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1、 目 录 第一部分医院感染管理制度医院感染管理组织体系与职能(试行)医院感染管理制度(试行) 医院感染监测管理制度(试行)医院感染暴发报告与控制制度(试行)医院消毒制度(试行) 医院感染管理教育与培训制度(试行) 医院感染管理委员会工作制度(试行)医院消毒药械管理制度(试行) 一次性使用无菌医疗用品管理制度(试行)预防重点部位医院感染的制度(试行)手卫生与监管制度(试行)医院感染的分级防护管理制度(试行)医疗废物管理制度(试行)医院污水监测管理制度(试行)第二部分 防控措施和应急预案多重酎药菌预防与控制的标准 操作规程(试行医务人员职业暴露防护处置标准操作规程(试行) 职业暴露应急预案医院感染
2、暴发事件应急处置预案(试行)医疗废物流失、渗漏、扩散或发生意外事故时的应急处置预案(试行)第三部分检验科医院感染管理资料检验科、实验室及病理科医院感染管理制 (试行) 检验科医院感染管理小组职责检验科医院感染管理小组医院感染知识培训、会议制度2013年检验科医院感染管理工作计划医院感染培训一览表医院感染管理会议记录2013年检验科医院感染培训计划医院感染培训记录院感考试成绩一览表新上岗人员院感考试成绩一览表医院感染病例登记一览表微生物监测登记表职 业 暴 露 登 记 表医院感染管理年度工作总结职能部门监管及科室整改记录培训考核试卷另外存档第一部分 医院感染管理制度医院感染管理 组织体系与职能(
3、试行)一、 医院感染管理组织体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床与医技科室医院感染管理小组，共同形成医院感染管理的三级网络组织。医院感染管理委员会（院长任主任委员) 医院感染管理科 医院感染管理小组(临床、医技)二、医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程 进行审查并提出意见。3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定本医院的医院感染重点部门
4、、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定本医院发生医院感染暴发出现不明原因传染疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见 。8、其他有关医院感染管理的重要事宜。三、医院感染管理控制科职责1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3、对医院感染发生状况进行调查、
5、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告 。4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无茵操作技术，医疗废物等工作提供指导。 5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。 6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施组织有关部门进行处理。8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。 10、对消毒药械和次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 11 、组织开展医院感染预防与控制方面的指导上作。 12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。医院感染管理制度(试行)
6、 1、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则医院感染管理等有关规定，切实加强医院内感染管理工作，努力降低医院感染的发生率。2、建立医院内感染管理委员会、医院感染管理科、科室管理小组三级医院感染监控组织。 3、医院感染管理委员会全面领导医院内感染管理工作，医院感染管理科负责医院内感染管理的日常工作，科室感染小组负责本科室院内感染管理的各项工作。 4、医院感染管理委员会定期召开会议，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。 5、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，
7、并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。7规范医院消毒、灭菌、隔离防护工作严格执行无菌技术操作规范、消毒隔离工作制度。对临床科室的上述工作提供技术指导。8、加强对重点科室如：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房，产房、内窥镜室、透析室、临床检验部门和消毒供应室等的医院感染管理与监测工作。9、建立医务人员职业暴露的预防与处理流程，积极做好医务人员职业暴露后的评估、检测与预防。 10、执行抗茵药物临床应用指导原则，参与药事管理委员会关于抗感染药物临床应用的管理。 11、按照医疗废物管理条例、
8、医疗卫生机构医废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 12、对购入消毒药械和一次性使用无菌医疗器械，器具的相关证件进行审核对其储存、使用及用后处理进行监督管理 13、建立与完善医院感染突发事件应急与防控流程，发生或疑似医院内感染暴发时按规定及时向县卫生行政部门及县疾控中心报告，并立即对暴发病例进行调查、分析，采取控制措施，防止感染蔓延。医院感染监测管理制度(试行)1、医院感染管理科必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素，病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理科应当采取前
