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1、心律失常紧急处理专家共识,程晓曙 陈 琦,心律失常紧急处理专家共识,中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会专家委员会多次讨论征询2000多名临床医生意见2013年3月发表,三大内容,总体原则各种心律失常的处理技术性问题：电复律、临时起搏及食道心电图,一、紧急处理总体原则,紧急处理总体原则,识别和纠正血流动力学障碍,纠正与处理基础疾病和诱因,衡量获益与风险,兼顾治疗与预防,心律失常本身的处理,AAD药物的使用原则,原则一识别和纠正血流动力学障碍,不稳定,进行性低血压,休 克,急性心衰,缺血性胸痛,晕 厥,意识障碍,不苛
2、求完美诊断流程追求抢救效率严重者：立即纠正心律失常,电复律快而安全,不能纠正或纠正后复发,升心率药物或临时起搏,较稳定,快速心律失常,心动过缓,+AAD药物,根据症状及心律失常性质，选用适当策略，必要时观察,血流动力学,原则一识别和纠正血流动力学障碍,异位心动过速,电复律,不稳定,稳定,是,否,是,否,是,否,QRS波是否规整,QRS波是否规整,评估血流动力学状况,异位心动过速处理流程图,VT室上速伴束支阻滞室上速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速,房颤伴束支阻滞预激伴房颤多形VT,房颤,室上速房速房扑,QRS0.12s？,原则二纠正与处理基础疾病和诱因,病因明确者兼顾心律失常及基础疾病治疗
3、 基础疾病和心律失常可互为因果，治疗的先后 取决于何为主要矛盾如：AMI+VT、VF：优先心律失常，同时积极准备PCI+VPC：急诊PCI病因不明或无基础疾病改善整体状况，消除紧张情绪，注意AAD安全性，警惕促心律失常作用,原则三衡量获益与风险,对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益维持生命采用积极措施对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达,原则四治疗与预防兼顾,减少复发：治疗基础疾病治疗控制诱发因素结合病情确定是否AAD治疗恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作如有适应证，建议射频消融或起搏治疗,原则五对心律失常本身的处理,血流动力学允许：快
4、速完成ECG，大致确定心律失常种类心率快慢心律是否规整QRS宽窄，形态单形还是多形QT间期P、QRS波是否相关 终止心律失常：根据病情选择实施改善症状,原则六急性期AAD应用原则,根据基础疾病、心功能、心律失常性质选择AAD一种静脉AAD疗效不满意应先审查用药是否规范、剂量是否足够一般不建议短期换用或合用另一种静脉AAD宜考虑非药物方法如电复律或食管调搏等。联合静脉AAD易致药物不良反应及促心律失常仅在VT/VF风暴或其它顽固性心律失常时考虑,1、室上性心动过速,室上速诊断要点,特指AVNRT、AVRT多为反复发作初发多为中年以前，老年极少与房速、房扑和窦速的鉴别注意有无F波食道导联：AV比例
5、宽QRS与VT鉴别,室上速处理,迷走神经刺激：第一措施，越早越好Valsava动作刺激咽部致恶心 压迫眼球（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）,室上速药物治疗,维拉帕米和普罗帕酮：首选注意避免低血压、心动过缓腺苷/ATP：起效快、消除迅速可出现窦停、AVB，通常仅数十秒，多不需特殊处理冠心病、严重哮喘、预激不宜选用 胺碘酮、洋地黄上述无效，或伴器质心脏病（尤其心衰）上述药物禁忌室上速终止，即可停止用药,室上速食管调搏终止,任何室上速尤其药物无效或无法用药者（如合并病窦）可与药物联合：药物未终止但减慢频率食管ECG可用于诊断和鉴别，可初步判断室上速性质,特殊情况室上速,伴低血压和严重心衰者：首选电复
6、律也可试用食管调搏、洋地黄伴病窦：首选食管调搏，药物+食管起搏伴COPD：避免用影响呼吸药，非二氢吡啶CCB首选孕妇：需考虑孕妇及胎儿安全。首选刺激迷走神经或食管调搏终止血流动力学不稳定：电转复上述无效或禁忌：腺苷，美托洛尔、维拉帕米,2、房颤/房扑,房颤分类,阵发性:多7d，可自动转复持续性:不能自动转复，人为方法可转复长期持续性：1年，不能自动转复，人为方法可转复持久性:不愿接受转复，维持窦律初发性急性加重期,房颤急性期治疗目的,1.防止栓塞 2.迅速改善心功能 3.缓解症状,房颤的自然进程和处理措施的定位,上游治疗,抗凝治疗,室率控制,抗心律失常药：维持窦律,消融,心脏复律,无症状,阵发
