降压治疗的策略和目标课件.ppt

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1、降压治疗策略与目标回顾与进展,降压治疗策略研究的重点,血压水平与心血管危险 降压治疗与心血管危险控制 治疗益处及来源(why)治疗对象(who)治疗目标水平(what)治疗方案(which),Lancet 2002,360:1903,血压、年龄与脑卒中死亡率(100万人群资料分析),Lancet 2002,360:1903,血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析),CauseAge atNumber ofOf deathrisk(years)deathsStroke40-494140.36(0.32-0.40)50-5913720.38(0.35-0.40)60-6929390.43(

2、0.41-0.45)70-7943270.50(0.48-0.52)80-8926360.67(0.63-0.71)IHD40-4913220.49(0.45-0.53)50-5955940.50(0.49-0.52)60-69104500.54(0.53-0.55)70-79108520.60(0.58-0.61)80-8956490.67(0.64-0.70)Other40-493860.43(0.38-0.48)vascular50-5913770.50(0.47-0.54)60-6925490.53(0.51-0.56)70-7932270.64(0.61-0.67)80-892251

3、0.70(0.65-0.75),A:usual systolic blood pressure(115 mmHg),Hazard ratio(95%CI)for 20 mmHgLower usual systolic blood pressure,Lancet 2002,360:1903,收缩压 20 mmHg 差值对心血管危险影响,舒张压 10 mmHg 差值对心血管危险影响,血压参数预测脑卒中和冠心病死亡率的相对能力,脑卒中 冠心病 SBP 89%93%DBP 83%73%PP 37%43%MAP 100%97%Mid BP 100%100%,Lancet 2002,360:1903,ES

4、RD危险性随血压升高而增加,血压分级 患者 ESRD数目 年龄校正后的 校正后的RR(n=322554)(n=814)每10万人年发生率(95%CI)理想 61089 51 5.3 1.0正常 81621 86 6.6 1.2(0.8-1.7)正常高值 73798 134 11.1 1.9(1.4-2.7)高血压 1级（轻度）85684 275 21.0 3.1(2.3-4.3)2级（中度）23459 158 43.6 6.0(4.3-8.4)3级（重度）5464 73 96.1 11.2(7.7-16.2)4级（极重度）1429 37 187.1 22.1(14.2-34.3),Klag M

5、J,Whelton PK,Randali BL et al,New Eng J Med.1996;334:14-18.,血压水平的分类和定义(JNC-7),分类 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 和 80高血压前期 120-139 或 80-89高血压1级 140-159 或 90-99高血压2级 160 或 100,血压水平的分类和定义(ESH/ESC 2003),110,110119,120129,130139,140149,150159,160+,SBP,mm Hg,%of men,302520151050,Adjusted relative risk,543210,

6、70,7074,7579,8084,8589,9094,100+,DBP,mm Hg,%of men,302520151050,Adjusted relative risk,32.521.510.50,9599,MRFIT:Arch Intern Med 1993;153:598,正常血压者,临界血压者,正常血压者,临界血压者,90%,10%,47%,53%,临界高血压转归(Tecumsch Study,3年随访),降压治疗临床试验荟萃分析结果,T=treatment,C=control,Non-fatal events,Fatal events,T,C,T,C,T,C,T,C,Numbers

7、 individuals,0,200,400,600,800,1000,1200,%reductionin odds,Stroke39%,CHD16%,Vascular deaths21%,All other deaths2%,SHEP study:JAMA 2000;284:265,Anti-hypertensive therapy&incidence of HF,n 840 1,627 4,736 4,695 1,148F.U.(mths)56 25 53 24 101 Reduction 17%51%54%29%56%p ns 0.01 0.001 ns 0.0043,%per year

8、,Eur Heart J 1999:1(suppl):p3,PROGRESS:预防脑卒中再发,随访时间（年）,发生事件患者的比例,安慰剂组,治疗组,危险下降28%(95%的可信限 17-38%)P0.0001,Lancet 2001;358:1033-41,0.200.150.100.050.00,1,2,3,4,降压治疗的益处,平均下降 脑卒中 3540%心肌梗死 2025%心力衰竭 50%,TrialsNumber ofOdds ratios Diferecevents/paitients(95%Cls)(SD)OldNewMIDAS/NICS/VHAS15/135815/1353STOP

