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1、第八章 护 理 程 序,目的要求,1了解护理程序的发展历史。2熟悉护理程序理论基础及结构与功能。3掌握护理程序的概念，基本步骤。4掌握护理诊断的陈述方式以及护理诊断与医疗诊断的区别。,第一节 护理程序,护理程序的概念与理论基础护理程序的发展历史护理程序的结构与功能 护理程序的基本步骤,二、护理程序的发展史,1955年由Lydia Hall 首先提出 1961年Johnson 等专家提出“护理程序是由一系列步骤组成的”评估、计划、评价 1966年发展为 评估、计划、实施、评价、1973年北美护理诊断协会提出 评估、诊断、计划、实施、评价,三、护理程序的结构与功能,估计、计划、实施,输入,（护理对
2、象原先的健康状况）,输出,（经护理后，护理对象的健康状况）,评价,未达到预定目标,达到预定目标,再收集资料,程序终止,反馈,护理程序系统模式,（一）评估（assessment）,评估是指有组织地、系统地收集资料。评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。评估的步骤包括：收集资料 整理分析资料,资 料 的 收 集,目的：（1）为正确做出护理诊断（或提出护理问题）提供依据（2）建立护理对象健康状况的基础资料（3）为制定护理计划提供依据（4）为评价护理效果提供依据（5）为护理科研积累资料,资料的来源,病人本身主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。（第一来源）客观
3、资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症状、体征。家庭成员或与病人有关的重要成员其他保健人员继往健康记录各种实验报告参考资料,资料收集内容：,一般情况现在健康状况既往健康情况家族史护理体检病人心理状态社会情况,收集资料的方法,观察体格检查（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点）交谈正式交谈非正式交谈阅读,资 料 的 记 录,所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字.客观地记录病人的所说及临床所见，不能带有自己的主观判断和结论；记录的主观资料应尽量用病人
4、的原话；记录的客观资料要应用医学术语；书写清楚、语言简练、避免用模糊不清或需要解释的词；,胸闷心率110次/分，每分钟早搏8次神志不清，呼吸急促，呼出的气有 烂苹果味。解稀便每日2次，伴下腹胀痛。睡不好觉，头昏,资料分类,分析整理资料,资料的核实资料的分类按Maslow的需要层次分类按人类反映类型分类按健康型形态分类资料的记录,（二）护理诊断（Nursing Diagnosis）,定义组成陈述结构类型护理诊断与合作性问题护理诊断与医疗诊断的区别书写护理诊断的注意事项,定义,护理诊断是关于个人、家庭和社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基
5、础，这些预期结果是应由护士负责的。,统一护理诊断的意义,有利于临床护理实践有利于护理教育有利于护理科研有利于护理专业性的体现,护理诊断的组成,名称 定义 诊断依据 相关因素,1、名称:,是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述。分 类：现存的 危险的 健康的,是对个人、家庭、社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧,是对一些易感的个人、家庭、社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此“有危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险
6、/有父母不称职的危险,是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强,2、定义,是对护理诊断名称内涵的清晰、正确的描述和解释，并以此与其他诊断相鉴别。压迫性尿失禁/完全性尿失禁,个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态,个体处于持续的、不能预测的排尿状态,3、诊断依据,是作出该护理诊断的判断标准。主要依据 80%-100%具备次要依据 50%-70%具备,营养失调：高于机体需要量,定义个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态诊断依据*体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中