7、房颤,持续房颤,持久房颤,长期持续房颤,急性房颤的血栓栓塞预防,需预防的情况 考虑复律 使用可能复律的AAD控制室率（如胺碘酮）CHADS2或CHA2DS2-VASc1分,血栓风险评估,瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病：CHADS2评分决定抗凝治疗 充血性心衰（CHF）1分高血压（Hypertension）1分年龄 75 岁（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分（1分者均应抗凝治疗；2分者为高危患者）,食道超声,房颤紧急处理节律控制还是室率控制,根据症状确定治疗策略大多数：紧急控制室率症状较严重者：考虑恢复窦律,房颤的处理节律控制还是室率控制,合理的抗栓治疗,节律控制,
8、室率控制,长期、持续性,症状持续,节律控制无效,阵发性,持续性,永久性,临床评估,房颤紧急处理：室率控制,目标：80100次/分不伴心衰、低血压或预激者：静脉阻剂非二氢吡啶CCB 合并心衰、低血压者：胺碘酮、洋地黄 合并ACS者：首选静脉胺碘酮或阻剂不伴心衰：也可用非二氢吡啶CCB伴心衰：可用洋地黄,房颤患者的转律流程,症状不能耐受的初发或阵发房颤（持续48h）,合并心肌缺血：ACS低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,并低血压或休克预激并快速房颤,预激合并房颤与房扑,房颤经旁路下传，可致极快HR旁路不应期短可诱发VT/VF药物总体效果不甚理想需与VT鉴别长程 ECG 可发现少数经房室结下传窄Q
9、RS寻找波节律绝对不规整窦性 ECG为显性预激，可明确诊断,预激合并房颤与房扑,一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常：普罗帕酮、胺碘酮（禁用IV）心功能受损：胺碘酮（禁用IV）禁用洋地黄、阻剂、非二氢吡啶类 CCB致经旁路前传增加，HR进一步增快复律后建议消融治疗,房扑,抗凝治疗等原则与房颤相同控制室率更难：所需剂量更大转复能量可更小，双相50J开始药物转复时可能加快HR，使症状加重,室性早搏,室早的急诊处理适可而止,不伴基础心脏病不建议常规 AAD调节情绪，心理治疗必要时镇静剂或小剂量用阻剂症状明显：消除症状为目的，而非室早AAD：心律平、慢心律，不建议胺碘酮,室性早搏急诊处理,如可
10、诱发更严重心律失常：VT/VF按VT/VF处理合并基础心脏病，不诱发更严重心律失常：处理基础疾病MI：PCI、纠正心衰及电解质紊乱，低钾加用 阻剂等不建议AAD治疗,3、宽QRS波心动过速,宽QRS心动过速概述,宽QRS心动过速：VT（最多见）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？,宽QRS心动过速的治疗,如无法分辨：按VT处理,鉴别VT或其他,电复律，100J始，最大可达200J（双相）,病史,ECG或食道ECG,1、房室分离2、Brugada四步法或其他方法,稳定,是否伴器质性心脏病,不稳定,血流动力学状态,4、室速/
11、室颤,1、非持续性VT,定义：持续30s:无器质心脏病：无预后意义，多不需处理注意是否伴离子通道疾病（如尖端扭转型VT等）器质心脏病者：很可能是恶性心律失常先兆纠正病因及诱因阻剂有助改善症状和预后。如效果不佳，可以按持续性VT应用AAD,2、持续性单形性VT,持续30s，或虽30s但伴血流动力学不稳定伴器质心脏病的单形VT不伴器质心脏病的特发性VT,无器质心脏病的持续性单形性VT的治疗,绝大多数为特发性VT：多数血流动力学稳定流出道VT心律平、利多卡因、异搏定、阻剂左室特发性VT首选异搏定，或心律平建议射频消融,伴器质心脏病的持续性单形性VT的治疗,治疗基础心脏病、纠正诱发因素血流动力学障碍：
12、同步电复律血流动力学稳定：首先使用AAD，也可电复律。AAD：首选胺碘酮：静脉负荷+滴注维持 胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血利多卡因：作为次选药,3、不间断VT,血流动力学相对稳定，可数天或十余天电复律无法终止药物无效治疗不宜大剂量或多种AAD可使用胺碘酮负荷：多能终止可试用射频,4、加速性室性自主心律,HR多为6080次/分,很少100次/分AMI再灌注治疗，洋地黄过量，心肌炎高血钾，外科手术，少数无器质心脏病良性过程：发作短暂，极少发展成VF，多不需特殊治疗如伴血流动力学障碍按VT处理治疗基础疾病,5、多形性VT,常见于器质心脏病一般血流动力学不稳定可蜕变为室扑或VF应按VF处理血流