9、2/CCBs369/2213362/2196NORDIL228/5471153/3157INSIGHT152/3164153/3157ALLHAT/Aml 2203/152551256/9048ELSA 17/115713/1177CCBs without CONVINCE2984/286182030/22341-3.1%(3.2)2P=0.31Heterogeneity P=0.95CONVINCE319/8297337/8179All CCBs3303/369152367/30520-2.3%(2.9)2P=0.42 Heterogeneity P=0.95UKPDS59/35875/40

10、0STOP2/ACEIs369/2213380/2205CAPPP190/5493184/5492ALLHA/Lis2203/152551314/3044ANBP2210/3039195/3044HYVET/AD30/42627/431All ACEIs3061/267842175/20626-0.4%(3.1)2P=0.89Heterogeneity P=0.90LIFE 431/4588383/4605SCOPE266/2460259/2477All ARBs697/7048642/7082-9.2%(5.9)2P=0.09Heterogeneity P=0.42ALLHAT/Dox851

11、/15268514/9067All trias 4489/532795698/67295-1.8%(2.1)2P=0.38Heterogeneity P=0.96,降压治疗临床试验汇萃分析：总死亡率（CCB、ACEI、ARB vs 利尿剂/b阻滞剂）,New drugs better,Old drugs better,Total mortality,Staessen JA.J Hypertens 2003,21:1055,TrialsNumber ofOdds ratios Diferecevents/paitients(95%Cls)(SD)OldNewMIDAS/NICS/VHAS7/13

12、5810/1353STOP2/CCBs221/2213212/2196NORDIL115/5471131/5410INSIGHT52/316460/3157ALLHAT/Aml 992/15255592/9048ELSA 8/11574/1177CCBs without CONVINCE1438/309471039/246852.0%(4.4)2P=0.64Heterogeneity P=0.59CONVINCE143/8297152/8179All CCBs1581/392441191/328642.7%(4.1)2P=0.51 Heterogeneity P=0.68UKPDS32/358

13、48/400STOP2/ACEIs221/2213226/2205CAPPP95/549376/5492ALLHA/Lis992/15255609/9054ANBP282/303984/3044HYVET/AD23/42622/431All ACEIs1539/231461365/191262.2%(4.3)2P=0.61Heterogeneity P=0.50LIFE 234/4588204/4605SCOPE152/2460145/2477All ARBs386/7048349/7082-10.6%(8.1)2P=0.15Heterogeneity P=0.59All trias 2104

14、/501152349/560230.5%(3.1)2P=0.87Heterogeneity P=0.53,降压治疗临床试验汇萃分析：心血管病死亡率（CCB、ACEI、ARB vs 利尿剂/b阻滞剂）,New drugs better,Old drugs better,Total mortality,TrialsNumber ofOdds ratios Diferecevents/paitients(95%Cls)(SD)OldNewMIDAS/NICS/VHAS37/135839/1353STOP2/CCBs637/2213636/2196NORDIL453/5471466/5410INSIG

15、HT397/3164383/3157ALLHAT/Aml 3941/152552432/9048ELSA 33/115727/1177CCBs without CONVINCE5498/286183983/223413.6%(2.4)2P=0.14Heterogeneity P=0.78CONVINCE365/8297364/8179All CCBs5863/369154347/305203.4%(2.3)2P=0.15 Heterogeneity P=0.86UKPDS78/358107/400STOP2/ACEIs637/2213586/2205CAPPP401/5493438/5492A

16、LLHA/Lis3941/152552514/9054ANBP2429/3039394/3044All ACEIs*5486/263584039/201952.6%(3.6)2P=0.59Heterogeneity P=0.006LIFE 588/4588508/4605SCOPE268/2460242/2477All ARBs856/7048750/7082-14.3%(5.5)2P=0.004Heterogeneity P=0.69ALLHAT/Dox2245/152681592/9067All trias*7627/5285310728/66864-1.4%(4.8)2P=0.69Het

17、erogeneity P0.0001,降压治疗临床试验汇萃分析：CVD发生率（CCB、ACEI、ARB vs 利尿剂/b阻滞剂）,New drugs better,Old drugs better,Total mortality,Staessen JA.J Hypertens 2003,21:1055,收缩压下降与CVD危险汇萃相关分析,Staessen JA.J Hypertens 2003,21:1055,All cardiovascular events,Difference(referecne minus experimental in systolic pressure(mmHg),