7、在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯,4、相关因素来自于：病理生理发面低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关体温过高：与肺部感染有关心理方面活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关与治疗有关自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关情境方面营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关成熟发展（年龄方面）便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关,护理诊断的相关因素可涉及多个方面,名称:清理呼吸道无效 定义:个体处于无法清理呼吸道的分泌物及阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。诊断依据:主要依据咳嗽无力或无效;无法排出呼吸道分泌物。次要依据:呼吸音异常,有水泡音或
8、干鸣音;呼吸深度、速率及节律的改变;面色青紫或苍白。相关因素:身体方面的原因 如呼吸道炎症、害怕咳嗽或无力咳嗽,神经系统疾病如多发性神经根炎、扁桃体或腺体水肿肥大或先天性异常;治疗方面 如手术引起;情景方面 如周围环境的温度及湿度不当、对环境产生恐惧和不安;成长发育方面 如新生儿呼吸系统发育不完善、婴儿及儿童出现气管异物及扁桃体肥大、老年人活动减少反射差,活动无力。,护理诊断的陈述结构,包括三个要素：P(Problem)问题 E(Etiology)病因 S(Symptoms and Signs)症状和体征陈述方式 三部分陈述法 二部分陈述法 一部分陈述法,三部分陈述法,PES公式多用于现存的护
9、理诊断例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难：与阻塞性肺气肿有关。P S E 体温过高：T 39，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关 排便异常（P）：便秘（S）；由生活方式改变引起 营养失调（P）：肥胖（S）；由于饮食过多引起 排便异常（P）：腹泻（S）；由消化不良引起,二部分陈述法,PE公式用于“有-危险”的护理诊断例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。P E 有体液不足的危险：与大量利尿有关。P E 有受伤的危险：与头晕有关 焦虑：由于医疗诊断不明引起 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,一部分陈述法,P公式用于“健康的”护理诊断执行治疗方案有效例：潜在的精神健康增强 潜在的婴儿行为调
10、节增强,书写护理诊断时的注意事项,1、使用统一的护理诊断，应简明、准确、规范 2、找出相关因素 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关化 与痰液粘稠有关3、对“知识缺乏”等“特定的”方面应陈述清楚。知识缺乏：缺乏-方面的知识知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识4、在书写护理诊断时，要避免使用引起法律纠纷的词句皮肤完整性受损：与护士未定时给病人翻身有关,5、一个诊断只针对一个健康问题6、应以收集到的资料作为诊断依据，应为护理措施提供方向7、避免把临床表现误作为是相关因素疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）疼痛：胸痛：与心肌缺氧有关8、应是护理范围内能够解决或部分解决的。9、护理诊断要避免价值判断社交障碍：与道
11、德欠佳和人缘不好有关10、护理诊断不是反映护理人员所遇到的困难，而是护理对象的健康问题的描述。皮肤完整性受损：与病人不合作有关,护理诊断与合作性问题,概述 1983年Lynda Carpenito提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。注意：并非所有的并发症都属于合作性问
12、题,合作性问题,定义：合作性问题（Collaborative problem)是指由于各种原因造成的或可能造成的生理并发症，是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化，并与其他医护人员共同处理以减少发生的问题。陈述方式：潜在并发症：或PC：（potential complication)例：潜在并发症：出血性休克 潜在并发症：心律不齐,合作性问题与护理诊断的区别,健康状况，问题 护士能否独立制定措施以达到一个目的 是 否 护理诊断 是否需要医疗和护理的 措施才能达到病人的目的 制定和执行一定的预防 治疗和促进健康的措施 是 否 合作性问题 不需护理干预 制定和实施在护理领域中的干预 监测和执
