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1、糖尿病足中医诊疗方案一 概 述1999年WHO对糖尿病足（Diabetic foot, DF）的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染，溃疡形成和(或)深部组织的破坏,又称“糖尿病坏疽（Diabetic gangrene, DG）”。DF的发病机制还不十分清楚。目前认为DF与遗传、环境关系密切，血管病变和周围神经病变是其主要的病理基础。据统计，糖尿病患者中DF的发病率为25以上，其中导致足部坏疽者占4-10，由此导致截肢的患者是非糖尿病人的40倍，并且有30的病人可因对侧肢体感染和坏疽而行再次截肢术，表明DF有相当高的致残率和死亡率。糖尿病归属于中医“消渴”
2、范畴，DF是糖尿病严重的慢性并发症之一，属于中医学“脱疽”和“筋疽”范畴。中医认为DF主要由于素体阴虚或过食肥甘或七情内伤或外感邪毒等因素引起消渴，日久阴虚气伤，脉络瘀阻，而导致肢端干黑骨脱、剧痛难忍者为“脱疽”；若湿热毒盛而导致肢端肉腐、筋烂、肿胀者为“筋疽”。精血亏虚，无以生肌，则病情迁延，若继发感染，累及筋脉骨髓，则病证凶险。二 病因病机1 病 因 素体阴虚；劳欲过度；过食肥甘；七情内伤；外感湿毒；湿郁筋损。2 病机及演变规律 本病主要由于素体阴虚，劳欲过度，耗伤肾精，虚火内生；过食肥甘、醇酒厚味，损伤脾胃，运化失职，胃热内盛，消谷耗津；或七情内伤，化火伤阴，故而导致消渴。消渴日久，耗伤
3、气阴，运血无力，而生瘀血，瘀阻脉络，气血不通，阳气不达，肢体失于温煦，故肢冷疼痛，骨脱；若外伤感受邪毒，或肝经湿热内蕴，或脉络瘀血化热，淫气于筋，发于肢末，导致筋烂肉腐，而成为“脱疽”和“筋疽”之证。若毒邪内攻脏腑，则高热神昏，病势险恶；若迁延日久，气血耗伤，则伤口难于愈合。气虚血瘀，血脉瘀阻败坏，湿郁筋损为其基本病机。3 病位、病性 中医理论认为，糖尿病足为本虚标实之症，湿郁毒蕴血瘀为标，气血阴阳亏虚为本。病位在血、脉、筋（中医之“筋”相当于现代医学之肌腱、韧带、筋膜等致密结缔组织）。三 诊 断1 临床表现1.1 症 状1.1.1 消渴病症候群：详见糖尿病章节。1.1.2 糖尿病足一般症候群
4、 糖尿病病程多在5年、年龄50岁以上。 四肢发病，下肢病变重，上肢病变轻。 常以对称性两下肢病变为主，肢体大血管、微血管同时受累。 发病缓慢，肢体缺血逐渐加重，发生溃疡或坏疽，常继发感染而呈湿性坏疽。1.1.3 糖尿病足缺血症候群早期患足发凉、怕冷、麻木、疼痛，在寒冷季节或夜间加重，趺阳脉明显减弱或不可触及。可首先出现间歇性跛行，缺血加重则出现静息痛，严重者出现干性坏疽，多无分泌物，无肢端水肿。此型仅糖尿病足的5.9-7.5。注明：此类糖尿病患者的肢体中、小动脉严重狭窄或闭塞，故临床表现与动脉硬化性闭塞症相似。中医主要归属于脱疽的范畴。1.1.4 糖尿病足筋损及感染症候群肢体远端局部软组织皮肤
5、糜烂，初为浅溃疡，继之溃烂深入肌层，肌腱出现严重的变性坏死，破坏骨质，大量组织坏死腐败，形成大脓腔，排出较多的秽臭分泌物，周围呈增生性实性肿胀，趺阳脉搏动多可触及。这是糖尿病坏疽的主要类型，约占72.5-76.6。筋（肌腱）病变特点：近疮口呈帚状松散，腐烂液化后形似败絮，形成窦道；沿创面深层探查，深部肌腱失去银色光泽，呈灰白色，弹性柔韧性减退，水肿增粗。注明：此类糖尿病患者的肢体微血管病变性（微血管内膜增厚）为主，中、小动脉多通畅，足背和胫后动脉搏动多存在。故临床表现缺血不严重。中医主要归属于筋疽的范畴。1.1.5 糖尿病足神经功能障碍症候群：临床常见有3种类型： 运动障碍足：营养某一神经根或