9、瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析与评估、每季度向院长，医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每年应开展医院感染的现患率调查，掌握医院感染现状；根据监测资料评估，开展医院感染漏报调查，调查样本量应当不少于每年监测人数的10，漏报率低于20。 4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。 5、根据医院的特点、医院感染的重点和难点开展目标性监测。 6、对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染)制定监控流程并组织实施。 7、消毒灭菌效果的监测：医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到1
10、00、不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医疗机构消毒技术规范(2012版)凡进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤，粘膜的医疗用品，应当符合医院消毒卫生标准。8、血液透析室：必须每月对透析用水和透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应当增加采样点，如原水口、软化水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。9、环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、血液透析室、消毒供应室灭菌物品存放区、治疗室、换药室等重点部门均应当进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素
11、有关时，应当及时进行监测。监测方法及卫生标准应当符合国家规定医院感染暴发报告与控制制度(试行)1、临床科室短时间内发现3例以上(含3例)同种部位、同种症状的医院感染病例，应当立即由科主任或护士长报告感染办，并立即采取控制措施、2、出现医院感染暴发或疑似暴发时，感染办应立即报告医务部，由医务部上报主管院长及医院感染管理委员会主任委员。3、医院感染管理委员会主任委员接到报告后，应立即向相关职能科室通报，及时采取应急措施。4、当发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染爆发 时，医院应于12小时内向县卫生行政部门及县疾病控制中心报告。5、当发生10例以上的医院感染暴发、发生特殊病原体或者新发病原
12、体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，医院应于2小时内向县卫生行政部门及县疾病控制中心报告。6发生的医院感染属于法定传染病的，按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。7、出现医院感染暴发或疑似暴发时，医院感染管理委员会必须及时组织人员启动医院感染暴发事件应急处置预案，采取有效控制措施，防止莫延 ；7.1查找感染源：感染办、检验科应对感染病人、接触者及可疑环境、物品等进行病原学检查。 7.2分析引起感染的因素：对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途
13、径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。7.3对感染病人积极实施医疗救治及隔离管理，控制感染源。7.4切断感染途径：在确定感染暴发的传染途径后，对感染源污染的环境采取正确有效的消毒处置措施。7.5对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。7.6在调查处置结束后，书面形成调查处置报告，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不 足,及时总结经验教训，制定今后的防范措施. 8任何科室和个人对医院感染暴发事件不得瞒报、缓报和谎报。 9主管院长及医院感染管理委员会主任委员接到报告，应及时组织相关部门协助感
14、染办开展调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。各职能部门与临床科室对医院感染暴发的调查处置工作预于积极配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料，认真落实医院感染暴发应急处置措施。附则；本制度中下列用语含义：1、医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属干医院感染。2、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短
15、时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。5、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症侯群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染现象。医院消毒制度(试行)一、医院环境分区1、根据患者获得感染的危险程度，按世界卫生组织医院感染预防与控制实用指南要求，将医院环境分四区：A区一一低危险区：不接触患者的区域，如行政管理部门，图书馆、家属区等。B区一一中等危险区：普通的病房(非感染病患者，非高度易感患者的病区)、普通门诊等。清洁的方法不能增加灰尘。不推荐干式打扫或吸尘清洁机。去污剂使用可提高清洁的质量。若有肉眼可见的血液、体液污染的区域在清
16、洁前先消毒。C区一一高危险区：感染疾病科(门诊、病房)等。使用清洁剂或消毒剂溶液进行清洁，每个房间有单独的清洁用具。D区一一极高危险区：高度易感患者的区域(保护性隔离)或监护区域，如手术室、产房、重症监护病房、创伤病房等。使用清洁剂或消毒液进行清洁或独立的清洁用具。B区、C区、D区的所有物体表面和所有卫生间都应每日清洁。2医院不同区域的洁净度要求：按卫生部医疗机构消毒技术规范(2012)要求分3类。1类；洁净手术室场所，空气中的细菌菌落数要求应遵循GB50333-2002医院洁净手术部建筑技术规范中洁净手术室的等级标准(空态或静态)及洁净辅助用房的等级标准(空态或静态)要求执行，静态空气中的细
