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1、1,四平中心医院 生殖医院 刘冠兰2015年6月19日,子宫动脉阻断治疗子宫肌瘤,2,子宫肌瘤是育龄妇女最常见的生殖器官良性肿瘤临床发生率30%病理发生率70%，多发性80%发生率呈现升高趋势（检测技术、患者认知）生育模式与肌瘤风险,发病情况,3,50%需要医学干预，其中50%需要手术治疗，其中30%保留子宫主要治疗方式：子宫切除（美国20万例/年）治疗趋势：微创手术，保留子宫（仍有70%是症状性子宫肌瘤被切除子宫）,治疗情况,4,Victor Bonny(1872-1953),Textbook ofGynaecological Surgery,1911（维克多.邦尼，英国妇科大专家，撰写了妇
2、科手术学是当时妇产科手术的权威性教科书。现在改名为邦尼.妇科手术学书中写道：For uterine fibroid I s undoubtedly a rather excision surgeryfailed completely.(因为子宫肌瘤而切除子宫，无疑是一次外科手术的彻底失败）,肌瘤百年之争,5,那么，为什么100多年来，人们一直无奈地接受切除子宫手术呢？原因是人们无法很好解决术后肌瘤复发问题。,6,Uterine fibroids:the elephant in the room.Cheryl Lyn Walker,PhD,Anderson Cancer Center,Scien
3、ce,2005,308:1589-92.,肌瘤百年之争,7,50年代：手术风险之争（出血，感染）80年代：宫颈癌之争（HPV，宫颈癌）00年代：技术之争（腹腔镜，子宫动脉栓塞）2000年以来：复发之争复发率（超声诊断）：10-15%（3年）30-50%（5年）10（28月）,子宫去留之争,8,复发原因：（recurrent）新生肌瘤（regenerate，neonatal）微小肌瘤（micro-，satellite-）临床诊断的单发肌瘤：70%以上有第二个、第三个多发肌瘤临床施行的肌瘤剜出：仅仅是优势肌瘤剜出,子宫去留之争,9,第一次争论开始于本世纪50年代，争论的重点在手术的安全性上。当时输
4、血技术比较落后，如果因为手术失血过多可能直接危及或者生命，而子宫肌瘤剜出术的手术出血量往往较切除子宫多；此外，抗生素应用十分困难，一旦发生手术后感染，也可能直接危及或者生命。这两个涉及手术安全性的问题不能解决，或者如果选择剜出肌瘤保留子宫的手术风险增加。,第一次争论,10,到了 70 年代输血技术和抗生素问题基本解决了，又出现了新的问题，影响了子宫去留的选择。70年代，由于HPV的感染，在美国宫颈癌的发生率大幅度上升，出于降低和避免宫颈癌的考虑，多数患者选择了子宫切除术。随着宫颈刮片的普及应用，宫颈癌早期诊断率得到明显改善，宫颈癌患者生存率明显升高，尤其是 90 年代以来，宫颈液基细胞学检测法
5、（TCT）的应用，更加增加的宫颈疾病的早期诊断率。这个时候学者们又开始讨论子宫肌瘤的子宫去留问题，至少有些学者认为，如果仅仅是为了预防宫颈癌而切除子宫肌瘤患者的子宫，大有“小题大做”，有治疗过度的之嫌。用手术切除子宫方法来预防宫颈癌是不合理的，也是不科学的。,第二次争论,11,90年代以来，争论的焦点又转移到“术后复发”。人们发现选择肌瘤切除，保留子宫的患者，手术后子宫肌瘤复发率较高，随访3年复发率达到30%，5年达到50%，而且大约有30%患者需要接受医学治疗，少数需要做第二次手术。直到目前这个问题还在激烈争论之中。应该说，目前的医疗技术要保留子宫肌瘤患者的子宫，即便是采用腹腔镜微创技术，已
6、经没有什么困难了；解决和控制手术后子宫肌瘤复发问题成为新一轮子宫去留争论的新焦点。,第三次争论,12,控制或消灭微小肌瘤就等于控制了术后肌瘤复发率。1995年一位法国医师介绍了一种治疗子宫肌瘤的微创手术方法：放射介入子宫动脉栓塞。该技术目前临床已经很少使用，但是通过腹腔镜下“子宫动脉阻断术”技术，制造子宫休克模型，最终抑制“微小肌瘤”或“残留肌瘤”的生长。经过上海杨浦中心医院程忠平院长10多年，上千例患者的临床手术验证，取得良好的治疗效果。目前该技术已经成为一种先进的子宫肌瘤治疗方法。,子宫动脉阻断术,13,技术首创：Ravina（法国）放射介入动脉栓塞（1995，the lancet）治疗机
