提高肾活检病理检查质量课件.ppt

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1、努力提高肾活检病理检查的质量,一，肾活检病理检查的历史：依赖于“经皮肾活检”的肾活检病理学在肾脏病学的发展中，有重大的作用。1834年Ball对肾肿瘤进行了穿刺活检，1944年Alwall对内科肾病尝试穿刺活检，到1951年Iverson 和 Brun从器械和技术方面，在肾活检的常规应用上，获得了成功。1960年前后，免疫病理和电镜技术的应用，肾活检病理学形成了一门完整的科学。我国始于1958年，文化大革命期间受阻，兴盛于1980年以后 目前，规范的肾脏病诊断应包括临床诊断（急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征等）和病理诊断（毛细血管内增生性GN、膜增生性GN、膜性GN等）肾活检病理学是病理学的一个

2、重要分支,二，肾活检病理检查的必要性 1，明确肾疾病的病理变化和病理类型 2，根据病理变化、病理类型和严重程度制定 临床治疗方案 3，根据病理变化、病理类型和严重程度判断 预后 4，通过重复肾活检，探索其发展规律，修正 治疗方案 5，丰富临床病理资料，发现新的肾疾病,以肾炎为例，根据临床和化验，分为隐匿性肾炎、血尿、蛋白尿、肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、肾功能衰竭等 同一种临床的肾炎，有不同的病理类型，其治疗方法和预后有很大差别，从而显示了肾活检病理的重要性 如肾病综合征可由微小病变性肾小球病、局灶节段性肾小球硬化症、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎乃至糖尿病肾病、淀粉样变肾病等多种

3、病理改变引起,再以急性肾功能衰竭为例：肾小球疾病：急性严重的肾小球破坏（新月体性肾小球肾炎或急进性肾炎等）肾小管疾病：急性肾小管坏死等 肾间质疾病：急性过敏性间质性肾炎等 肾血管疾病：ANCA相关性多血管炎等,肾活检病理检查的必要性 1，明确肾疾病的病理变化和病理类型 2，根据病理变化、病理类型和严重程度制定 临床治疗方案 3，根据病理变化、病理类型和严重程度判断 预后 4，通过重复肾活检，探索其发展规律，修正 治疗方案 5，丰富临床病理资料，发现新的肾疾病,肾活检病理检查的必要性 1，明确肾疾病的病理变化和病理类型 2，根据病理变化、病理类型和严重程度制定 临床治疗方案 3，根据病理变化、病

4、理类型和严重程度判断 预后 4，通过重复肾活检，探索其发展规律，修正 治疗方案 5，丰富临床病理资料，发现新的肾疾病,肾活检病理检查的必要性 1，明确肾疾病的病理变化和病理类型 2，根据病理变化、病理类型和严重程度制定 临床治疗方案 3，根据病理变化、病理类型和严重程度判断 预后 4，通过重复肾活检，探索其发展规律，修正 治疗方案 5，丰富临床病理资料，发现新的肾疾病,例：马兜铃酸肾病（aristolochic acid neph-ropathy），是近年来发现的一些中草药导致的肾脏病。国外误称为Chinese herb NP。临床和实验证明，关木通、广防己、仙人藤、寻骨风、清木香、朱砂莲等中

5、草药，有沥水渗湿的功效，其中含有较多的马兜铃酸，用上述药物制成的中成药有龙胆泻肝丸、八正散、耳聋丸、清目丸、当归四逆散、通乳丹、分清止淋丸、排石合剂、导赤散、冠心苏合丸等。马兜铃酸具有较强的伤肾和致癌作用。,三，肾活检病理检查的特殊性 1，研究和实践证明，多数肾疾病与免疫复合物（抗原抗体反应产物）沉积有关，所以：光学显微镜、免疫病理学和电子显微镜检 查三种方法组成，相辅相成，缺一不可（1）光学显微镜检查需要薄切片（3微米）否则因细胞重叠而误诊 HE、PAS、PASM、Masson等多种染色，判断基底膜的变化，确定病变细胞的类型，观察免疫复合物等特殊蛋白的沉积,（2）免疫病理学检查常用免疫荧光法