17、菌菌落总数 4cfu(30min直径9cm平皿)。物体表面菌落总数5cfucm2；II类：非洁净、产房、烧伤病房、重症监护病房、空气中的细苗菌落总数4cfu/(15min直径9cm平皿)。物体表面菌落总数 5cfucm2。III类：儿科病房、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室，换药室、消毒供应室、血液透析室 、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4cfu(5min直径9cm平皿),物体表面菌落总数10cfucm2 3、医护人员手卫生标准，卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfucm2；外科手消毒监测的细菌菌落总数应小于等于5cfucm2.洁净手术部(室)
18、医护人员手卫生标准应5cfucm2.二、医院环境室内空气净化方法 1、I类环境空气消毒采用层流净化空气消毒装置，无需再用其他方法进行空气消毒。2、类环境空气消毒有空气净化系统的区域采用空气净化系统消毒，无空气净化系统区域可采用通风、循环风紫外线空气消毒器消毒。循环风紫外线空气消毒器由高强度紫外线灯和过滤系统组成，可以有效地滤除空气中的尘埃，并可将进入消毒器的空气中微生物杀死。按产品说明书安装、使用并设置消毒时间。类环境均为有人房间，不得采用对人体有害的消毒方法。空气净化设施需定期维护，保持清洁，尤其是过滤网的清洁。3、III类环境空气消毒同类环境。三、医院环境室内物体表面清洁与消毒常用消毒方法
19、如下：1、地面消毒 地面无明显污染情况下采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日12次，保持干燥；当受到病原菌污染时，则采用250mgL-500mg/L的含氧消毒剂，作用30分钟；当致病性芽孢菌或结核、烈性传染病原体污染的表面时用1000mgL一2000mg L的含氧消毒剂 作用60分钟。2墙面消毒 一般情况下医院墙面污染情况轻于地面，通常不需要进行常规消毒。当受到病原菌污染时，如：细菌繁殖体、肝炎病毒、芽孢污染等，分别用含有效氯250mg/L一500mgL、2000mgL与2000mgL一3000mg/L含氯洗涤剂液喷雾和擦洗。喷雾量根据墙面结构不同，以湿润不向下流水为度，一般50mlm2-20
20、0mlm2 ，高度一般2.0m-2.5m。3病房及操作室环境物体表面的消毒、监护室、治疗室、注射室、换药室、化验室、操作室等台面，每日用有效氯250mgL-500mg/L的消毒剂擦拭l-2次，病房内用品如病床、桌子、凳子、床头柜、婴儿暖箱等及仪器设备：监护仪器、注射泵、输液泵、呼吸机、排痰机、理疗仪器等，一般情况下用每日清洁擦拭1-2次；当受到病原菌污染时，用含有效氢250mgL-500mgL的消毒剂擦拭消毒。精密仪器可使用75乙醇擦拭消毒，每日2次，必要时增加消毒次数。接触病人的诊疗仪器、心电图电极头，超声仪器探头等应保持清洁，污染时可用上述方法一用一消毒。4其他物体的表面消毒 包括病历夹、
21、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物表，这些地方容易受到污染。通常情况下，每日用清水擦抹刷洗处理12次，保持清洁；当受到病原微生物污染时参照地面消毒和病房环境表面的消毒方法进行。5、床单位及隔帘等的消毒 床单位包括病床、床垫、枕芯、毛毯、棉被、床单等。可采用床单位臭氧消毒机消毒 。病房窗帘、隔帘应保持清洁，每周至少更换一次，污染及时更换。病人出院后应对病房环境物品及床单位进行终未消毒。四、医院医疗器械的分类1高度危险物品：进入人体无菌组织、器官或血流系统或血液从中流过的物品，一旦被微生物污染(包括细菌芽胞)，感染的危险性较高。如外科器械、穿刺针、注射器、输液器。换药器械和用品、各种穿
22、刺包、各种人体移植入物、需灭菌内镜及附件(腹腔镜、胸腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、前列腺电切镜、经脾肾镜、鼻窦镜(鼻内镜)等 、各类活检钳、血管(介入)导管、透析器、口腔科(牙科)接触患者伤口的器械和用品等。2、中度危险物品：与粘膜或破损皮肤接触，并不进入人体无菌组织，微生物污染后可造成中等度危害。如：体温表、氧气湿化瓶、呼吸机管道、胃肠内镜、气管镜、喉镜、口罩、麻醉机管路、压舌板、口腔科检查器械、扩阴器等。3低度危险物品：仅与人体完整皮肤接触的物品，一般情况下无害，若被大量微生物污染时可造成危害。低水平消毒，可清洗，机械除菌。如血压计袖带、听诊器、止血带、毛巾、面盆、餐具、地面、墙面、桌椅、
23、被褥、床、床垫、痰盂、便盆、便器、病历夹、门把手、水龙头、拐杖。五、各类医疗用品的清洁与消毒灭菌要求与方法1、高度危险物品 必须灭菌、一般应送消毒供应室统一处置。 灭菌方法首先压力蒸汽灭菌；不能压力蒸汽灭菌的采用环氧已烷气体灭菌 EO或过氧化氢低温等离子体菌。一般情况下不得采用浸泡灭菌方式灭菌。2、中度危险物品：采用高水平消毒方法处置。 2.1腋下体温表、肛表等用后应在清洁的基础上采用1000mgL的含氧消毒剂或0.5碘伏(络合碘)浸泡30分钟，清水冲净、擦干，清洁干燥保存备用。2.2重复使用的扩阴器、开口器、舌钳、压舌板等器具用后有消毒供应室统一处理； 一次性使用用品用后按医疗废物处置。2.
24、3通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具：如氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、胃肠减压器，吸引器、引流瓶等器具使用后由消毒供应统一处理，并干燥封闭保存备用。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱等器材必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存。湿化液用灭菌水2.4需消毒的内镜：如胃镜、纤维喉镜等按内镜清洗消毒规范要求，必须先清洗、酶洗，再清洗，然后用符合要求的消毒剂按使用说明消毒，再清洗，吹干，置专用储存柜保存备用。3、低度危险物品：可清洗，机械除菌等低水平消毒。3.1血压计袖带若无污染，每周清洗1次，若被血液体液污染时，应在清洁的基础上用500mgL-1000mg /L的
