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1、第三章 循环系统疾病病人的护理 第六节 心脏瓣膜病（valvular heart disease）孙慧,熟悉心脏瓣膜病的病理解剖与病理生理熟悉心脏瓣膜病的临床表现特点，并阐释其与病理生理的相互关系。能对四种瓣膜病的主要临床特点进行区别了解心脏瓣膜病的有关检查内容及诊断、治疗要点掌握心脏瓣膜病的主要护理措施及健康指导重点,学习要求,概述,心脏瓣膜病的概念：是指由多种原因引起的单个或多个瓣膜的结构和功能异常。病因以风湿性心瓣膜病最多见其他见于退行性变、黏液样变、钙化、缺血坏死、创伤等。,概述,风湿性心脏瓣膜病简称风心病，是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害；主要累及40岁以下人群,女性多于男性，是我国
2、常见的心脏病之一；二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣合并主动脉瓣病变。,一、二尖瓣狭窄二、二尖瓣关闭不全三、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣关闭不全,教学内容,二尖瓣狭窄,隔膜型：瓣膜交界处粘连和/或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的弹性能自由活动,漏斗型：瓣膜极度增厚腱索、乳头肌粘连缩短瓣膜活动显著受限 瓣口呈“鱼口”状，常伴二闭,病理解剖与病理生理,二尖瓣狭窄,病理解剖与病理生理,正常：4-6cm2 轻度：1.5cm2中度:11.5 cm2重度:1 cm2,二尖瓣狭窄,mitral stenosis,病理解剖与病理生理,瓣膜交界处粘连、融合、增厚,瓣口狭窄,左房代偿期,左房失代偿期,右心受累期,左房扩大肥厚
3、,左心房压肺循环淤血,右心室肥厚扩大右心室衰竭,二尖瓣狭窄,代偿期：无症状或仅有轻微症状失代偿期：呼吸困难 咳嗽 咯血右心受累期：右心衰竭症状,症状,肺动脉瓣听诊区,主动脉瓣第一听诊区,主动脉瓣第二听诊区,三尖瓣听诊区,二尖瓣听诊区,二尖瓣狭窄,望诊：二尖瓣面容触诊：心尖部舒张期震颤叩诊：正常听诊：心尖部第一心音亢进 开瓣音(opening snap,OS）心尖部舒张期隆隆样杂音 肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂心房颤动、右心衰竭的体征,体征,二尖瓣狭窄,房颤：最常见的早期并发症右心衰：主要致死原因之一血栓栓塞：脑栓塞肺部感染、感染性心内膜炎急性肺水肿,并发症,二尖瓣狭窄,X线检查:梨形心、肺淤血
4、征ECG:二尖瓣型P波超声心动图:M型：城墙样改变、前后叶同向运动 二维：瓣膜形态、活动度；测量瓣口面积、各房室大小 彩色多普勒:射流,实验室及其他检查,二尖瓣狭窄,X线：梨形心、肺淤血,二尖瓣狭窄 二尖瓣P波,病理解剖与病理生理临床表现辅助检查,X线：梨形心、肺淤血心电图：双峰P,二尖瓣狭窄,心超：“城墙样”（最敏感、最可靠）,二尖瓣狭窄,心尖部舒张期隆隆样杂音左心房增大（胸片或心电图显示）超声心动图,诊断要点,二尖瓣狭窄,预防风湿热复发和感染性心内膜炎 苄星青霉素，120万U，肌注1次/月并发症治疗介入和外科治疗 经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术,治疗要点,减轻心脏负荷，
5、保护心功能抗凝、抗血小板,二尖瓣关闭不全,mitral regurgitation,纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短,二尖瓣关闭不全,左心室血液返流入左房，左房扩大,左室舒张,左房过多的血液流入左室，左室扩大肥厚,左室收缩,左室心肌功能衰竭左室舒张末压和左房压明显 肺淤血,长期过渡负荷,病理解剖与病理生理,二尖瓣关闭不全,早期无症状 失代偿：心排出量减少表现 疲乏 心悸 肺淤血：呼吸困难,症状,二尖瓣关闭不全,望诊：心尖搏动向左下移位，搏动强触诊：收缩期震颤叩诊：心浊音界向左下扩大听诊：心尖部第一心音减弱 全收缩期高调吹风样音，向左腋下、左肩胛下传导,体征,二尖瓣关闭不全,并发症,感染性心内膜炎
