二狭.40岁以上应高
6、度警惕肺癌,少量:100ml/日中量:100-500ml/日大量:500ml/日或100-500ml/次,大咯血多见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿；支气管肺癌多为持续或间断痰中带血，少有咯血；支气管炎、肺炎咳嗽剧烈时可痰中带血；,临床表现,颜色和性状,铁锈色痰 肺炎球菌肺炎、肺泡出血,鲜血,粉红色泡沫痰 左心衰,砖红色胶冻痰 肺炎杆菌性肺炎,暗红色痰 二尖瓣狭窄、肺淤血,肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病,咯血伴随症状,伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺出血型钩端螺旋 体病，流行性出血热等。伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、肺癌等。伴脓血痰：肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张症。伴呛咳：支气管肺癌
7、等。伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。伴黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌。,问诊要点,1.是否为咯血。2.患者的年龄及咯血性状。3.伴随症状。4.个人史。,咯血与呕血的鉴别,该患者的主要症状?病因?机制?,请 思 考,该患者的主要症状是,呼吸困难 Dyspnea,主观：患者自觉空气不足、呼吸费力 客观：呼吸用力 张口呼吸 端坐呼吸 紫绀 辅助呼吸肌参加活动 呼吸频率、深度、节率改变,呼吸困难定义,肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血源性呼吸困难,空气（氧）,肺,心,血,病因分类,通气-换气障碍气道阻塞 肺部疾病胸廓
8、疾病N、肌肉疾病 膈肌运动障碍,一、呼吸系统疾病,各种原因导致的心力衰竭等,二、循环系统疾病,代谢疾病 药物中毒 气 体,三、中 毒,呼吸中枢功能障碍 癔病-神经官能症,四、神经精神因素,五、血液病,发生机制及临床表现,呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍,缺O2和（或）CO2,一、肺性呼吸困难的发生机制,类型 时像 特点 病因,吸气性 吸气 吸气时间延长 通气障碍 呈三凹征,呼气性 呼气 呼气时间延长 下呼吸道阻塞 哮鸣音 肺泡弹性减弱,混合性 吸气与呼气 呼吸音异常 换气障碍 病理性呼吸音,肺性呼吸困难临床分类,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,三 凹 征,左右心衰所致,左心衰竭呼吸困难机制,肺淤
9、血：气体弥散功能肺泡张力：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力 肺活量肺循环压力：反射性刺激呼吸中枢,二、心源性呼吸困难,活动时出现或加重，休息时减轻或缓解仰卧时加重，坐立位时减轻（回心血量 膈肌位置）两肺底湿性罗音强心、利尿、扩血管可以改善,左心衰竭呼吸困难特点,夜间阵发性呼吸困难,1、迷走神经冠状A收缩心肌供血心功2、小气道收缩肺通气3、仰卧时肺活量+回心血量肺淤血4、中枢神经敏感性反应迟钝O2,体循环淤血,右心房与上腔V压 刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢血氧含量,酸性产物 刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限 常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病,右心衰竭
10、发生呼吸困难的机制,（Kussmaul呼吸）,机制:血中酸性代谢产物，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病:慢性肾功能衰竭（尿毒症）糖尿病酮症酸中毒,三、中毒性呼吸困难酸中毒,颅压，脑供血 刺激呼吸中枢 R深慢 深浅节律异常（比奥式，双吸气）常见：脑出血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca 精神心理因素 呼吸困难，R浅快 过度通气 呼碱,四、神经精神性呼吸困难,机制：RBC携O2量，血氧含量 R缺血与BP 刺激呼中枢 R常见：重度贫血、高Fe血红蛋白血症 大出血或休克时,五、血 液 病,1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病2.伴发热：感染性疾病 3.伴胸痛：肺、胸膜、心脏疾病 4.伴咳嗽、咳痰：支气管、肺感染性疾病 5.伴粉红色泡沫痰：急性左心衰 6.伴意识障碍：颅脑、代谢、感染、中毒,伴随症状与疾病,问诊要点,1.诱因。2.症状出现的快与慢。3.与活动和体位的关系。4.伴随症状。,谢谢,
