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1、化疗药物的应用,课堂目标,了解化疗药物的分类及毒副作用掌握静脉输入化疗药物外渗的临床表现、处理流程及应急预案掌握化疗药物引起毒副作用的预防及护理措施掌握化疗期间的健康教育,一、化疗药物的分类及毒副作用,化疗的定义,化学治疗：对病原微生物、寄生虫、恶性肿瘤所致疾病的药物治疗（简称化疗）。化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式。,化疗药物治疗是目前治疗恶性肿瘤的主要手段之一。与手术、放疗并列成为三大治疗手段。,化疗的作用,1.根治性治疗：作为治愈癌症主要治疗方法。2.术前辅助性治疗：作为一种辅助治疗以增强手术的疗效，杀灭可能残留的微小病灶，其目的是
2、为了治愈。3.术后/放疗后化疗:目的是消灭术后或放疗后的残留的肿瘤病灶或亚临床微小转移灶。减少复发和转移，提高治愈率。4.姑息性治疗：作为减轻癌症症状和改善生活质量的手段。,化疗药的分类,按其作用机理分为五类 1.细胞毒类药物：烷化剂类，由其氮芥基因作用于DNA和RNA、酶、蛋白质，导致细胞死亡。如氮芥、卡莫司汀（卡氮芥）、环磷酰胺、白消安（马利兰）、洛莫司汀（环己亚硝脲）等。2.抗代谢类药：此类药物对核酸代谢物与酶结合反应有相互竞争作用，影响与阻断了核酸的合成。如氟尿嘧啶、甲氨喋呤、阿糖胞苷、羟基脲、巯基嘌呤、替加氟（呋喃氟尿嘧啶）等。3.抗生素类：抗癌抗生素，机制不尽相同如放线菌素D、丝裂
3、霉素、博来霉素、阿毒素、表阿霉素、柔红霉素、吡柔比星等。,化疗药的分类,4.生物碱类：从植物中提取，主要干扰细胞内妨锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期。如长春碱类、三尖杉酯碱类、紫杉醇及鬼臼毒素类依托泊苷（VP-16）、替尼泊苷（VM-26）。5.激素类，能改变内环境进而影响肿瘤生长，有的能增强机体对肿瘤侵害的抵抗力。常用的有他莫昔芬（三苯氧胺）、乙烯雌酚、黄体酮、丙酸睾丸酮、甲状腺素、泼尼松及地塞米松等 6.其它：不属于以上诸类如甲基苄肼、L-门冬酰胺酶、顺铂、卡铂、氮烯咪胺、米托蒽醌、丙卡巴肼、三嗪咪唑胺等。,化疗的给药方式,口服静脉输入（最常见）肌肉/皮下注射鞘内注射腹腔灌注膀胱灌注,
4、静脉注射可在数分钟内完成，也可放在大容积的液体内滴注数小时。有时数种药物同时应用。,化疗的副作用,化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也会损害人体的正常细胞,局部反应（如局部组织坏死，栓塞性静脉炎等）全身性反应（包括消化道，造血系统，心脏反应，肺毒性反应，肾功能障碍及其他反应）。,生殖功能障碍致癌作用致畸作用,人体中增生活跃的正常造血细胞、消化道粘膜细胞和毛囊细胞更容易受到损伤,化疗药,近期毒性,远期毒性,化疗的副作用,化疗药物的局部反应,主要表现为血管外渗漏及化学性静脉炎。化疗药外渗局部可应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤恢复。而化学性静脉炎尚无有效方法，主要依靠预防。,PICC预防静脉
5、炎,湿敷治疗静脉炎,二、化疗药物外渗的临床表现、处理流程 及预防化疗药外渗的护理措施,化疗药物的外渗的危害,发泡性药物(vesicant)，如长春新碱，蒽环类，阿霉素,刺激性药(irritant),非刺激性药物,化疗药物外渗,组织发疱甚至坏死,化疗药物的外渗的危害,发泡性药物(vesicant),刺激性药(irritant)，如氮烯咪胺丙脒腙和VP-16,非刺激性药物,化疗药物外渗,局部轻度炎症，静脉路径疼痛，静脉炎,化疗药物的外渗的危害,发泡性药物(vesicant),刺激性药(irritant),非刺激性药物如5-FU，顺铂，MTX，CTX,化疗药物外渗,外渗对组织无刺激反应,一,局部组织