6、发生率较高栓塞较少见心衰出现较晚,二尖瓣关闭不全,X线检查：左房左室大、肺淤血征ECG：左心室肥厚及ST-T改变、心房颤动 超声心动图：左心房侧探及明显收缩期反流束 半定量反流程度左心室造影,实验室及其他检查,X线：左房、左室大,二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全,心电图,左心室肥厚及ST-T改变,二尖瓣关闭不全,心超：彩色返流,左心房侧探及明显收缩期反流束 半定量反流程度,二尖瓣关闭不全,心尖部典型收缩期杂音左房左室增大（胸片或心电图显示）超声心动图,诊断要点,二尖瓣关闭不全,预防风湿热复发和感染性心内膜炎 苄星青霉素，120万U，肌注1次/月并发症治疗外科治疗：瓣膜修补术、人工瓣膜置换术,治疗
7、要点,主动脉瓣狭窄,病理解剖与病理生理,主要累及左心室,主动脉瓣狭窄,aortic stenosis,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣叶粘连、融合,左室收缩压 跨瓣压差,左室后负荷 左室向心性肥厚 左心衰,左室射血受阻 搏出量 动脉供血不足,病理解剖与病理生理,主动脉瓣狭窄,呼吸困难 心绞痛晕厥,症状,三联症,主动脉瓣狭窄,望诊：心尖搏动有力触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮 的吹风样收缩期杂音迟脉,体征,主动脉瓣狭窄,X线检查：正常 ECG：左心室肥厚及继发ST-T改变 心律失常超声心动图：左心室壁增厚 可显示瓣膜结构 测瓣口面积及跨瓣压
8、差左心导管术 直接测跨瓣压差,实验室及其他检查,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣第一听诊区典型收缩期杂音 伴震颤超声心动图,诊断要点,主动脉瓣狭窄,内科治疗:预防风湿热复发和感染性心内膜炎 并发症治疗介入和外科治疗:经皮球囊主动脉瓣成形术 人工瓣膜置换术,治疗要点,主动脉瓣关闭不全,病理解剖与病理生理,主要累及左心室,主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形,有效每搏容量降低,主动脉内血液在舒张期返流入左室,病理解剖与病理生理,左室离心性肥厚,左心衰,左室舒张末容量,主动脉瓣关闭不全,心悸、头部动脉搏动感劳力性呼吸困难等左心衰竭表现头晕、心绞痛,症状,主动脉瓣关闭不全,望诊：
9、心尖搏动向左下移位 颈动脉搏动明显，点头运动触诊：抬举性心尖搏动叩诊：心浊音界向左增大听诊：主动脉瓣第二听诊区高调叹气样舒张期杂音 Austin-Flint杂音外周血管征。,体征,Austin Flint杂音：指在心尖区听到的舒张中晚期隆隆样杂音，系因严重的主动脉反流使左心室舒张压快速升高，使二尖瓣处于半关闭状态，对于前向快速血流构成狭窄所致。周围血管征：包括点头征、水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征等。,主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全,X线检查：靴形；ECG 左心室肥厚及继发ST-T改变；超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形态 主动脉瓣心室侧探及全舒张期反流束；核素检查：判断左室功能；
10、主动脉造影：半定量反流程度。,实验室及其他检查,主动脉瓣关闭不全,主动脉第二听诊区典型舒张期杂音周围血管征超声心动图,诊断要点,主动脉瓣关闭不全,内科治疗：参照“主动脉瓣狭窄”外科治疗：人工瓣膜置换术,治疗要点,四种瓣膜病特征对比,四种瓣膜病特征对比,患者，女性，28岁，农民。因“反复心悸、胸闷、夜间不能平卧三年，加重伴发热半月”入院。患者3年前因劳累后出现心悸、胸闷、夜间不能平卧，每夜阵发性气急发作23次，每次持续半小时，曾去当地医院求诊，诊断为“心脏病”。经医治后（用药不明），症状缓解。以后反复出现上述症状，常以感冒、劳累为诱因。半月前出现咽痛、咳嗽、咳脓性痰，并有发热，心悸、胸闷明显，夜
11、间不能平卧，整日呈坐位。无胸痛、晕厥及抽搐，无明显关节痛、咽痛等病史。,病例分析,入院时体检：T38.7，P108次/分，R28次/分，BP140/50mmHg。神志清，精神软，消瘦。端坐位，口唇发绀。全身无环形红斑及皮下小结，无出血点，浅表淋巴结无肿大。无突眼，巩膜无黄染，甲状腺肿大，无震颤及血管杂音，颈静脉充盈，肝颈返流征阳性。两肺下部可闻及湿性啰音，以右侧明显，心尖搏动弥散，心界向两侧扩大，无明显震颤；心尖区可闻及3/6级吹风样SM，向腋下传导，及隆隆样DM，主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样DM；心率108次/分，律齐；S1亢进，P2亢进；腹平软，肝肋下1cm，脾肋下1.5cm，移动性浊音
