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1、呕血与便血,教学目的及要求,掌握呕血与便血的常见病因、临床表现及问诊要点，呕血与咯血的鉴别。熟悉出血量的估计、黑便的原因？,呕 血,一、定义：上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。,二、病 因,1食管疾病：食管炎、食管癌、食管静脉曲张破裂、食管异物、食管贲门粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2胃与十二指肠疾病：消化性溃疡，由药物（如阿司匹林、吲哚美辛等）和应激所引起的急性胃粘膜病变、慢性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂症等。3肝、胆疾病：肝硬化门静脉高压、肝癌、肝脓肿、胆囊与胆管结石等。4胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎合并
2、脓肿破溃等。,二、病 因,5急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎等。6血液病：白血病、血小板减少性紫癫、过敏性紫癫、血友病等。7其他：尿毒症、肺源性心脏病、血管瘤、抗凝剂治疗过量等。尽管呕血的病因很多，但以消化性溃疡引起者最常见，其次为食管和（或）胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜病变。,胃溃疡,食管静脉曲张,胃癌,三、临床表现,1、呕血、黑便 呕血前常有上腹部不适、恶心，随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。呕血色：咖啡色、鲜红色。颜色取决于出血量和胃内停留时间的长短。黑便：血液在食管、胃至肠道内分解出铁，与细 菌产生的硫化物结合，形成硫化铁而呈黑色。所以吃动物血、铁剂后，也可出现黑便，
3、须注意鉴别。,出血量的估计,出血量在5ml以上，可出现大便潜血实验阳性；出血量在5070ml，可出现柏油样大便；胃内积血达250300ml，可出现呕血；出血量大于500ml，可出现全身症状；出血量超过1500ml或超过全身循环血量30%时可出现周围循环衰竭的表现，应紧急处理。,急性出血出血量的估计,出血量(占总血容量)临床表现 1015 畏寒、头晕 2030 冷汗、心慌、四肢冷 30以上 周围循环衰竭表现,2、失血休克：大量出血病人早期出现症状既是休克而无呕血、黑便心悸、出冷汗，脉搏细速，血压下降。3、发热：24h内出现，体温38.5。可能由于血容量减少、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导
4、致体温调中枢的功能障碍。4、血液学改变：急性出血早期，血象无改变，以后由于组织液渗入，血液被稀释，才出现红细胞与血红蛋白减少。因此，大出血早期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判断有无出血及出血量。,5、氮质血症：血液在肠道分解吸收引起。数小时升高，2448小时达高峰。血液进入肠道 出血数小时后 血红蛋白的分解产物 血BUN开始上升 在肠道被吸收 2448小时可达高峰 失血 无继续出血 肾血流暂时性减少 34天即可降至正常（肾前性）严重而持久的休克 肾小管坏死（肾性）,呕血与咯血鉴别,四、伴随症状,1、伴上腹痛 慢性、节律性消化性溃疡 老年人、无规律疼痛、消瘦胃癌2、伴肝脾肿大肝癌3、伴皮肤粘膜出
5、血血液病、重症肝炎4、伴黄疸、寒战高热胆道疾病。,五、问诊要点,1、确定是否是呕血2、诱因3、呕血量的评估4、一般情况5、过去史,六、检查要点,1.体格检查 重点检查肝脏2.实验室检查 血常规、凝血时间测定,便 血,一、定义：消化道出血，血液由肛门排出。便血一般分为以下三类。,鲜血便,柏油样便,隐血便,二、病 因,引起呕血的病因，均可致便血。此外，便血还见于下消化道疾病：1小肠疾病 肠结核、伤寒、急性出血性坏死性肠炎、小肠肿瘤、肠套叠等。2结肠疾病 结肠癌、结肠息肉、急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎等。3直肠与肛管疾病 直肠癌、直肠息肉、直肠炎、痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管损伤等。,三、临
6、床表现,1、血便的颜色可呈鲜红、暗红或黑色，颜色的差异与下列因素有关：出血部位；出血量多少；血液在肠腔内停留时间长短。,三、临床表现,1、血便的颜色上消化道出血，停留时间长，多为柏油便。下消化道出血，停留时间短，多为鲜红色。血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病，如痔疮、肛裂、直肠肿瘤。阿米巴性痢疾多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性痢疾多为粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样粪便，并有腥臭味。,三、临床表现,2、黑便（柏油样便）：上消化道或小肠出血在肠内停留时间较长，因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使
7、粪便呈黑色，并由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称为柏油样便。原因：上消化道出血常见。下消化道出血，血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。3、隐血便：消化道出血每日 5ml 以下，无肉眼可见的粪便颜色改变，需用隐血试验的方法才能确定。持续阳性消化道肿瘤 间歇阳性消化性溃疡,四、伴随症状,(1)便血伴发热 见于急性出血性坏死性肠炎、肠伤寒出血热等。(2)便血伴里急后重：菌痢、直肠癌(3)便血伴腹部肿块：结肠癌、结核、克罗恩病（4）节律性腹痛：溃疡,五、问诊要点,1.确定便血：诊断便血前，须排除下列情况：食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验阳性，但素食后即转为正常。口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性。口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。,五、问诊要点,2便血的季节 3便血的年龄4、便血的颜色与性状5便血的发生发展过程6还应询问便血的伴随症状,六、检查要点,1、检查腹部脏器2、实验室检查 血、便常规,Localization,消化道出血部位的判断上消化道下消化道临床表现 呕血、黑便或便血 黑便或便血 胃镜检查 胃腔内可有血迹 胃腔干净尿素氮 一般升高 可升高或正常肠鸣音 可亢进 可亢进或正常,