25、含有效氯消毒剂浸泡30分钟后，再清洗干净，晾干备用；3.2听诊器可在清洁的基础上用75 乙醇或含乙醇手消毒剂擦拭消毒；止血带可在清洁的基础上用75 乙醇擦拭消毒，如有血迹污染用500mg /L-1000mgL的含有效氨消毒剂侵泡30分钟后，再清洗干净，晾干备用；3.3其它类器具：，一人一用一清洁，晾干备用；有污染随时消毒用500mgL1000mgL含氯消毒剂或2000mgL过氧乙酸浸泡30分钟，清水洗净晾干备用。 含有效氯消毒剂擦拭l-2次。 ，用后用500mg/L含有效氯消毒剂浸泡消毒30分钟后清洗干燥备用，污染严重时增加消毒液浓度。 4、被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的
26、诊疗器械、器具和物品的处理流程4.1阮毒体污染的处理流程：，使用后应用双层密封医疗垃圾袋盛装，按感染性医疗废物处理。，放置消毒供应室污物回收箱内并标识朊毒体污染同时电话通知消毒供应室，由消毒供应室先消毒后清洗、再消毒灭茵处理（先浸泡于lmolL氢氧化钠的溶液内作用60min），然后按WS310.2中的方法进行清洗、消毒与灭菌，压力蒸汽灭菌采用134-138，18min，或132气，30min，或121，60min)。，采用10000mgL的含氧消毒剂消毒，至少作用15min.为防止环境和一般物体表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后按特殊医疗废物焚烧处理。4.2气性坏疽污染的处理
27、流程：，使用后应用双层密封医疗垃圾袋盛装，并标明感染性废物标识，按感染性医疗废物处置。，置消毒供应室污物回收箱内并标明气性坏疽污染，消毒供应室先消毒，后清洗，再灭菌。（消毒可采用含氯消毒剂1000mg/L2000mg/L浸泡消毒30min45min,有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L10000mgL浸泡消毒60min然后按规定清洗，灭菌)。，采用0.5过氧乙酸或1000mg/L含氯消毒剂擦拭。，3%过氧化氢按照20mlm3气溶胶喷雾，过氧乙酸按照lgm3加热熏蒸，温度7090，密闭24h；5%过氧乙酸溶液按照25mlm3气溶胶喷雾，温度为2040。患者用过的床单、被罩、衣物等单独收
28、集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。4.3突发原因不明的传染病病原体污染的处理应按照国家当时发布的规定要求.5每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手和手消毒。6、各类医疗用品的消毒灭菌质量控制标准6.1进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。6.2接触粘膜的医疗用品，细菌菌落总数应20cfu/件或100 cm2致病微生物不得检出。6.3接触皮肤的医疗用品，细菌菌落总数应200Cfu件或100c cm2致病微生物不得检出。7、清洗消毒程序7.1清洗符合要求是确保消毒或灭菌效果的基本点，在进行消毒灭菌前应确保清洗符合要求；7
29、.2通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序。被阮病毒、气性坏疽及原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按前介绍的处理流程执行。7.3凡是严格保护性隔离患者拟用的物品均需灭。 7.4清洗任何物品时均应做好个人防护，尤其是防止锐器损伤。医院感染管理教育与培训制度(试行)；(一)岗前培训制度1新来医院的医务人员：医师、护士、进修与实习医师及护士、保洁员须进行医院感染基础知识的岗前培训与考核，不少于3学时，未经培训不得上岗。2培训内容：2.1医院感染的基础知识2.2医务人员职业暴露与防护知识2.3医院感染控制的法律法规等3承担部门3.1进修医师的培训由医务科负责，感染办安排授课。3.2护理
30、人员的培训由护理部负责，感染办安排授课。3.3临床医师的培训由医务科负责，感染办安排授课。3.4保洁与后勤各岗位人员培训由后勤科负责，感染办安排授课。 (二)医院感染知识的培训制度1感染办负责制定医院感染全员培训计划并组织实施。2全院医务人员、行政管理人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育。医务人员参加培训不少于6学时，行政管理人员及工勤人员不少于2学时。3、对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，强化医院感染管理知识，反馈医院感染监测的现状。4、各科室的医院感染管理小组负责本科室医务人员的日常培训，至少每月组织培训1次，有培训记录。5、感染办
31、专职人员应参加省级及医院内专业培，每年培训不少于15学时。6、各类人员培训内容：医院感染管理的基础知识，医院感染诊断标准，医院感染的法律法规，重点项目的医院感染管理，医院感染控制的制度、流程、预案等。6.1管理知识：医院感染管理相关的法律、法规。6.2专业知识：医院感染诊断标准、医院感染相关法律、法规。抗菌药物知识、重点传染病的消毒隔离知识，医务人员职业暴露与防护知识，重点项目的医院感染管理，医院感染控制制度、流程、预案等。7、培训方式：继续教育项目培训、讲课、临床查房、 考核等。医院感染管理委员会工作制度(试行)1认具贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感
32、染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建没的基本标准、基本没施和工作流程进行审查并提出意见。3研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4，研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控刺医院感染工作中的责任。5研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出