13、行医嘱、评价情况,护理诊断与医疗诊断的区别,护 理 诊 断 举 例,名称:活动无耐力定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受 力降低的状态 诊断依据主要依据：活动后疲乏无力 活动后有异常生理反应（心率、R）次要依据：面色苍白或紫绀 眩晕、意识模糊 心电图显示有心肌缺血或心律失常相关因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等使代谢能量消耗增加情境因素：工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息 治疗因素：长期卧床、手术制动年龄因素：,护理诊断练习,生活自理缺陷：与肺心病有关 生活自理缺陷：与体力衰弱有关焦虑：与膀胱造瘘口有关 焦虑：与造瘘后体像失调有关感知改变：听力减退 感知改变：听力减退,与用链霉素有
14、关需要排痰：与肺部感染有关 呼吸道分泌物过多，与肺部感染有关排便异常：与急性胃肠炎有关 排便异常：腹泻，与胃肠功能紊乱有关,(三)护理计划（Planning）,排列护理诊断的优先顺序制定目标制定护理措施护理计划成文,护理计划,概念：是依据确定的护理诊断制定护理方案的过程，即具体决策过程，是对患者实施护理的行动指南。种类：入院护理计划 住院护理计划 出院护理计划,排列护理诊断的优先顺序,首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化次优问题：非此次发病的反应的问题,排列原则,优先解决危及生命的问题按照Maslo
15、w的层次需要理论排列优先顺序 病人认为最关键的需要先考虑，但是不能违背我们的护理原则。注意在疾病过程中护理诊断顺序的可变性 注意“有的危险”和“潜在的并发症”的排序 排序只是明确护理重点的方向，解决问题在时间上往往是同时进行的。,制定目标,目标 是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。制定目标的意义：明确护理工作的方向 指导护士制定护理措施 作为评价标准,目标的种类,短期目标（short term goals)在相对较短的时间内（一般为几小时或几天、要少于1周）要达到的目标。如：24h 内病人排出大便 2天后病人能够顺利咳出痰液。长期目标(long term g
16、oals)需要相对较长时间（一般在一周以上或更长）才能实现的目标。如：化疗期间病人不发生感染。半年内病人体重下降12kg。,长期目标,常需通过的若干个短期目标才能逐步实现。如：7天后能够自我护理人工肛门。可为：1天内病人能够说出学会自己护理假肛的重要性。1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助。5天后病人在护士协助下完成假肛的护理。7天后病人能够自己护理假肛。,举例,行为知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：病人1周内能自我注射胰岛素功能活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：病人行走100米不觉心悸、气短认知知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居
17、家自我护理的知识目标：病人能复述出-,举例,一个护理诊断可存在多方面的目标便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够1、说出导致便秘的相关因素2、学会减轻排便时疼痛的方法3、自诉在排便时疼痛减轻4、保证每12天排便一次,陈述方式,公式为：主语+谓语+行为标准+状语(时间和条件）主语：为护理对象（病人），也可以是病人的生理功能或机体的一部分。谓语：即行为动词，指病人将要完成的动作。行为标准：即行为所要达到的程度。条件状语：指主语在完成某行动时所处的条件状况。时间状语：指病人应在何时达到目标中陈述的结果。,目标举例,4天后 病人 借助双拐 能行走 100m评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准出院
18、前 产妇 学会 给新生儿洗澡评价时间 主语 谓语 行为标准住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无褥疮评价时间 主语 谓语 行为标准,制定目标的注意事项,1、目标的主语一定是护理对象或护理对象的一部分。避免使用“使患者”“让患者”等词语。2、目标必须具有现实性和可行性，在病人能力所在范围之内。3、目标陈述应有期限，是可测量、可评价的，其中的行为标准应尽量具体，避免使用含糊、不明确的词语。像“增强、正常”等词句。1周后病人进食自理能力增强1周后病人能用健侧手进食3日内病人排便习惯正常3日内病人每日排便一次且不费力,4、目标应是护理范畴内的，是通过护理措施可以达到的。体温过高：与肺部感染有关目标：三日
19、内病人体温降至正常 发热期间病人主诉舒适感增加5、一个目标中只能出现一个行为动词，否则将无法进行评价。2天后病人能做到有效的咳嗽并每日饮水1500ml6、应让护理对象参与目标的制定，以调动其积极性。7、目标陈述要有针对象，一个目标只能来自一个护理诊断，但是一个护理诊断可有多个目标。8、目标应与其他医务人员的治疗一致 如：医嘱：患者卧床三 护理目标：患者每天下床活动15分钟,制定护理措施,是护士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方法措施的类型依赖性的：来自于医嘱的措施相互依赖性的：与其他健康保健人员相互合作独立性的：护士独立提出和采取的,制定护理措施时的注意事项,措施应针对目标和相关因素（针对