6、炎性反应期,静脉炎性反应期,组织坏死期,化疗药物外渗的临床表现,化疗药物的外渗,见于早期，局部肿胀，红斑、持续刺痛,渗漏后23天，静脉条索状肿胀、发红，淋巴结肿大、疼痛，可出现发热,浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层，甚至深部组织结构受累。,预防,静脉输入化疗药物前应评估患者血管情况，并用生理盐水建立静脉通路。化疗药物应在深静脉置管中输入（PICC、锁穿）。如为外周静脉输入化疗药应使用封闭留置针，置管位置宜选用前臂，避开关节及手背。留置针当日拔出。如为深静脉输入化疗药输注前后应冲管。外周静脉输入化疗药时加药前后应检查回血，确定在血管内时再加药。,化疗外渗漏和化学性静脉炎的预防,预防,如果患者诉
7、输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液。指导患者保护好血管：（1）接受静脉输液侧肢体不宜过多活动，以免穿刺针头异位，造成药物外渗，引起局部组织坏死。（2）拔针后局部按压57 min，如果早松开，会造成穿刺处皮肤青紫，影响以后的静脉穿刺。（3）寒冷天气静脉穿刺前，将穿刺侧肢体用温水泡洗，使血管扩张，便于穿刺，减少多次穿刺对静脉血管的损害。,回抽：接一注射器进行多方向穿刺作强力抽吸，尽量吸出局部外渗的残液。及时通知主管医生及病房护士长，指导进一步处理。,原位保留针头,应用解毒剂,冰敷或热敷,观察并记录,记录外渗液量、输注部位、药物浓度、患者症状及累及范围毒性反应严重时，请外科会诊是否有
8、外科指征加强交接，观察局部变化,原静脉通路注入或在外渗局部皮下注射相应的拮抗药物局部封闭：对外渗部位剧烈疼痛者采用2%利多卡因+地塞米松5mg封闭治疗,冷敷可有效地缓解强刺激性药物对血管的损伤，适用于蒽环类药物热敷适合于植物碱类药物的外渗，如长春新碱/依托泊苷等患肢抬高24到48小时，促进血液回流，避免受压,化疗药外渗的处理,化疗药对应解毒剂,三、化疗药物引起毒副作用的预防及护理 措施,过敏反应,常见引起过敏反应的化疗药顺铂 氨甲喋呤 阿糖胞苷VP-16博来霉素L-门冬酰胺酶紫杉醇,局部反应：荨麻疹，药疹，皮炎全身反应：表现为发热，呼吸困难，血管性水肿，血压下降等，可危及生命,预防：紫杉醇、紫
9、素给药前给予皮质类固醇和抗组织胶药可预防或减轻过敏反应发生。L-门冬酰胺酶需做皮试。处理：肿瘤给药途中应密切观察病情变化,严密观察生命体征变化。轻度症状：如瘙痒、潮红等皮肤反应,一般不需中断用药,可对症使用H1，H2受体拮抗剂严重过敏反应：应及时停药就地抢救，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药。,紫杉醇,Paclitaxel,taxol，PTX泰素、紫素、安素泰亲脂性，不溶于水对放射有增敏作用乳腺癌、卵巢癌、非小细胞肺癌等有明显疗效避光，28保存静滴3小时稀释浓度：0.3-1.2mg/ml,NS,GS,GNS,不能使用PVC输液器输注紫杉醇！,紫杉醇-过敏反应,过敏反应：发
10、生率39%，严重者2%多为型变态反应：支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹和低血压几乎所有的反应都发生在用药后最初10分钟内，严重反应常发生在23分钟内紫杉醇治疗前12小时给予地塞米松1020mg口服，治疗前3060分钟给予苯海拉明肌注，静滴西米替丁,多西紫杉醇1,Docetaxel,taxotere多西他赛、希存、泰索蒂，艾素不溶于水，可溶于有机溶剂，专用溶媒 NS,GS,稀释浓度至0.3-0.9mg/ml乳腺癌、卵巢癌、非小细胞肺癌28 保存剂量限制性毒性：白细胞减少静脉炎、水肿综合征,用法、用量,只能静脉滴注。滴注时间为1h。预处理:为减轻体液潴留和过敏反应的发生率和程度，治疗期前预服糖皮质激素