6、，也用免疫组织化学法 可以检查免疫复合物的沉积有无，免疫复合物的种类，以及其他病源的免疫标记 对确定病因有重要作用,（3）电子显微镜检查在肾活检病理检查中，主要应用透射电镜检查。作用：1，可以验证光镜和免疫病理学检查的结果；2，有些肾疾病电镜检查所见是其唯一的病理诊断依据。扫描电镜观察细胞和组织的表面变化，在肾活检病理检查中不占重要位置。免疫电镜可以进一步说明肾内的病原物质和特殊结构。,四，我国肾活检病理检查的现状 各医院已经认识到了肾活检病理检查的重要性，得以普遍开展，每年肾活检达800010000例 但是，由于一些人为的因素、观念和习惯的因素、经济条件的限制，使得很多肾活检病理检查不满意，

7、给患者和送检医生带来了不必要的损失和麻烦，也造成了资源的浪费 可归纳为以下几方面：,1，肾活检标本取材不满意 仅有皮肤，肌肉，结缔组织，肝或其他 穿刺过深，仅有肾髓质 组织太少，不能满足光镜、免疫荧光和电镜的检查 标本所含肾小球太少(不足10个)改进措施 肾内科医生亲自动手，苦练基本功,2，肾活检病理检查的方法不完备光镜、免疫荧光或免疫病理、电镜三种检查方法对肾脏病的病理诊断是相辅相成的，缺一不可的光镜：是肾脏病病理诊断的基础，决定疾病的大类，严重的程度，判断预后免疫荧光或免疫病理：解决肾脏疾病的病因发病机制电镜：可观察细胞的超微结构，核实光镜和免疫病理的诊断，对一些肾脏疾病有特殊的诊断价值,

8、患者王某某，男，63岁。某大学教授。病历号：3565712，病理号：KB 03396。因体重下降、贫血、蛋白尿、水肿入院。患者近两个月来，无原因地衰弱、消瘦、苍白和水肿。体检：慢性衰弱病容，下肢和背部可凹性水肿，少量腹水。化验：血红蛋白80g/L，尿蛋白定量：6.5g/24h，血浆白蛋白：26g/L，血胆固醇：14mmol/L 临床诊断：肾病综合征，贫血原因待查,3,肾活检病理检查的标本制作质量欠佳 切片太厚、染色方法不全的光镜标本极易产生误诊 免疫病理的切片制作和抗体不合格极易误导诊断 电镜标本的制作和染色不合格极易误导诊断,4,临床医生和病理医生不能密切协作和配合 临床医生应了解肾活检病理

9、的知识和应用范围，适用症和禁忌症 填写合格的病理检查申请单，应简明扼要，重点突出 病理医生应了解肾疾病的临床知识 应能向临床提供描述性病理诊断 对填空式病理申请单和病理报告单的商榷,实践证明，同一临床表现，可出现 不同的病理变化；另一方面，相同的病理变化，也可呈现不同的临床表现。,急性肾炎 毛细血管内增生性GN 急进性肾炎 新月体性GN 隐匿性肾炎 系膜增生性GN(轻中重)原发 肾病综合征 膜增生性GN 和 慢性肾炎 肾小球微小病变 继发 急性肾衰 膜性GN 慢性肾衰 硬化性GN 急性肾小管坏死 间质性肾炎（急性、慢性）肾脏血管炎,病理申请单举例1姓名：周 娅 性别：女 年龄：成 病历号：病历

