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1、杨帆,呼吸困难 Dyspnea,呼吸困难（）是一种常见的临床表现。国外文献报道，社区成人有轻至中度的呼吸困难症状，岁者中、岁者中有呼吸困难症状。,患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、张口耸肩、呼吸辅助肌参与活动，甚至出现紫绀，并有呼吸频率、深度与节律的改变。,一、呼吸困难的定义,呼吸困难既可以是患者表述的一种症状，又可以作为医生判断病情的依据。虽然呼吸困难是一种患者的主观感受，但医生还应关注呼吸困难的客观表现，因此对广义呼吸困难的定义，不仅应含有患者主观感受及体征描述（如端坐呼吸，发绀等）还应包括对患者主观感受之外的附加客观表现的描述（如呼吸费力等）。,因此中华内
2、科杂志2014年发表的呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识将呼吸困难定义为：呼吸困难指患者的某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变。,中文对呼吸困难表述的常用词语有“胸闷”、“喘息”、“气短”、“气促”、“气急”、“憋气”、“气不够用”、“胸部紧缩感”、“呼吸费力”、“呼吸压迫感”、“窒息感”等。而患者对呼吸困难的语言描述具有文化、地域及语种的差异。,1.呼吸系统疾病 气道阻塞 气管疾病 肺部疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 神经肌肉疾病 膈运动障碍,二
3、、呼吸困难的病因和分类,3.中毒性4.神经精神性5.血源性,2.循环系统疾病（左右心衰、心包积液等）端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难右心衰发生呼吸困难,1.肺源性呼吸困难 1）吸气性呼吸困难 2）呼气性呼吸困难 3）混合性呼吸困难,临床特点：(1)吸气费力，深而慢(2)可有高调吸气性喘鸣音(3)吸气时三凹征(4)常伴声音嘶哑,1)吸气性呼吸困难 由于喉、气管、大支气管炎症或狭窄所致（喉癌、气管异物、白喉）,2)呼气性呼吸困难 由于肺泡弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄所致支气管哮喘、COPD、痉挛性细支气管炎）临床特点：(1)呼气费力，延长而缓慢(2)呼气性干罗音或哮鸣音(3)常伴缺氧、紫绀,3)混合性呼
4、吸困难 因肺及胸腔病变（肺实变、不张、栓塞、气胸、大量积液等）或呼吸肌麻痹（重症肌无力）影响换气，或胸廓剧痛，呼吸受限,临床特点：(1)吸、呼气均费力(2)呼吸浅、快、弱或病理呼吸音,2.心源性呼吸困难,肺淤血：气体弥散功能肺泡张力：刺激感受器反射性 兴奋呼吸中枢肺泡弹性：肺活量肺循环压力：反射性刺激呼吸中枢,左心衰,活动后或卧位加重夜间阵发呼吸困难，端坐，喘鸣 伴咳嗽，咳粉红色泡沫痰（心性哮喘）听诊双肺底湿性啰音强心、利尿、血管扩张剂可缓解,特点：,特点：呼吸困难与活动有关 下肢水肿或胸、腹腔积液 肝大，肝颈静脉回流征阳性,右心衰竭：1、循环淤血，血氧含量减少，乳酸等代谢产物增加，刺激呼吸中
5、枢；2、淤血性肝肿大、腹水、胸水，使呼吸运动受限，肺受压气体交换面积减少。,3.中毒性呼吸困难1)代谢性酸中毒 代谢产物增加刺激化学受体或呼吸中枢（见于尿毒症、糖尿病酮症）特点：呼吸深长规则，可伴鼾音酸中毒 大呼吸（Kussmaul呼吸）2)感染性毒素 体温升高和毒性产物剌激呼吸中枢，呼吸增快,3)药物中毒 吗啡、巴比妥类中毒抑制呼吸中枢 特点：呼吸慢而浅 呼吸节律改变-Cheyne-Stokes：潮式呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。-Biots呼吸：间停呼吸，表现为规律呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸。,4)化学物中
6、毒 CO、氰化物、亚硝酸盐、苯胺中毒使血红蛋白失去携O2能力，组织缺氧。,1）神经性由于颅脑疾患（脑出血、脑肿瘤、颅脑外伤等）颅内压增高，压迫呼吸中枢，或呼吸中枢血液供应减少，功能减低特点：呼吸深而慢，常伴呼吸节律异常如呼吸遏制（突停）双吸气（抽泣样呼吸）,4.神经精神性呼吸困难,2）精神性精神、心理因素影响，见于癔病特点：呼吸浅、快，但呼吸音正常 可因过度换气引起 呼吸性碱中毒 出现肢体麻木、搐搦,三、伴随症状,呼吸困难的伴随症状和体征有助于病因的鉴别诊断：发作性呼吸困难伴哮鸣音 支气管哮喘、心源性哮喘 骤然发生的严重呼吸困难 急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸等发热 肺炎、肺脓肿