7、理：肌瘤梗死（Burbank，2000）短暂缺血（transient ischemia），6小时栓子分布：肌瘤：75，子宫肌层：15，卵巢5，宫颈5,子宫动脉栓塞,14,治疗效果症状缓解率：85%肌瘤体积缩小：50%术后肌瘤复发率：10%并发症：卵巢梗死：5%（栓子非选择性，随血流致卵巢栓塞）子宫梗死：1感染：10%栓塞综合征：30-40%（盆腔痛，发热，白细胞升高）,子宫动脉栓塞,15,局限性：DSA设备难以普及缺乏病理诊断妇科医师与放射科医师：左手与右手？你的与我的？结局：应用限制但是提供新思路：子宫动脉！,子宫动脉栓塞,16,保留子宫：必须解决术后肌瘤复发问题有办法抑制残留的微小肌瘤吗？
8、启发于子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的经验（1995，Rivado）腹腔镜下子宫动脉阻断 目的：控制手术出血,抑制残留微小肌瘤生长,减少肌瘤复发提出了治疗机理假设 单器官（子宫）休克-single organ（uterus）shock,子宫能够保留吗？,17,2005年上海杨浦中心医院的程忠平教授根据临床观察，发现子宫动脉阻断与子宫动脉栓塞可能存在不同的治疗机理，由此提出:单器官（子宫）休克 依据如下：术时观察到动脉阻断后子宫淤紫变软（未见痉挛收缩）无明显栓塞综合症（盆腔痛，发热，白细胞升高）未发生卵巢梗死未发生子宫梗死症状缓解率（95%），复发率（3%）,机理假说提出的依据,18,腹腔镜子宫动脉阻
9、断技术及临床结局,19,手术路径及解剖标记,手术路径：固有韧带漏斗韧带 髂外血管 圆韧带,镜下子宫动脉解剖标记 起于髂内动脉 迂曲、斜行、跨输尿管 直径3mm 搏动,20,经盆壁无血管三角区，子宫动脉主干阻断优点解剖标记明确阻断子宫动脉主干，制造良好的子宫休克治疗模型操作规范可行，安全可靠简单易学，可重复性良好经阔韧带前叶或后叶，子宫动脉分支阻断缺点（文献）子宫动脉解剖标记不清阻断不完全（分支阻断）输尿管、膀胱、血管损伤,技术评价,21,一、提高手术质量,临床优势,子宫动脉阻断，减少创面焦痂，避免肌瘤窝血肿。结果：减少手术出血，术后住院时间，降低术后病率。,二、改善中远期疗效提高术后症状缓解率
10、（97%：85%）降低肌瘤复发率（3%：30%）三、拓宽了手术适应症大径线肌瘤：8cm，（17cm）多发性肌瘤：3个（12个）特殊部位肌瘤：宫颈峡部肌瘤，阔韧带肌瘤传统适应症：年轻，要求保留生育力，肌瘤8cm，数量3个,22,阔韧带肌瘤,23,子宫动脉阻断后，同一器官上的两种组织为什么出现不同的结局？子宫幸存肌瘤死亡可能性推测1.子宫动脉阻断后肌瘤组织发生了更加严重的缺氧2.肌瘤细胞对缺氧的耐受性更差,结局,24,肌瘤组织（细胞）死亡途径？,25,单器官（子宫）休克 Single organ(uterus)shock model,双侧子宫动脉阻断（90血流）,子宫血流迅速减少、停滞、血管内血栓
11、形成（缺血缺氧损伤，0-6h）,子宫侧枝循环开放、血栓溶解（再灌注损伤，6-9h）,组织缺氧程度差异,细胞缺氧耐受差异,肌瘤凋亡,子宫幸存,治疗机理假设模式图,26,病理生理：符合休克缺血再灌注模型，历时12小时肌瘤死亡：经线粒体途径（内在途径）凋亡组织缺氧程度差异：肌瘤组织更加严重细胞缺氧耐受差异：肌瘤细胞缺氧易感结局转归：肌瘤凋亡，平滑肌幸存,机理研究结果,27,子宫动脉阻断与子宫动脉栓塞,28,提高手术质量：减少术中出血、减低剥肌瘤缝合的难度拓宽手术适应症：多发性、特殊部位、大径线肌瘤改善术后疗效：症状缓解率，肌瘤复发率改变手术模式：子宫保留切除提出并验证了治疗机理假设：单器官（子宫）休克,子宫动脉阻断术,29,发展优势,微创手术替代开腹手术，成为主流术式子宫动脉阻断术替代子宫切除术，成为新术式,30,31,Thanks,做健康完美女人,保留高质量子宫,
