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1、妊娠期高血压疾病诊断及治疗 天津市大港医院妇产科主任赵树旺,（一）名称的变迁,同国际接轨,与威廉姆斯产科学第二十一版相统一,1983年全国妊娠高血压防治协作组统命名妊娠高血压综合征。（Pregnancy induced Hypertension,PIH）,1996年参照国际高血压疾病的诊断标准进行了修订。,1997年提出妊娠期高血压疾病，2002年ACOG接受此标准（Hypertensive Disorder Complicating Pregnancy,HDCP）,（二）诊断标准的变迁,早期的诊断,、早期高血压综合症,、晚期高血压综合症。,预痫24周后，血压140/90mmHg，有相当的水肿
2、及蛋白尿。子痫,III、妊娠高血压慢性并发病,特发性高血压 其他慢性高血压病,（二）诊断标准的变迁,妊娠高血压综合征,轻度、中度、重度。,未分类（妊娠水肿，妊娠蛋白尿，慢性高血高合并妊娠）,妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压（gastational hypertension）,子痫前期（preeclampsia）轻度，重度,子痫（eclampsia）慢性高血压合并子痫前期（preeclampsia complicate with chronic hypertension）妊娠合并慢性高血压（chronic hypertension complicate with pregnancy）,我国教科书标
3、准5-6版,常规：1、标准依据产妇高血压性疾病（1）130/80mmHg,脉压 30/15mHg目前 140/90mmhHg（以医学及经济学结合考虑而定）目前也没有我国自己的标准（与GDM同）黄种人发病率高，目前没有多中心的研究,故只能依据此标准。,妊娠期高血压,妊娠期首次发现血压140/90mmHg，无尿蛋白产后十二周内血压恢复正常，最后诊断须在产后确定。可能有上腹部不适或血小板减少等。,子痫前期,轻度：Bp140/90mmHg，尿蛋白300mg/24h或1+。可伴有上腹部不适，头痛等症状。重度：Bp160/110mmHg，尿蛋白2g/24h或？2+，肝酐 12mg/dl(106mol/L)
4、血小板100，000/mm3，微血管病性溶血（LDH升高）ALT或AST升高 持续头痛或其他脑神经或视力障碍，持续上腹痛应定量分析(24h)蛋白(24h pr 2g(过去标准为3g),下列症状和体征代表病情严重,收缩压160180mmHg，或舒张压110mmHg24小时尿蛋白5g血清肌酐升高肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（AST，ALT升高）FGR或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛，视力障碍，上腹部或右上腹部痛）。,子痫,子痫前期患者抽搐不能用其他原因解释。,慢高合并子痫前期,慢高孕妇20周后出现尿蛋白300mg/24h，慢高孕妇20周前可能有尿蛋白但突然尿蛋白有增加，或
5、血压升高，或血小板100000/mm3,妊娠合并慢高,孕20周前Bp140/90mmHg,或孕20周后首次发现Bp140/90mmHg，产后12周不恢复正常。,几点说明,水肿无特异性，不能作为诊断标准和分类依据。血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg不能作为诊断依据，应再积累病例研究.子痫前可有不断加重的子痫前期，也可发生于血压升高不显著，无水肿蛋白尿的病例。尿蛋白300mg/24小时轻度PIH结局如何？,（三）发病机制病因不清,有关病因病机的研究涉及心血管生理学，基因遗传学，生殖免疫学等领域。过去认为的一些病因假说：血管收缩因子/舒张因子平衡失调，DIC学说，是内皮
6、损伤的结果而非病因。近年来提出一些新学说，如免疫学说，氧化应激学说等。目前更倾向将已有的学说加以整合深化，提出一元化学说，试图诠释妊娠期高血压疾病。,目前无综合统一的，只有血管内皮损伤是公认的。内皮细胞激活和损伤学说胎盘或滋养细胞缺血学说免疫学说氧化应激学说遗传学说,总结（一元化学说）,易感染孕妇（多基因遗传背景）（环境因素）母胎免疫早期或失调（急性动脉粥样硬化）滋养细胞生物学行为异常胎盘缺血氧机体氧化应激（氧化、抗氧化失衡）内皮细胞激活的损伤妊高征,（四）病生理改变,全身血管痉挛，组织灌注下降，致各脏器功能受损。特点脏器功能损害不均衡性。脑、心、肺、肾、肝、眼底、胎盘、凝血功能。有的仅表现胎
7、盘或肝损害中心妇产总结：50例重PIH前期母儿并发症 平均孕31.3w发病 胎盘早剥7例 眼底变化15例 FGR、微血管溶血,（五）临床监护注意点,平均动脉压：MAP120mmHg，脑血管调节功能受影响；MAP120mmHg，脑血管自主调节功能基本丧失。,眼底的改变：,血管变化的可视窗口。I级、级应注意侵犯的深度。,心肺负荷过重 早期心衰：,心率110次/分，呼吸24次/分；夜间不能平卧需坐起；轻微活动后有胸闷，气急，心悸；肺底持续少量啰音；体重增加快，超体重者；低蛋白血症，下肢浮肿严重者。血浆蛋白水平很重要，若很低应纠正，不然有早期心衰的可能。,实验室检查：,早期DICHELLP肝酶及凝血酶