10、摘要：发现血尿、蛋白尿1周入院。临床诊断：肾炎病理检查：免疫荧光：IgG(2+)、IgA（3）、IgM（2）、C3（3）、C1q（2）、FRA（2），沿系膜区和毛细血管壁团块和颗粒状沉积 光镜：12个肾小球，基底膜增厚，系膜轻至中度增生 电镜：肾小球系膜区、上皮下、内皮下电子致密物沉积 病理诊断：不典型膜性肾病，狼疮性肾炎？乙肝病毒相关肾炎？,病理申请单举例2 姓名：李俊艳 性别：女 年龄：38岁 已婚 职业：农民 住址：北京房山县二道河村 病历号：29666 病历摘要：因双下肢浮肿于2002年4月9日11：55入我院。患者缘于2002年3月初出现感冒症状。一周后出现双下肢 水肿，晚间加重，晨

11、起减轻，为对称性，当地医院曾诊为“肾病综合征”，经强地松(60mg/日)、肾炎舒、潘生丁 等治疗，病情未见好转。,既往患者患“银屑病”5年余，自服中药和中药熏蒸等治疗，效果尚可。月经失调1年，服中药治疗，效果欠佳。家族史：爷爷患精神病。父亲3年前死于心脏病。母亲健在。丈夫和一儿(12岁)一女(10岁)均体健。查体：血压：14/8kpa，心率：70次/分，律齐，呼吸：30次/分，体温：36，五观端正，毛发整齐。全身皮肤可见散在分布的斑片状鳞屑，刮开鳞屑可见出血点。双下肢轻度水肿。心、肺、腹无阳性体征。,化验：血常规：Hb139g/L,RBC 4.011012/L,WBC 7.8109/L,中性粒

12、细胞 79.1%,PLT 130109/L,血沉：48mm/h,血生化：ALB 18g/L,GLB 21.8g/L,A/G 0.8,CHO 11.41mmol/L,TG 2.59mmol/L,肝肾功能、电解质正常。血免疫：IgA 2.58g/L,IgG 4.18g/L,IgM 69g/L,总补体 80g/L,C3 1.27g/L,C4 0.22g/L,ANCA()，ENA()，AdsDNA()，ANA()，乙肝六项：HbsAg()，抗HBs()，HBeAg()，抗HBe()，抗HBc()，抗HBc-IgM()，血蛋白电泳：ALB 35.7%,a1 4.3%a2 31.7%，b 20.7%,g

13、7.6%，血b2M3 119mg/L，尿常规：蛋白()，潜血()，红细胞 4-6/HP，尿蛋白定量 3.1g/24h，尿b2-MO 295mg/L，尿酸化功能：,pH 6.9，HCO3 11.0mmol/L，TA 3.0mmol/L，NH4 17.0mmol/L，NAC 9.0mmol/L，Uosm 509mosm/kgH2O，Sosm 235mosm/kgH2O，CH2O 58.3ml/h 胸透：心、肺、膈无异常。心电图：正常窦性心率。B超：肝、脾、肾无异常。临床诊断：肾病综合征，银屑病，月经失调 病理检查：免疫荧光：IgA(3+)、C3(3+)，其他阴性，系膜区团块状沉积。光镜：9个肾小球

14、，系膜轻度增生。电镜：系膜区电子致密物沉积。病理诊断：轻度系膜增生性IgA肾病,-,+,病理申请单举例3姓名：张浩峰 性别：男 年龄：11 住址：河北省石家庄市西苑小区9号楼205号 病历号：309676病历摘要：主因反复性肉眼血尿1年余入院。患者一年前，无明显诱因出现发热、咽痛，伴剧烈腹痛；全身皮肤多处红斑，以双下肢明显，高出皮面，有痒感，压之不退色；当日出现肉眼血尿，呈无痛性全程血尿，棕红色。当地医院化验。尿潜血()，尿蛋白()，大便潜血()。诊为过敏性紫癜，经治疗好转。三天前因感冒，再度出现血尿，未见皮肤红斑和腹痛。入院检查：血压：120/75mmHg，皮肤无红斑及皮疹。尿常规：蛋白()