18、LIFE:收缩压差值的意义,Odds Ratio(95%CI)观察值 预期值 pAll patients(1 mmHg)CVD死亡率 0.87(0.72-1.05)0.90(0.78-1.05)0.75 CVD事件 0.85(0.76-0.96)0.93(0.85-1.02)0.24 Stroke 0.74(0.63-0.88)0.87(0.79-0.95)0.11 MI 1.05(0.86-1.28)0.93(0.85-1.02)0.28Diabetic patients(3 mmHg)CVD死亡率 0.62(0.41-0.92)0.86(0.76-0.99)0.12 CVD事件 0.73(

19、0.57-0.95)0.84(0.77-0.91)0.34 Stroke 0.78(0.54-1.13)0.78(0.71-0.85)0.99 MI 0.81(0.54-1.22)0.85(0.78-0.93)0.82,Staessen:Eur Heart J 2003;24:504,ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.2002;288:2981-2997.,ALLHAT主要终点：CHD死亡和非致死性心肌梗死,WHO/ISHBlood Pressure LoweringTrialists Collaboration(BPLT临床试验协作研究),BP

20、LT协作研究第二轮分析新入选的临床试验,AASK ANBP2 ASCOT ALLHAT BENEDICT CONVINCE DIAB-HYCAR ELSA HYVET LIFE PHYLLIS PRIME PROGRESS RENAAL SCOPE SHELL,BPLT协作研究第二轮分析结果(二),RR 95%CIACEI vs 利尿剂/阻滞剂 1.09 1.00-1.18CCB vs 利尿剂/阻滞剂 0.93 0.86-1.21ACEI vs CCB 1.12 1.01-1.25,脑卒中,r=.93,p.001,SYST-EUR,STOP,Coope,SHEP,EWPHE,MRC-E,MRC

21、-I,05101520253035,14121086420,Stroke Rate in Placebo Group(per 1000 pt-yr),Stroke Prevented(per 1000 pt-yr),Lever AF.J Hypertens 1995;13(6):571,BPLT协作研究第一轮分析结果(二),积极降压的RR总死亡率0.97(0.85-1.11)CVD死亡率0.90(0.75-1.09)CVD事件0.85(0.76-0.96)Stroke0.80(0.65-0.98)CHD0.81(0.67-0.98)CHF0.78(0.53-1.15),0,5,10,15,20

22、,25,Major CV events/1000 patient years,Target DBP mm Hg,p=0.005 for trend,90,85,80,HOT:目标血压与CVD事件高血压合并糖尿病患者,降压治疗与心血管危险控制基本观点,临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50%心脑血管病发生率。降压治疗的益处主要来自血压降低。益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标 水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的 影响。,血压控制目标值(JNC-7),高血压患者：140/90 mmHg糖尿病和慢性肾脏疾病患者：130/80 mmHg,血压控制目标值(ESH/ESC 2003)

23、,高血压患者140/90 mmHg糖尿病患者130/80 mmHg,JNC-7：降压治疗流程,生活方式改变,血压未达到控制目标值(140/90),糖尿病和慢性肾脏病(130/80),降压药物治疗,无强制指征,Stage 1 HypertensionThiazide-type diuretics for most.May consider ACEI,ARB,BB,CCB,or combination.,有强制指征,Drug(s)for the compelling indications,Stage 2 Hypertension2-drug combination for most(thiazi

24、de-type diuretic and ACEI,or ARB,or BB,or CCB),血压未达到控制目标值,增加剂量或3种药物联合,JNC-7：降压治疗流程,无强制指征,Stage 1 HypertensionThiazide-type diuretics for most.May consider ACEI,ARB,BB,CCB,or combination.,Stage 2 Hypertension2-drug combination for most(thiazide-type diuretic and ACEI,or ARB,or BB,or CCB),强制指征患者降压药使用,

25、利尿剂 阻滞剂 ACEI ARB CCB Aldo拮抗剂 心力衰竭 心肌梗死后 高危心血管病 糖尿病 慢性肾脏病 预防脑卒中再发,BLOOD PRESSURE(mm Hg),SBP 140159 orDBP 9099,SBP 160179 orDBP 100109,SBP 180 orDBP 110,No other riskfactors,12 risk factors,3 or more riskfactors or TODor diabetes,ACC,V HIGH RISK,V HIGH RISK,V HIGH RISK,V HIGH RISK,HIGH RISK,HIGH RISK,