7、、肺结核、胸膜炎、急性心包炎咯血 痰中带血：肺结核、肺癌 咯鲜血：支扩、肺梗死、二尖瓣狭窄,胸痛 肺部疾病累及壁层胸膜：肺炎、肺结核、肺脓肿、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、自发性气胸、心肌梗死咳嗽咳痰 脓痰支气管、肺感染性疾病 粉红色泡沫痰急性左心衰 大量泡沫痰有机磷中毒 铁锈色痰大叶肺炎 果酱色痰肺吸虫,昏迷 颅脑疾病 脑出血、脑膜炎 感染性疾病休克性肺炎、肺性脑病 代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒、尿毒症 中毒 CO、苯巴比妥,四、呼吸困难的评估,对急性呼吸困难主要进行临床感受评估和严重程度评估，主要通过病史、临床表现与体征及症状问卷等方法；对急性呼吸困难者应首先评估其生命体征是否平稳，症状是否进行性加
8、重，迅速判断气道、呼吸和循环情况，以便进一步临床处理对慢性呼吸困难，应侧重于呼吸困难症状的影响和负担，以便进行长期治疗与管理，主要通过综合问卷或疾病特异性问卷等方法评估。,在处理原因暂未明确的急性呼吸困难时，应首先评估患者是否存在紧急症状及生命体征是否平稳，不同的疾病有不同的紧急症状表现，应予迅速判断评估，尤其应注意甄别隐匿和不典型的潜在致命性紧急症状。下述情况应视为患者症状紧急，应立即给予相应处理：,心力衰竭患者静息或轻微活动时即有呼吸困难等；冠心病患者出现急性胸痛、多汗、心动过速或心动过缓、出现高血压或低血压及晕厥等；肺栓塞患者静息时即有呼吸困难、发热、低氧血症、心动过速及出现高血压等；肺
9、炎患者出现氧饱和度降低、感觉虚弱气短、呼吸频率过快（次）、心动过速、血压降低、高中的肺炎严重度评分等；,气胸患者出现躁动不安；慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者呼气峰流量（）值占预计值百分比，出现三凹征、奇脉、寂静肺等；急性胰腺炎、严重创伤如胸腹部外伤、截肢、巨大创面及骨折的呼吸困难患者，出现呼吸频率次min、进行性发绀、烦躁不安等。,五、急性呼吸困难的常见病因及诊断要点,气道阻塞，喉痉挛，异物吸入-有异物吸人或呛咳史；听诊可在喉部或大气道闻及吸气相哮鸣音急性呼吸窘迫综合征-有肺部感染、误吸、脓毒症等高危因素；呼吸增快、窘迫；胸部线：两肺浸润阴影；除外心源性肺水肿肺栓塞-有制动、创伤、肿瘤、长期
10、口服避孕药等诱发因素；合并深静脉血栓形成的症状与体征；血-二聚体测定有排除意义,肺炎-伴有咳嗽、咳痰、发热、胸痛等；肺部听诊闻及湿哕音及哮鸣音慢性阻塞性肺疾病及其急性加重-有吸烟史、粉尘接触史；慢性咳嗽、咳痰及喘息病史；进行性呼吸困难；桶状胸、呼气相延长，肺气肿体征等支气管哮喘-过敏史，支气管哮喘病史，双肺呼气相哮鸣音,气胸-有抬举重物等用力动作或咳嗽、屏气等诱发因素；合并一侧胸痛；体检发现气管向健侧移位，患侧胸部膨隆，呼吸运动减弱，叩诊呈过清音或鼓音，听诊闻及呼吸音减弱或消失间质性肺疾病-有职业及环境暴露；进行性呼吸困难；干咳；肺部吸气相湿哕音；杵状指（趾）,心功能不全-多有高血压、冠心病、
11、糖尿病等基础疾病；感染、劳累、过量或过快输液等诱因；体检发现双肺湿哕音，左心扩大，可闻及奔马律或心脏杂音；线胸片：肺淤血、心脏增大等征象精神性-有情绪异常、神经质、焦虑和抑郁病态；伴有叹气,六、辅助检查,对呼吸困难的鉴别诊断主要依靠患者的病史与体检，正确运用、理解、判断相关辅助检查的临床意义，对鉴别呼吸困难的原因亦十分重要。常见的普通检查如血常规、动脉血气分析或脉搏血氧饱和度、线胸片、心电图、心脏超声、肺功能等可以帮助缩小鉴别诊断范围，甚至可明确病因，如肺通气功能和肺容积检查可用于区分气流阻塞性疾病，支气管舒张试验有助于气流可逆性诊断，测定弥散功能和脉搏血氧饱和度有助于发现间质性肺疾病和肺气肿
12、。,在初步诊断中，少数血液检查有参考价值，如红细胞压积或检查有助于明确贫血所致呼吸困难；脉搏血氧饱和度监测及动脉血气分析对重度、有心肺疾病的患者更有参考价值，但在患者呼吸困难病情稳定期的参考价值有限；-二聚体检查有助于快速鉴别肺血栓栓塞低度可能者，但对非血栓性肺栓塞无鉴别意义。,脑钠肽或其氨基末端型脑钠肽前体（）的敏感性大大高于其特异性，在有低至中度可能的心力衰竭患者中，有助于除外心力衰竭所致的急性呼吸困难，但并不推荐用于所有急性呼吸困难者。常规胸部线检查有助于发现气胸、肺炎、胸腔积液、心脏疾病等。多种疾病可以同时存在，需除外器质性疾病后方可考虑精神性呼吸困难，合并有精神因素如焦虑、抑郁等可加重症状，可同时进行焦虑和抑郁状态评估。,七、呼吸困难的处理,呼吸困难的处理通常分为一般性处理、紧急处理和对症处理、病因处理或特殊处理等。由于引起呼吸困难的病因不同，很难有适用于所有呼吸困难的共同的处理模式。对任何原因引起的呼吸困难，最根本的处理措施为针对患者原发病的治疗即病因治疗，具体原则和措施多种教科书及共识中均有描述，此处不再赘述。,谢谢观看，再见,