11、类药物如地塞米松，在多西滴注一天前服用，8mg,bid3d。,用法、用量,只能静脉滴注。滴注时间为1h。预处理:为减轻体液潴留和过敏反应的发生率和程度，治疗期前预服糖皮质激素类药物如地塞米松，在多西滴注一天前服用，8mg,bid3d。,消化道反应1,恶心、呕吐、食欲下降在化疗中最常见副作用，发生频率和程度因不同药物和不同人而有所差异。高度致吐剂：顺铂、氮烯咪胺、环磷酰胺（1000mg/m2）中度致吐药：卡铂、异环磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、阿糖胞苷 低度致吐药：足叶乙甙、甲氨喋呤、5氟脲嘧啶、长春花碱、长春新碱、丝裂霉素。,化疗药刺激,呕吐中枢延髓或大脑,5-HT3受体,肠细胞受损，5-HT释放,
12、兴奋胃肠道启动呕吐,恶心、呕吐机制,营养不良，恶液质,消化道反应1,预防和护理 在饮食方面应避免食用辛辣，油腻及有强烈气味的食物，如臭豆腐、熏烤制品等 注意少食多餐，进食后切忌立即卧床，适当限制餐前餐后1小时的饮水量，以免食物反流而引起恶心感 焦虑、抑郁、情绪不良均可使血液中5-羟色胺增高，从而加重恶心呕吐保持乐观情绪及适当加用小剂量抗焦虑药物（如舒乐安定）和小剂量胃肠动力药物（如胃复安、吗丁啉）等，对改善化疗后恶心呕吐症状亦有帮助。目前最为有效控制恶心呕吐症状的方法是使用止吐药物：吩噻嗪类（如非那根，苯海拉明等）、多巴胺受体拮抗剂（如胃复安等）5-HT3受体拮抗剂（托烷司琼，帕洛诺司琼）,消
13、化道反应2,腹泻-腹泻每日超过5次或出现血性腹泻需停止化疗并及时对症治疗用药前评估腹泻次数，严重程度，有无脱水、发热，伴随用药、食物非药物处理：暂停用容易引起腹泻的食物和药物奶制品，辛辣食物，饮酒，含咖啡因食物，高纤维、高脂肪食物通便药促胃肠动力药如西沙比利补液治疗护理措施饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣饮食，避免对胃肠有刺激性的食物。严重腹泻先进食流食，腹泻停止后逐渐恢复普食，便秘与有神经毒性化疗药相关，长春新碱类、VP-16、DDP多食蔬菜，水，高膳食纤维开塞露射肛,口腔炎,口腔炎护理措施 用含有利多卡因、Dxm的生理盐水于餐前漱口，在口内保留每次1-2分钟，可减轻咀嚼和吞咽的疼痛，降低
14、感染发生的机会，促进粘膜上皮的恢复。若疑有霉菌感染用5%碳酸氢钠或制霉素漱口液漱口，疑厌氧菌感染用3%双氧水漱口 进食对粘膜刺激性低，胃肠道易于消化吸收，富含维生素并高含蛋白质的食物，促进粘膜组织增生，加速溃疡的愈合。口腔溃疡出血严重者，可用凝血酶外敷 及时应用抗生素，局灶感染恶化常为全身感染的基础。,口腔溃疡是消化道溃疡的表现形式，标志其他部位的消化道也发生了溃疡，常用化疗药中，以MTX及放线菌素D发生的溃疡多且重，5-FU，VP-16次之，,脱发,化疗后会出现一过性脱发，以头部最常见，是化疗的常见副作用，仅次于恶心呕吐，最早见于化疗后1-2周，化疗停止1-2月后再生。最容易引起脱发的是抗生
15、素类化疗药，如放线菌素D，阿霉素，表阿霉素，博来霉素，平阳霉素。预防措施 使用性质温和的洗发剂 避免热电吹风，染发剂，卷发器及过度梳头脱发的护理 心理护理：告知患者大多数化疗药都有可能容易脱发，停止化疗后1个月就可以再生，使病人消除顾虑。脱发后每日晨晚护理将脱发扫干净，减少脱发对患者的刺激 帮助患者选择合适的假发，纠正形象紊乱。,目前没有很好的处理脱发的方法更重要的是心理护理。,肝肾毒性,肝损伤与用药剂量成正比，急性肝损伤通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重，表现为肝酶升高，胆红素升高，偶伴有黄疸。治疗 保肝药，降酶药，极化液复查肝功能，正常后可继续化疗肾毒性DDP对肾脏影响最大，肾小管的