26、HIGH RISK,MEDIUM RISK,MEDIUM RISK,MEDIUM RISK,LOW RISK,SBP 120129 orDBP 8084,SBP 130139 orDBP 8589,V HIGH RISK,V HIGH RISK,AVERAGE RISK,LOW RISK LOW RISK,AVERAGE RISK,心血管危险分层标准(ESH/ESC 2003),MEDIUM RISK,HIGH RISK,HIGH RISK,用于危险性分层的危险因素(ESH/ESC 2003),收缩压和舒张压水平(13级)男性 55岁女性 65岁吸烟血脂异常(TC 6.5 mmol/L,或LD

27、L-C4.0 mmol/L,或HDL-C男1.0,女1.2 mmol/L)早发心血管病家族史(发病年龄男 55岁，女 65岁)腹部肥胖(腹部周径男 102 cm,女 88 cm)CRP 1 mg/dl,靶器官损害(ESH/ESC 2003),左心室肥厚(心电图:Sokolow-Lyons 38 mm,Cornell 2440 mmmms 超声心动图:LVMI男 125,女 110 g/m2)超声有动脉壁增厚(颈动脉IMT 0.9 mm)或粥样斑块证据 血肌酐轻度升高(男115 133,女107 124 mmol/L)尿微量白蛋白(30 300 mg/24h;白蛋白/肌酐男 22,女31mg/g

28、),糖尿病(ESH/ESC 2003),空腹血糖 7.0 mmol/L餐后血糖 11.0 mmol/L,并存的临床情况(ESH/ESC 2003),脑血管病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作,心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭,肾脏疾病糖尿病肾病肾脏损害(血肌酐男133,女124 mol/L)蛋白尿(300 mg/24h),周围血管疾病,重度视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,降压治疗指征(B),1级和2级高血压:,Very High Risk,降压治疗指征(B),Stratify risk,Medium,Monitor BP&otherrisk factors for at le

29、ast 3 months,SBP 140or DBP 90Begin drugtreatment,SBP 140and DBP 90Continue tomonitor,Low,Monitor BP&otherrisk factors for 3-12 months,SBP 140or DBP 90Consider drugtreatment,SBP 140and DBP 90Continueto monitor,各类降压药物治疗高血压的地位从JNC-6到JNC-7,利尿剂 b-阻滞剂 ACEI CCB ARB-阻滞剂,用于起动和持续治疗的合适降压药物(ESH/ESC),利尿剂b-阻滞剂钙拮抗

30、剂ACE抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂,影响降压药物选择的主要因素,患者对某类药物的降压疗效和不良反应药品价格患者心血管危险因素状况 存在TOD、心脑血管病、肾脏病和糖尿病存在有益或限制某类降压药使用的合并症与其它药物相互作用的可能性,更合理的降压治疗,合理的血压目标水平 适宜的降压药物 最佳的联合治疗方案？恰当的费用/效益比值,合理的降压联合治疗方案,容量-RAS两极学说与降压药联合,利尿剂 b-阻滞剂 ACEI CCB ARB,HOT与ALLHAT：降压治疗方案,不同点 HOT ALLHAT,起始药物 CCB 利尿剂 联合药物 阻滞剂或ACEI 交感抑制剂或阻滞剂 剂量递增 先联合後递增

31、先递增後联合,ALPINE:不同降压治疗方案对代谢的影响,血胰岛素(mIU/L)9.65 11.00 9.25 8.96 0.01,空腹血糖(mmol/L)5.29 5.42 5.17 5.10 0.001,血甘油三酯(mmol/L)1.52 1.95 1.58 1.66 0.001,HDL-C(mmol/L)1.39 1.31 1.36 1.35 0.001,HCT/blocker ARB/CCB,前 后 前 后,p,建立在硬终点事件临床试验基础上的循证医学，对临床实践具有重要的指导意义。然而，临床试验显示的是治疗药物或治疗方案在特定人群中的平均效果，其结论是一种总体评价。临床医师面临的是生物个体多样化的具体患者，不可能采用同一种治疗模式，需要多种降压治疗模式。HOT治疗方案为我们提供了有重要示范意义的治疗模式。,多种降压治疗模式的临床意义,结 论,长期有效抗高血压治疗能显著降低心血管危险。降压治疗的益处主要来自血压降低，益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响。抗高血压治疗尚需进一步提高治疗益处和扩展治疗群体。,