15、，RBC 40/Hp，红细胞呈明显多形性；肾功能正常。临床诊断：紫癜性肾炎病理检查：免疫荧光：IgG(+)IgA(3+)IgM(-)C3(2+)C1q(-)FRA(+)。光镜：15个肾小球，一个节段性纤维素样坏死，其余系膜轻度增生。电镜：系膜区电子致密物沉积。病理诊断：结合临床符合局灶坏死性紫癜肾炎,描述式的肾活检诊断病理报告：肾活检组织，可见24个肾小球，系膜细胞和内皮细胞弥漫性增生，白细胞浸润，核碎形成，基底膜弥漫增厚，上皮下、基膜内、内皮下和系膜区多部位嗜复红蛋白沉积，多数“白金耳”状结构和微血栓形成。肾小管上皮细胞空泡和颗粒状变性。肾间质轻度水肿。小血管壁轻度增厚。免疫荧光IgG,Ig

16、A,IgM,C3,C1q,Fib均呈3-4沿毛细血管壁颗粒和团块状沉积。电镜：系膜细胞和内皮细胞增生，肾小球系膜区、上皮下、基膜内均可见大块电子致密物沉积。结合临床，符合活动性膜型（）狼疮性肾炎。,5，肾活检病理医生应具备较全面的病理学知识：肾脏是多血管的器官，功能复杂，是整个机体的一部分，与其他器官联系非常密切，所以仅了解一些肾小球肾炎的病理知识是不够的，应具有坚实的病理学基础，便于发现问题和解决问题，作出正确的病理诊断。,例:王艳,女,43岁,病历号 2037520,肾活检号:2002218 因浮肿,蛋白尿一月余入院.患者一月前,出现皮疹,脱发,并相继出现浮肿,当地医院化验称有蛋白尿和血尿

17、。入院体检：体弱状,双下肢可凹性水肿.化验：HB 90g/L,尿蛋白0.64g/24h,尿RBC 2-5/H,ANA及其他狼疮指标均阴性.临床诊断:蛋白尿血尿原因待查。肾活检:荧光：全阴性.光镜：肾小球局灶节段性毛细血管内单个核细胞壅积。病理诊断：局灶增生性肾小球肾炎,进一步进行免疫组化检查：F8（），HLA（），CgA（）透射电镜检查：肾小球内怪异细胞内可见内 分泌颗粒 最终病理诊断：神经内分泌性恶性肿瘤，肾 内转移 后经骨髓穿刺证实，骨髓内有转移的肿瘤细 胞 CT证实纵膈和肺门部有肿瘤包块,例2:丁波,男,23岁,病历号:2024388,肾活检号:2001511 浮肿,腹胀5个月,少尿3天

18、入院.当地医院诊为肝硬化.入院体检:衰弱重病容,背部及双下肢可凹性水肿,腹部彭隆,有大量腹水.超声检查:肝大,脾大.化验:HB:65g/L,WBC:2.8109/L,PLT:60109/L,尿蛋白:3.16g/24h,变形RBC:10-20/H,ANA:1:140,DsDNA:1:32 临床诊断:狼疮性肾炎,狼疮性肝炎?肝硬化?门脉高压.肾活检:荧光:满堂亮.光镜:系膜细胞和基质弥漫性中重度增生.电镜:多部位电子致密物沉积.肝活检:肝细胞结节状增生.病理诊断:重度系膜增生型(IV)狼疮性肾炎,伴肝结节性再生性增生(nodular regenerative hyperplasia),五，我国肾活检病理检查的未来 随着各单位对肾活检的重视，必然出现肾活检病理检查的新高潮，应注意以下几点：1，加强肾活检病理医生队伍的建设，要有肾病理的专业知识，又要具备全面而坚实的病理学基础。2，培养一批训练有素，技术过硬，敬业心强的病理技术员队伍。要尊重他们。3，加强临床和病理的联系，定期举行CPC。4，加强科与科、医院与医院、省与省、市与市、国际间的协作。,谢 谢,