16、损伤是不可逆的，CTX：出血性膀胱炎是最严重的副作用护理措施观察患者巩膜有无黄染和排尿情况，准确记录出入量。鼓励患者多饮水，加速药物排出，饮食清淡，避免大量肉类加重尿酸的形成。遵医嘱碱化利尿，化疗前后检测肾功能，,肺毒性,多种化疗药物都有肺毒性，其中以博莱霉素为著，其次有亚硝脲类、甲氨蝶呤、环磷酰胺、瘤可宁、卡氮芥等。可能与其反应性氧代谢物的产生及其引起的肺炎性反应有关。最初表现为间质性肺炎，以后可发展成肺纤维化。处理病人原有慢性支气管炎、肺功能减退或老年患者，博来霉素绝对不可应用，可用其他药物进行治疗一旦出现肺毒性，应立即停用博莱霉素，但症状仍会继续加重，可给予糖皮质激素，并给予雾化吸人，吸
17、氧对症处理当病人出现呼吸功能减退时，可以做呼吸体操，目的是进行肺功能的锻炼。平时还注意防治呼吸道感染，应预防感冒，做耐寒锻炼，以提高病人的免疫力。,心脏毒性,蒽环类（阿霉素ADM，表阿霉素EPI）对心肌的影响与剂量相关，表现为心肌收缩力受影响，左室射血分数下降。严重时为充血性心力衰竭。右雷佐生、参芪扶正可减轻蒽环类心脏毒性紫杉醇类（泰素，紫素，特素）对心脏的传导系统有影响，表现为传导阻滞，心律失常。大量CTX可引起心肌炎，与蒽环类联合使用毒性加重。治疗措施用蒽环类及紫杉醇者要检查心电图、超声心动图、心肌酶谱 化疗期间要心电监测。一旦出现心脏毒性的临床表现，应停止使用蒽环类药物并对症治疗，应用心
18、脏保护剂，患者心脏症状一般都能得到缓解。,神经毒性,周围神经：草酸铂，长春碱类，紫杉醇，足叶乙甙，替尼泊甙。中枢神经：异环磷酰胺，5-FU可出现小脑共济失调顺铂可引起听神经损伤，是停药指征。患者如有主诉，及时请耳鼻喉科会诊。周围神经毒性为可逆性，严重者需及时停药，化疗间歇补充大量B族维生素有利于减轻末梢神经炎。护理措施.及时询问患者有无麻刺感，灼烧感及手脚发麻无力等症状。.对有手指麻木的患者，指导使用高温，尖锐器具及其他危险物品时要注意安全。对平衡感受影响的患者尤其要预防跌倒坠床，浴室加防滑垫。,骨髓抑制,大多数化疗药物均可引起骨髓抑制，表现为白细胞和血小板下降，甚者红细胞、血色素下降等,同时
19、可表现为疲乏无力，抵抗力下降，易感染，出血等。,bone marrow,中性粒细胞减少症是化疗常见死因,预防感染,一般护理措施 空气清洁：因病人全血细胞减少，抵抗力低下，易并发感染，应保持病室清洁，阳光充足，室内空气新鲜，每日紫外线消毒一次，平时患者要戴口罩，减少探视以降低交叉感染机会。室内严格消毒，即地板每日用0.25%含氯消毒液擦洗消毒。粒细胞缺乏患者要保护性隔离。皮肤清洁：病人常因发热、出汗，皮脂腺丰富处（毛发密集部位）易发生疖肿，故应保持皮肤清洁，勤洗澡，及时更换内衣，勤理发、剃胡须，以免毛囊皮脂腺管发生阻塞致感染。长期卧床病人，按时翻身，以预防褥疮的发生。保持口腔清洁：减少口腔内细菌
20、积存和感染的机会，每天晨起、饭后、睡前用盐水或洁口液漱口。肛门及外生殖器的清洁：每次便后用温水冲洗干净，大便后用15000高锰酸钾溶液坐浴1520 min，女性应注意经期卫生。,保护性隔离,保护性隔离：层流病房（通过空气净化设备保持室内无菌的病房）,保护性隔离：层流床,粒细胞减少：粒细胞减少2109/L粒细胞缺乏：严重粒细胞减少0.5109/L使用升白细胞的药物GCS-F输注粒细胞,预防出血,血小板低的病人行动要小心，防止碰撞挤压，肌注或静脉穿刺后应用消毒棉球压迫止血5 min以上。当全身皮肤瘙痒时不要搔抓，不用牙签剃牙，有黑便或呕血时及时报告医生。女病人月经量过多时即通知医生给予处理.平时防