13、动力学稳定者：鉴别有无QT延长伴QT延长：尖端扭转性VT（TdP）无QT延长：多形性VT鉴别十分重要：直接影响急诊处理,发生获得性长QT的危险因素,老年女性心脏疾病:ACS、DM心脏外科术后电解质紊乱（尤其是低钾和低镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇心律失常使用1种QT延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致,获得性长QT的危险因素：疾病,其他疾病颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）可卡因或有机磷化合物中毒酗酒甲状腺功能低下液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等,药物造成的长QT,药物造成的长QT,长QT引起扭转性VT的处理,停用延长QT药物静脉补
14、镁：若已造成心脏骤停：12g，稀释后1520min静注。继以0.51g/h持续输注 静脉补钾，最好4.5-5.0,长QT引起扭转性VT的处理,心动过缓者：可用临时起搏器常需70-90次/分或更快频率起搏 等待起搏时：提高心率药物（阿托品，异丙）胺碘酮等AAD：禁忌,不伴QT延长的多形性VT,常见于器质性心脏病：病因治疗矩阵且无血流动力学障碍者：可观察或-阻剂可使用-阻滞剂，胺碘酮、利多卡因等,多形性VT处理流程,6、特殊类型多形VT,一、伴短联律间期VT少见，多无器质心脏病有反复晕厥和SCD家族史VPC联律250bpm，易蜕变为VF血流动力稳定者：iv异搏定首选，无效可iv胺碘酮不稳定者：电复
15、律建议植入ICD,6、特殊类型多形VT,二、Brugada综合征心脏结构正常ECG：RBBB+V1-3 ST段抬高有反复晕厥史首选电复律ICD：唯一有效,6、特殊类型多形VT,三、儿茶酚胺敏感性VT心脏结构正常典型者：双向性VT可致晕厥多见青少年血流动力稳定者：首选阻剂不稳定者：电复律阻剂无效者建议植入ICD,7、心脏骤停,含四种心律失常：VF无脉性VT无脉电活动（电机械分享）心脏停搏成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤,VF/无脉搏的VT药物治疗,AAD首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性VT，考虑用镁剂,VT/VF风暴,24h内自发VT/VF2次，需紧急治疗 器质心脏病变是其
16、病理基础交感神经过度兴奋是其主要促发因素其他促发因素：急性心肌缺血、急性心衰、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常,VT/VF风暴的治疗,纠正诱因、加强病因治疗。血流动力学不稳定：尽快电复律 AAD：首选胺碘酮。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因持续单形VT，180bpm且血流动力学稳定者可临时起搏，超速抑制终止VT镇静，抗焦虑，必要时冬眠疗法如已装ICD，调整参数，以更好地识别和终止发作必要时射频消融,电风暴时静脉胺碘酮的应用,快速胺碘酮负荷胺碘酮充分发挥作用需数h至数d静脉胺碘酮停用的唯一原因：副作用联合用药：胺碘
17、酮+利多卡因先减其他药物，胺碘酮可过渡到口服治疗胺碘酮+-阻滞剂,5、缓慢性心律失常,缓慢性心律失常概述,需急性处理的缓慢心律失常较心动过速少见主要为血流动力学不稳定者严重的窦缓，窦停，窦房阻滞，快慢综合征，II度及III度AVB等注意无灌注节律：QRS异常宽大心肺复苏,心动过缓：病因学分析,合并器质心脏病如下壁AMI并窦缓，AVB原发传导系统病变：比较常见内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓。医源性心动过缓：某些药物：地高辛、AAD等，特别是联用,缓慢性心律失常的治疗,根据症状和 ECG 轻重决定处理方法：基础疾病和诱因的处理无症状或轻度症状：观察合并黑朦，明显心动过缓，可选：阿托品，异丙肾，多巴胺心源性脑缺血，或严重心动过缓持续：心肺复苏，药物基础上临时起搏。,总 结,总 结,改善血流动力学是最重要的目标重视基础疾病和诱发因素的处理正确选择和应用 AAD提倡使用电复律等器械治疗关注安全性，权衡风险与效益,谢 谢！,
