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1、咳嗽、咳痰、咯血,诊断学第七版,咳嗽、咳痰(cough and expectortion),概念,咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。咳痰：是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排出体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。,发生机制,呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维延髓咳嗽中枢喉下神经、膈神经、脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽将呼吸道内分泌物排出。咳痰是一种病态现象。,病 因,呼吸道疾病 炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉
2、或支气管粘膜咳嗽反射 呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因胸膜疾病 胸膜病变（胸膜炎、间皮瘤、气胸等）咳嗽 心脏疾病 心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽 右心或体循环静脉栓子脱落 肺栓塞咳嗽,病 因,中枢神经因素 冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射 如受冷刺激、脑炎、脑膜炎其他因素所致的慢性咳嗽 如ACEI药物引起的咳嗽、胃食管反流、习惯性、心理性,临床表现,咳嗽的性质（1）干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管异物、肿瘤、胸膜疾病、早期肺结核等。（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气
3、管炎、支气管扩张、肺结核等。,临床表现,咳嗽的时间和规律（1）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等）（2）慢性咳嗽：慢支、支扩等（3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）（4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等（5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等,临床表现,咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等压迫喉返神经（2）鸡鸣样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等 直接压迫气管（4）咳嗽声音微弱：严重肺气肿、极度衰竭或声带麻痹等,临床表现,痰液的性质和痰量 粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性 浆液血性、血性 铁锈色
4、痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌）灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌）痰量：少量、中量、大量,临床表现,痰的颜色：white粘液性或浆液性 Yellow一般细菌感染 Green绿脓杆菌感染 Grey or black粉尘吸入 Rusty大叶性肺炎 Pink心源性水肿 Red咯血,伴随症状,（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）（3）咳嗽伴呼吸困难（喉水肿、心肺疾患、气胸、胸腔积液等）（4）咳嗽伴咯血（支扩、结核、肿瘤、炎症等）（5）咳嗽咳痰伴大量脓痰（支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘等）（6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）,伴随症状,（7）咳
5、嗽咳痰伴杵状指（趾）：（支扩、肺脓肿、肿瘤等）,问诊要点,发病年龄与性别咳嗽的程度与音色咳嗽的伴随症状,咯血(hemoptysis),概念,咯血（hemoptysis)指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。呼吸内科常见急症之一。骤发大量的咯血可导致患者呼吸道内血块阻塞窒息死亡，咯血因经口腔排出，必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。,咯血与呕血的鉴别,病因与发生机制,主要见于呼吸系统和心血管疾病 支气管疾病：常见支气管扩张 支气管肺癌 支气管结核 慢支 较少见：支气管腺瘤 支气管结石 支气管粘膜非特异性炎症等 出血机制：炎症、肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的毛细血管通透
6、性增高或粘膜下血管扩张破裂,病因与发生机制,肺部疾病 常见：肺结核、肺 炎、肺脓肿 较少见：肺淤血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺动静脉瘘等 肺结核并咯血：结核病变使毛细血管通透性增高（少量咯血）病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血）病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血（大量咯血）,病因与发生机制,心血管疾病 二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。因肺淤血压力致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂 大咯血。急性肺水肿（急性左心衰）：咳浆液性粉红色泡沫样痰。先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）：肺动脉高压咯血；有明显的病理性心脏杂音。,病
7、因与发生机制,其他系统疾病 血液系统疾病：ITP、白血病、再障、血友病 急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等.风湿病：结节性动脉周围炎、白塞氏病等。其它：肺出血肾炎综合征、子宫内膜异位症（气管、支气管）等,临床表现,年龄因素：青壮年者：肺结核、支扩、二尖瓣狭窄 中老年者：特别是长期吸烟，吸烟指数400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌 儿童：特发性含铁血黄素沉着症,临床表现,咯血量少量：指咯血量100ml/日 痰中带血 见于肺癌、肺炎、慢支炎等中等量：指咯血量在100-500ml/日之间 咯血前病人可有胸闷、喉痒、咳嗽等先兆症状，咳出的血多数为鲜红色，伴有泡沫或痰，呈碱
8、性。大量：指咯血量在500ml/日以上或一次咯血量在100500ml者 主要见于：空洞性肺结核、支扩、慢性肺脓肿等。常伴呛咳、出冷汗、脉速、呼吸急促浅表、颜面苍白伴紧张不安和恐惧感。可产生窒息、肺不张、继发性感染和失血性休克等并发症。,临床表现,颜色和性状：鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等 铁锈色大叶性肺炎、肺吸虫病等 砖红色胶冻样克雷伯杆菌肺炎 浆液粉红色急性左心衰、肺水肿 粘稠暗红色肺梗塞等,伴随症状,伴发热：伴胸痛：伴呛咳：伴脓痰伴皮肤粘膜出血伴杵状指伴黄疸,问诊要点,确定是否咯血发病年龄和咯血性状伴随症状个人史,思考题,痰液的外观性状有哪些？咳嗽的声音特点有哪些？咯血与呕血的鉴别？咯血量大小的标准。,Thanks,