21、止用力揉擦眼球，当视物模糊，视力有障碍时应安静休息减少活动。血小板减少时勿用手扣鼻痂，可使鼻黏膜干裂，破裂造成鼻出血。鼻出血后不易止血，并且易引起感染。为防止鼻腔黏膜干裂，使用薄荷油滴鼻剂，每天2次，少量出血可用肾上腺素或3%麻黄素棉球塞鼻，局部冷敷、出血重时，用凡士林纱条填塞压迫止血。保持大便通畅，注意防治呼吸道疾患，因为便秘、剧烈咳嗽可诱发和加重出血。必要时遵医嘱使用止血药物和输注血小板,化疗职业暴露与防护,国内护士化疗防护现状调查,化疗药集中配置的医院只占4.8%只有38%的医院有化疗防护设施(63家)在使用防护设备的医院中,只有13%的医院使用了符合防护要求的设备(8家)化疗操作中带手
22、套的占81%,而正确带手套符合防护要求的仅占9.6%(16 家)62%的医院护士操作时没有穿隔离衣,调查单位:国内167家医院,化疗职业暴露的危害,接触途径手被污染口摄入呼吸道吸入粉末皮肤吸收至血液（手、面部等暴露的皮肤）,配置过程中产生药物的气雾,化疗职业暴露防护,操作人员防护要求戴圆帽穿防水隔离衣或防水围裙戴十二层纱以上口罩护目镜双层手套（只戴乳胶手套效果不佳）,手 套,建议使用双层手套（内层PVC、外层无粉乳胶）通常每操作60min或遇到手套破损、刺破和被药物沾污则需要及时更换手套在戴手套之前和脱去手套之后都必须立即洗手,化疗职业暴露防护,防护操作规程防水性防护衣、一次性口罩帽子、戴聚氯
23、乙烯手套再加乳胶手套；操作台铺一次性防护垫，操作完毕后更换；打开安剖时轻敲将药粉降于瓶底，垫纱布后打开；,化疗职业暴露防护,完成操作后用75%酒精擦拭操作柜内部；备药后一切废弃物应放入密闭袋中进行集中处理；药液洒出后应用纱布吸附药液，粉剂洒出后应用湿纱布轻轻擦拭；,化疗血管的选择,避免在一根血管反复穿刺前臂手背手腕肘窝尽量不使用下肢静脉化疗避免在患肢输注化疗药避免在24h内被穿刺过静脉穿刺点的下方重新穿刺穿刺过程中避免用针头在组织中探找静脉,化疗血管的选择,血管条件差的使用中心静脉置管由远及近交替使用血管。钢针零容忍！,四、化疗期间的健康教育,化疗的健康教育,心理指导 患者因长期疾病的折磨，病
24、情重，病程长，治疗效果不明显，不免产生自卑绝望感，心理负担重。因此，应主动接触病人，用真诚和蔼的语言关心体贴患者；取得病人信任，告诉患者化疗药物可能引起恶心、呕吐、脱发等副作用，不要因此而恐慌，治疗结束后，症状可缓解，脱发会再生，在头发还未长起来时，可用假发，积极消除患者不健康、悲观的心理，树立战胜疾病的信心，主动配合治疗,化疗的健康教育,休息指导 注意休息少活动，因化疗期间血细胞减少，机体消耗大；,避免劳累，不骤起骤立，起床时宜稍坐片刻后再下床活动，蹲后过久要缓慢扶持起身，以免出现一过性脑缺氧致晕厥。,化疗的健康教育,饮食指导 注意调节饮食色、香、味以增进食欲；饮食上因注意食用高热量、高维生
25、素、高蛋白等易消化食物，如牛奶、蛋类、新鲜蔬菜和新鲜水果；因化疗药物刺激胃黏膜，宜进食清淡可口易消化饮食。如有消化道出血时应禁食；化疗期间血小板低，不宜食入带骨刺、坚硬及辛辣食品，以免损害口腔及消化道黏膜出血。,化疗的健康教育,并发症预防指导 化疗药物每一种都有不同毒素，根据每一种药物的不同，医生要求使用方法不同，作为患者不能随意调整输液的速度，以免影响治疗效果。在化疗中，尿酸产生的尿酸结晶于肾脏的肾小管中析出，会引起肾脏损坏，导致肾衰、尿酸沉积于关节则发生关节疼痛等，为了预防发生，化疗期间要大量饮水，每日饮水量3000 ml以上，以稀释尿液，减少尿酸产生。向病人解释注射化疗药物前后要使用生理盐水，其作用是化疗前建立静脉通道，证明针头在血管内，化疗后冲洗静脉输注通道，防止静脉炎的发生，既化疗药物血管外渗漏。,出院指导,病人出院后应定期随访，按医嘱进行维持治疗，不随意改变治疗计划。平时注意饮食起居，避免受凉感冒，不去人多的地方，如商场、影剧院，随气候随时增减衣服，如自己感冒发烧和不舒服应及时到医院检查。,Thank You!,