33、合理使用抗菌药物的指导意见8其他有关医院感染管理的重要事宜。医院消毒药械管理制度(试行)1、医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2、医院感染管理科按国家有关规定，负责对消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对相关资质进行审核3、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4、采购部门应当根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6、医院使用消毒药械时也应当建立使用登记册，登记消毒对象，消
34、毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果，以备查验。7、使用部门应当严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等并做好消毒记录，发现问题及时报告医院感染管理科。8、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。一次性使用无菌医疗用品管理制度(试行)1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由医院设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2、医院感染管理科应当认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和应回收处理的监督检查职责。3、医院设备科采购一次性使用无菌医疗用品时，必
35、须按国家有关规定索取并查验相关证件并经医院感染管理科审核，即医疗器械生产许日证)、医疗器械产品注册证、医疗器械经营许可证，证件由设备科妥善保管。建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4、医院在采购一次性使用无菌医疗用品时，相关部门必须联合进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致外，还要查验每箱(包)产品的检验合格证，内外包装应当完好无损，包装标识应当符合国家标准，进口产品应当有中文标识。5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其他物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放
36、到临床使用。6、临床使用一次性无菌医疗用品前应当认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、失效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，及时留取样本送检，及时报告医院感染管理科。7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应当立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物管理条例)规定处置。9、对骨科内固定器材、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应当贴在病历上。预防重点部位
37、医院感染的制度【试行】1呼吸机：相关性肺炎1.1严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。1.2有人工机械通气操作指南、护埋规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。1.3对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。1.4重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水于消毒要求，每周更换12次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。1.5联接呼吸机的管道上的冷凝水应当及时引流、倾去，并有制度保证1.6定期进行重点部位病原学检查，在符合”呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应当在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原
38、学检查。1.7有完整的操作与观察处置记录。1.8有呼吸机相关性肺炎(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。2血管内导管所致血行感染2.1严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拨除。2.2有留置血管内导管(尤其是中心静脉导管和周围动脉导管)的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。2.3应用半透明的半浸透性的聚亚氨酯敷料、覆盖纱布或覆膜交湿、弄脏时，应当及时更换。2.4三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。2.5定期进行重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应当在4小时内获得
39、抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。2.6有完整的操作与观察处置记录。2.7有导管相关血流感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。3留置导尿管所致尿路感染3.1严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时，才能使用，并尽早拔除。3.2有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。3.3插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。3.4导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应当保持尿流不受阻断的引流。3.5不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。3.6 保持会阴