8、原活动度尿量及尿钠BUS：胎儿宫内情况：羊水量、胎盘大小，厚度，肝脏变化（肝包膜血肿）,（六）治疗,原则防止并发症的发生，争取胎儿出生后可以存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。仔细平衡母儿两方面的的利益严格选择病例防止出现不可控制的局面,妊娠期高血压与轻度子痫前期,是否需要住院治疗是否用降压药是否用硫酸镁住院观察：有重度，监测BP，BP150/90mmHg充分休息，适当降压130140mmHg 暂不用口服降压药，用中成药杞菊降压丸或杞菊地黄口服液。,重度子痫前期,解痉首选硫酸镁降压镇静扩容与利尿终止妊娠,2001年中华妇产科杂志,妊娠高血压综合征推荐硫酸镁治疗方案方案硫酸镁15克+1000液
9、体静脉滴注，1.02.0克/小时，停止滴注后6小时，肌注硫酸镁5克。方案：硫酸镁5克肌肉注射+方案方案：硫酸镁2.52.5克缓慢静脉注射+方案方案：硫酸镁2.55.0克缓慢静脉注射，5克肌肉注射+方案中华第一个24h，2530g,常规治疗硫酸镁治疗方案,强调个体化治疗每4天为一个疗程，硫酸镁总量6570克，同时监测血镁浓度，第一个疗程停药12天，可根据病人情况给予第二疗程。,常规治疗硫酸镁治疗方案强调个体化治疗,第一个24小时硫酸镁总量2025克A、5%G.S100-250ml+25%MgSO420ml快速静脉滴注（20-30分）B、5%G.S500+25%MgSO440ml静脉滴注（以每小时
10、1-2克）C、5%G.S250+25%MgSO420ml静脉滴注（以每小时1-2克）,常规治疗硫酸镁治疗方案强调个体化治疗,2.3.4天，每天硫酸镁总量15克。A、5%G.S500+25%MgSO440ml静脉滴注（以每小时1-2g/h克）B、间隔液可以用能量合剂或氨茶碱及其他。C、5%G.S250+25%MgSO420ml静脉滴注（以每小时1-2g/h克）注意监测血mg2+,硫酸镁治疗第二疗程,第二疗程硫酸镁共计4天，每日用量15克，总量60克。A、5%G.S500ml+25%MgSO440ml静脉滴注（以每小时1-2g/h）B、间隔液可以用能量合剂或氨茶碱及其他。C、5%G.S250+25
11、%MgSO420ml静脉滴注（以每小时1-2g/h）,降 压,当血压150160/100110mmHg时，或病人有自觉症状时应用。血压宜控制在140150/90-100mHg。降压药物的使用方法有单一用药，交替用药和联合用药。,镇静容易忽略,安定10mg肌肉或静脉注射（2分钟以上）冬眠号1/2量肌肉或稀释后静脉滴注冬眠号1/21/3量肌肉注射，或5%GS20ml+冬眠号1/2静脉滴注（2分钟以上）水合氯醛15ml口服或30ml等量盐水射肛。苯巴比妥纳0.2g肌肉注射。,终止妊娠时机,子痫前期：积极治疗24-48小时无好转；眼底期：24hpr5g出现并发症，治疗后好转，孕周34周，胎盘功能减退，
12、促肺成熟后终止妊娠；子痫控制后2小时。以往：12-24 h 还有8-12 h 还有6-8 h 现为子痫控制后2 h 有杂志子痫抽搐控制后立即终止,终止妊娠时机,2002年子痫孕周平均34w，与现在重视程度 有关，这部分则是难治性的。目前面临的问题：早期发生问题怎么办？PIH：治疗值得注意的2个问题1、关于激素作用（增加扩展）促肺成熟HELLP肾病脑病2、白蛋白的补充,早发型重度子痫前期的处理,也很困难，器官损害不均衡二个重要影响因素 损害孕周不同,早发型重度子痫前期的概念,80年代提出 中期妊娠的重度先兆子痫80年代末提出 早发型重度子痫前期90年代开始 探讨其病因，发病机制，临 床处理和围产
13、结局。,难以确定的原因是新生儿的存活,早发重度子痫前期（early onset）32孕周 目前没界定 34孕周 目前没界定晚发重度子痫前期（late onset）虽然已经引起产科、围产医学界的重视和研究兴趣，到目前为止，对于早发型重度子痫前期尚无统一界定范围,产科医师所面对的较为棘手的问题,母 severe complications儿 immaturity,母,母,儿,儿,?,早发型重度子痫前期处理-观念的改变,保守治疗（conservative management）期待治疗（expectant management）旨在延长孕龄，减少因胎儿不成熟而致的围产病死率。但这同时也将孕妇置于了有
14、可能发生严重并发症的危险境地。,目前观点,28周前发病的子痫前期患者，虽经积极治疗，围产儿预后差，死亡率高达88%。32周前发病的子痫前期患者，围产结局较32周后发病者有显著差异。二、妊高征的预防1、补Ca；2、阿斯匹林（小剂量）可能会胎盘早剥（国外资料有报道，国内还没人用。）3、中医中药熟大黄。建议20w全程（从BP开始）用（杞菊地黄）,目前观点,适当延长孕龄是改善围产结局的关键，但应严格选择病例，个体化处理，严密监测孕妇并发症的发生。保守治疗应在三级医院并具备优良的新生儿监护病房进行。胎死宫内与保守治疗时间及孕妇并发症无直接关系，而与发病孕周密切相关。,问题：,1、用镇静剂：量，以及结局，药物代谢如何？对难以控制的子痫、子痫持续状态，用药时有的可以控制，有的加量也不行，安定，冬眠，近来用（异氟醚吸入）代谢快。应尽快解决，不应只考虑药物代谢延迟对胎儿影响。2、产时及产后应用Mg+问题：若已应用很足量，要以降压药为主，若剖腹产病人，要注体位抬高床头30，减少脑水肿，并监测血压（产科切除子宫暂时无标准）。,谢谢,