20、性）睡眠型态紊乱：与持续静脉输液有关睡前紫外线灯消毒清理呼吸道低效：与术后伤口疼痛有关用雾化吸入稀释痰液要以科学理论为依据，应与医疗工作协调一致，与其他医护人员相互配合。（科学性）切实可行，具体，有指导性（可行性）一个目标可通过几项护理措施来实现，按主次、承启关系来排列护理措施应保证患者的安全，使患者乐于接受（安全性 配合性),例：对于体液过多需要低盐饮食的病人正确的护理措施是：（1）向病人及家属解释限制饮食中钠的重要性。（2）告诉病人和家属每日摄盐应5g，即相当于可乐瓶盖的一半。含钠多的食物除咸味食品外，还包括发面食品、罐头食品、熟食、味精等。（3）病人进餐时，应注意观察和监督其饮食是否符合
21、低盐要求等。不正确的是：（1）告诉病人及家属每日摄盐应5g；（2）嘱病人不要进食含钠多的食物。,独立的护理措施包括,帮助病人完成日常生活活动治疗性的护理措施危险问题的预防病情和心理社会反应的观察健康教育和咨询心理支持制订出院计划,护理计划成文,手写计算机表格,（四）实施（Implementation）,实施 实施是护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能力去执行护理措施的过程。实施前准备 5个“W”做什么(what)？谁去做(who)?怎样做(how)?何时做(when)?在何地做(where)?,实施的内容：,将计划内的措施进行分配，实施解答患者及其家属咨询的问题，进行健康教育
22、，指导他们共同参与护理计划的实施。及时评价计划实施的质量、效果，观察病情变化，处理突发急症。继续收集资料，及时、准确地完成护理记录，不断补充、修正护理计划。与其他医护人员保持良好、有效的合作关系，尽可能提高护理工作效率。,实施的方法,分管护士直接为患者提供护理。与其他医护人员合作进行护理。与其他护士合作提供24小时连续的整体护理。在连续执行护理工作中，必须有书面或口头交接班。指导患者及其家属共同参与护理。,实施的步骤,准备：准备工作包括进一步评估患者、审阅计划，分析实施计划所需要的护理知识与技术。预测可能会发生的并发症及预防措施，以及操作过程中是否需要帮忙，安排实施计划的人力、物力与时间。执行
23、：在执行护理计划过程中，要充分发挥患者及其家属的积极性，与其他医护人员相互协调配合，熟练运用各项护理技术操作，同时密切观察执行计划后患者的反应及有无新的问题发生，及时收集资料，迅速、正确地处理一些新的问题（决策者、实施者、组织者、教育者、联络者）,实施后记录,及时、准确、真实、重点突出实施护理措施后病人和家属的反应以及护士观察到的效果；病人出现的新的健康问题与病情变化，所采取的临时性治疗、护理措施；病人的身心需要及其满足情况；病人的器官功能评价；病人的心理、社会状态。PIO记录（problem/intervention/outcome）：P：疼痛：腹部伤口疼：与腹部手术有关 I：给杜冷丁50m
24、g im./抬高床头，呈半坐位 O：病人主诉疼痛减轻,实施过程中的注意事项,1、护理活动的核心是整体的人。2、实施应以科学为依据。3、护士在执行医嘱时，应明确意义，对有疑问的医嘱应在澄清后方可执行。4、护理措施必须保证安全，预防并发症的发生。5、鼓励病人积极参加护理活动。6、注意实施中的评估和评价，及时更改护理计划。,(五)评价（Evaluation）,定义：评价是对照一定标准对个体特性价值进行判断的过程。目的：1、判断患者是否达到预期效果或目标2、检查护理程序，以确定评估是否全面，护理诊断是否正确，计划是否得当。,评价的时间和方法,及时评价 阶段评价 最终评价,目标完全实现,1、护理过程评价
25、2、护理效果评价3、评价目标实现程度,评价内容：,目标部分实现,目标未实现,寻找目标部分或未实现的原因,所收集的资料是否准确、全面？护理诊断是否正确？目标是否正确？护理措施的设计是否得当？执行是否有效？病人病情变化后是否及时更改计划？病人是否配合？,举例,预期目标3日内病人能复述出冠心病患者居家自我护理的知识病人能全部复述出-病人能复述出部分-病人不能说出-预期目标住院期间病人的皮肤不发生破损病人住院期间皮肤发生了破损病人皮肤在住院期间未发生破损,4、评价的步骤：,收集资料 判断效果 分析原因修订计划,目标完全实现目标部分实现目标未实现,停止 修订 删除 增加,修订护理计划,根据目标实现程度修改收集资料是否准确？全面？护理诊断是否正确？资料收集有无错误？/是否严格按照诊断依据？/相关因素正确否？/是否混淆了“有-危险的”护理诊断和“潜在并发症”目标是否正确？（专业范围/病人能力和条件）护理措施设计是否得当？执行是否有效？病人配合否？出现新诊断，增加新内容,作业,1、护理诊断与医疗诊断有何区别？2、概念:整体护理？护理程序？护理诊断？3、护理诊断的陈述具有P、E、S三个部分，其中P（Problem），E（etiology）；S（Signs and Symptoms）。4、护理诊断的陈述方式有哪几种？试各举一例说明之。5、护理程序的步骤?,