40、部清沽干燥，尤其是尿道口。3.7定期进行重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应当在导尿管远端接口处用无菌注射器具抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应当及时获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。3.8有完整的操作、观察与处置记录。3.9有留置导尿管所致尿路感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。4手术部位感染4.1 1类切口择期手术患者，术前住院日应少于3天，1类切口手术前有感染症状的应当暂缓手术。4.2如无禁忌症，应当术前洗澡，并使用抗菌皂。4.3避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮，备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。4.4严格按照抗菌药物临床
41、应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。4.5有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应当严格无菌技术操作 。4.6按照手术风险程度(NNlS)分级登记手术后感染，有手术部位感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。5血液净化(透析)相关感染5.1严格执行血液净化(透析)的适应症，只有在必须时才能使用。5.2有血液净化(透析)的操作指南、护埋规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。5.3血液透析机与水处理设备应当符合国家产品质量规定的要求。5.4严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操
42、作与监测规范，定期进行病原学检查，完整的监测记录。5.5有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。5.6透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物不超标。透析液细菌及内毒素检测达标。5.7有血液净化(透析)所致相关感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。手卫生与监管制度(试行)在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员实行双向保护的有效手段。1洗手的指征1.1进入或离开病房前。1.2在病房中由污染区进入清洁区之前。1.3处理清洁或无菌物品前。1.4无菌技术操
43、作前后。1.5手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。1.6接触患者伤口前后。1.7手与任何患者接触(诊察、护理患者之间)前后。1.8在同一患者身上，从污染部位操作转为清沽部位操作之间。l.9戴手套之前，脱手套之后。1.l0戴脱口罩前后，穿脱隔高衣前后。l.ll用厕所前后。2手消毒指征2.1为患者实施侵入性操作之前。2.2诊察、护理、治疗免疫功能低下的患者之前。2.3接触每一例传染患者或多重耐药株定植或感染者之后。 2.4接触感染伤口或血液、体液之后。2.5接触致病微生物所污染的物品之后。2.6双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。2.7接触每一例传染性患者后应当进行手消毒；微生物
44、检疫人员接触污物前应当戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应当进行手消毒。3手卫生的监督管理3.1严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。3.2使用规范的洗手和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。3.3确保消毒剂的有效使用浓度。3.4定期进行手的细菌学检测。3.5定期与不定期监控医务人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。医院感染的分级防护管理制度(试行)1根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范(2009版)及医疗卫生机构消毒技术规范，要求如下：1.1工作人员上岗着装符合要求(工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。1.2工作人员发生医院感染事
45、件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。I.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。2各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应当及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。3医院感染实行分级防护的原则：3.1基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。防护配备：工作服、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。3.2加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。防护配备与要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣(进入传染病区时)