12、阴性。下肢轻度凹陷性浮肿,病例分析,病例分析,辅助检查：血象：Hb68g/L，WBC12109/L，N0.82，尿常规RBC，管型未见大便常规正常，隐血试验阴性血沉：76mm/h，抗“O”：833u，CRP：阳性。EKG：窦性心动过速、左房左室肥大，心肌损害X线胸片：两肺门阴影增浓，后前位普大心，右前斜位食道压迹明显。右肺下野可见斑片状密度增高阴影，提示肺炎,病例分析,住院经过：患者入院后给予低盐饮食，西地兰、狄高辛、双氢克脲噻、氯化钾、消心痛、强的松、青霉素80万uBid等治疗半月后，体温有所下降。X线胸片：右肺下野炎症阴影吸收。但症状仍无改善，气促明显，呈端坐位。心衰未能纠正。,护理诊断体
13、温过高 与风湿活动或合并感染有关潜在并发症：心力衰竭、栓塞,护理措施：1、饮食：高热量、高蛋白、高维生素易消化2、休息与活动：根据有无风湿活动和并发症3、病情观察：如体温的观察4、对症护理：高热的护理5、用药护理：苄星青霉素、阿司匹林、华法林6、避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累、情绪激动7、心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼吸困难、乏力、食欲减退、少尿等，检查有无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征,病例分析,潜在并发症：心力衰竭。护理措施：1）避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累、情绪激动。2）心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼吸困难、乏力、食欲减退、少尿
14、等，检查有无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。,常用护理诊断/问题、措施及依据,潜在并发症：栓塞。护理措施：1）评估栓塞的危险因素：心房、心室扩大及附壁血栓；心房颤动；长期卧床。2）遵医嘱用药：抗心律失常、抗血小板聚集药物。3）休息与活动：左房内巨大附壁血栓者绝对卧床休息，以防脱落造成栓塞。病情允许时鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。4）栓塞的观察与处理：密切观察栓塞征象，一旦发生，立即报告医生并协助处理。,常用护理诊断/问题、措施及依据,1有感染的危险（infection，risk for）与机体抵抗力下降有关。2潜在并发症心绞痛、心律失常、感染性心内膜炎
15、、猝死等。3无能性家庭应对 与家属长期照顾病人导致体力、精神、经济上负担过重有关。4焦虑（anxiety）与担心疾病预后、工作、生活与前途有关。,其他护理诊断/问题,健康教育,告诉病人及家属有关疾病的知识：避免增加心脏负荷的因素协调休息、活动与工作提高机体抵抗力：预防感染因病就诊应告诉医生自己有风心病坚持按医嘱服药育龄妇女者根据病情决定是否妊娠,目标检测题,风湿热的发病与哪种致病菌的关系密切A 草绿色链球菌 B A组型-溶血性链球菌 C 葡萄球菌 D 病毒 E 支原体,引起心脏损瓣膜害的最常见疾病是A 高血压 B 冠心病 C 病毒性心肌炎 D 风湿性心脏病 E 心肌病,心脏听诊若闻及心尖部舒张期隆隆样杂音提示A 二尖瓣狭窄 B 二尖瓣关闭不全 C 主动脉瓣狭窄 D 主动脉瓣关闭不全 E 三尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄病人最易出现的心律失常是A 室早 B 室速 C 房颤 D 预激综合征 E 二度型房室传导阻滞,风心病二尖瓣狭窄时，若出现右心衰，原有肺瘀血程度可A 加重 B 减轻 C 不变 D 消失 E 发展为肺水肿,诊断二尖瓣狭窄最可靠的辅助检查方法是A 超声心动图 B 心电图 C 胸部X线 D 心导管检查 E 心音图,作业及思考题,1.思考题：各瓣膜狭窄或关闭不全导致血流动力学改变与临床表现的关系2.风湿性心瓣膜病的健康教育内容包括哪些？,
