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1、阻滞剂治疗冠心病,中山大学附属第一医院心血管医学部董吁钢,第四章,内容与作者,阻滞剂治疗冠心病的机制王建安、李佳慧阻滞剂在稳定性心绞痛中的应用刘文玲阻滞剂在急性冠脉综合征中的应用郭丹杰阻滞剂在心肌梗死二级预防中的应用董吁钢、黄冰生,阻滞剂治疗冠心病,阻滞剂治疗冠心病的机制抗心肌缺血：抑制心律失常：减少猝死的发生抑制心室重构：抑制再灌注损伤：,降低血压减缓心率抑制心肌收缩,延长舒张期灌流时间来增加冠脉流量,抗氧自由基 减轻钙负荷 抑制中性粒细胞浸润,非ST抬高心肌梗死,ST抬高心肌梗死,不稳定心绞痛,稳定心绞痛,受体阻滞剂,心 绞 痛,阿斯匹林他汀阻滞剂硝酸酯钙拮抗剂,改善症状,阻滞剂惟一能降低
2、死亡率的改善心绞痛症状的药物,作用 阻滞剂 钙拮抗剂 硝酸盐 心率 降低 升或降 升高 舒张期冠脉充盈 增加 不变 不变 心肌血流 增加 降低 不定治疗心绞痛一线药 是 否 是 预防室颤 是 否 否 降低死亡 是 否 否降低冠脉痉挛疼痛 否 是 不定降低冠脉痉挛死亡 否 否 否,重要内容,阻滞剂在稳定性心绞痛中的应用,阻滞剂是唯一既改善症状,又能显著降低死亡率的抗心绞痛药物,1硝酸酯类,2钙拮抗剂,3阻滞剂,1 和 2,以改善心绞痛症状为主，对远期降低死亡率尚无确切证据,3,慢性稳定性心绞痛治疗指南中阻滞剂的地位,中华医学会心血管病学分会2007年制定的慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中指出，只
3、要无禁忌证，阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始药物 当不能耐受-受体阻滞剂或-受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂（A）、长效硝酸酯类（C）或尼可地尔（C）作为减轻症状的治疗药物 ACC/AHA 2007年修订的慢性稳定性心绞痛治疗指南中指出所有心肌梗死、ACS、左室功能障碍伴或不伴心衰症状的患者，均应开始并持续应用阻滞剂 ESC2006年慢性稳定性心绞痛治疗指南中将口服阻滞剂治疗心肌梗死后患者或伴有心衰的心绞痛患者推荐为IA级治疗（除非具有禁忌证）,剂 量,阻滞剂在稳定性心绞痛中的应用剂量,剂量选择是以规定剂量为标准还是症状和心率的控制？,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华医学
4、会心血管病分会 中华心血管病杂志编辑委员会,-阻滞剂的使用剂量应个体化，从小剂量开始(?)，逐步增加剂量，以能缓解症状、心率不低于50/min为宜-受体阻滞剂用药后要求静息心率降至5560/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50/min,高润霖.中华心血管病杂志 2007,35:195-206,中国心绞痛指南,阻滞剂在急性冠脉综合征中的应用,中国2007年UA/NSTEMI指南,I类:(5)如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服受体阻滞剂，必要时静脉注射(证据水平B)。(6)频发性心肌缺血并且受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时,可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂(如
5、维拉帕米或地尔硫卓)治疗(证据水平B)。,UA/NSTEMI,2004欧洲心脏病协会阻滞剂专家共识推荐,急性心肌梗死,2004欧洲心脏病协会阻滞剂专家共识,心肌梗死二级预防,阻滞剂在心肌梗死二级预防中的应用类 除了极低危患者，所有无明确阻滞剂使用禁忌证的病人应长期使用；如无急性期治疗治疗，应在心肌梗死几天内开始并长期维持a类（有关的证据或观点倾向于有用或有效）低危患者而无阻滞剂使用的禁忌证 非ST段抬高心肌梗死b类 有阻滞剂的相对禁忌证，应在严密观察下使用,ACC/AHA所公布的实用指南,心肌梗死二级预防,阻滞剂在心肌梗死二级预防中的应用（注意事项）不同类别阻滞剂在心肌梗死二级预防中应用的区别
6、阻滞剂与其他药物相互作用 阻滞剂的过低使用,不同类别阻滞剂在心肌梗死二级预防中应用的区别无内源性拟交感活性的受体阻滞剂研究均为有益结果虽对选择性1阻滞剂和非选择性阻滞剂无对照研究，且各自均为阳性结果，但一般优先选用选择性1阻滞剂（脂溶性）,Beneficial Effect of the Central Nervous System-Adrenoceptor Blockade on the Failing Heart,Heart failure patients are routinely given-adrenoceptor antagonists(-blockers),although t
7、he mechanism(s)underlying their beneficial effects is not fully resolved.It is not entirely clear how long-term application of negative inotropic compounds improves cardiac performance,slows remodeling processes,and decreases mortality.All-blockers,which produce a beneficial effect in heart failure,
8、have in common a high degree of lipophilicity and,therefore,have the ability to cross the bloodbrain barrier.Here,we show that blockade of-adrenoceptors directly in the brain(chronic intracerebroventricular administration of metoprolol)attenuates the progression of left ventricular remodeling in a r
9、at model of myocardial infarction-induced heart failure.These results provide the first direct evidence that the action of certain-blockers in the brain could contribute to their beneficial effect on the failing heart.,(Circulation Research.2008;102:633.),Metoprolol was given into the third cerebral
10、 ventricle(ICV)48 hours after the MI and twice daily thereafter for 6 weeks,This study is from the same genre;it provides the first direct evidence that an action of-blockers within the CNS could contribute to their beneficial effect on the failing heart.The decrease in sympathetic outflow to the he
11、art following blockade of 1-ARs in the CNS seems particularly significant because detrimental sympathetic activation is believed to play an important role in the pathophysiology of HF.The cNTS is one of the possible sites of-blockers action.Taken together,this study demonstrates the existence of pre
12、viously unrecognized central nervous-AR mechanism,the blockade of which is beneficial in HF,and may help to identify novel therapeutic strategies for HF treatment aimed at targeting sites within the brain.An expanded Discussion section is available in the online data supplement.,研究的结论似乎提示-阻滞剂并不一样，能进
13、入中枢的脂溶性-阻滞剂有可能更有效,阻滞剂与其他药物相互作用,血管扩张剂经常与阻滞剂合用，而增加抗高血压的作用,利尿剂和其他抗高血压药可增加受体阻断的降压作用 阻滞剂可增加部分抗心律失常药的不良反应，产生心肌抑制、心力衰竭、低血压、心动过缓、房室传导阻滞和心脏停搏,阻滞剂的过低使用,无禁忌症的病人未使用剂量过低 开始使用剂量过低 病情稳定可减量维持？减少猝死 影响动脉粥样硬化,-阻滞剂减缓冠脉疾病进展：4个血管内超声试验汇萃分析,临床试验：REVERSAL、CAMELOTIVUS、ACTIVATE、ASTEROID结果：即使在考虑到LDL-C水平及其伴随药物治疗的因素后，服用-阻滞剂的患者可以看到粥样斑块体积的减少,Annals of Internal Medicine,2007；147：1018,冠心病请规范使用阻滞剂,