6、干的血管病变，而使该神经支配区域感觉障碍和运动减弱或消失，以致肌肉萎缩、膝腱反射减弱或消失。 无痛足：袜套型感觉迟钝和麻木，震颤感觉和精密的触觉减低，容易被轻度的外伤或自伤而致组织破损感染。 灼热足综合征：典型症状是痛觉敏感，可伴有皮肤干燥，组织脆裂，或有喜凉怕热、红肿热痛(自身交感神经切除表现)等异常表现。糖尿病足骨损症候群主要为夏科关节综合症，是一种由于周围神经病变、痛觉消失、负重受压导致关节韧带损伤、骨与关节囊破坏而形成的关节畸形综合征。好发部位为足和踝关节，表现为软组织肿胀、轻微疼痛、关节半脱位畸形，可有胼胝和溃疡形成。1.2 体 征 动脉搏动变化 足背及胫后动脉搏动减弱或消失，如有大
7、动脉病变可有股腘动脉搏动减弱和消失。若微血管病变为主时，动脉搏动可触及或减弱。 营养障碍征 肢端缺血可引起局部营养障碍，皮肤营养障碍可有皮肤干燥、蜡样改变，弹性差，汗毛脱落，皮温降低，皮色苍白或紫红；趾甲因营养障碍而生长缓慢、变形、肥厚、脆裂，失去光泽；小腿和足部肌肉萎缩等，随缺血程度的加重而日益明显。 肢体位置试验 又称布尔格氏(Buergers)试验。若皮肤很快变为苍白色、青紫色或若足部恢复原来颜色时间超过10秒钟，为阳性，提示肢体动脉血流量减少。 趾端压迫试验 又称泛红试验。如恢复原色时间超过4-5秒钟，称泛红试验阳性，提示动脉有阻塞，组织血流量不足。2 理化检查2.1 实验室检查定期测
8、定餐前空腹和餐后血糖，以及糖化血红蛋白，了解糖尿病控制情况。检查血脂、血黏度确定有无高脂血症、高血液黏滞症。尿蛋白及肾功能检验明确有无糖尿病肾病。坏疽区脓液细菌培养、真菌培养及抗生素药敏试验帮助选用合适的抗生素进行治疗；合并感染时应作白细胞计数和分类检查。足背静脉血气分析可见静脉血氧分压明显增高，说明组织摄氧减少，末梢组织处于慢性缺氧状态。可能是糖尿病并发微循环障碍时微动脉与微静脉之间形成短路所致。2.2 辅助检查 肢体血流图：对糖尿病坏疽作肢体血流量检测，了解血流量得变化。 甲皱微循环：所有的糖尿病肢体血管病变患者经甲皱微循环观察，均可见典型的微循环障碍表现，包括管袢模糊不清，管袢条数减少，
9、异常管袢增多、血管断线呈团块状，以及袢周见到渗出和出血斑等。 多普勒超声：糖尿病患者肢体中、小动脉发生病变时，应用多普勒超声检查，可测定动脉供血状况和阻塞部位。检查部位包括足背动脉、胫后动脉、腘动脉和股动脉等，可见血管弹性减低、内径缩小，血液流速减慢，流量减少，甚至血管腔闭塞无血流等。 肌电图检查：糖尿病肢体血管病变常伴有周围神经病变，肌电图电生理检查可发现运动神经传导速度减慢，神经活动电位波幅降低，并可见失神经电位和纤颤波。感觉神经传导速度也可见减慢，远端较近端更为明显。 X线平片：跖间、足背、胫后等中小动脉，甚至股浅动脉和腘动脉钙化阴影，骨质疏松、骨萎缩、骨髓炎；关节畸形、半脱位；软组织肿
10、胀、脓肿、气性坏疽等征象。 动脉造影：可显示动脉狭窄、闭塞的部位程度，侧支循环建立情况，以协助制定手术、PTA治疗方案。 CTA（血管造影三维重建）：与X线相比，CT横切面解剖图在三维成像，显示周围组织相邻关系，节省造影剂有明显地优势，与动脉造影相比有无创的优势。 MRA（核磁共振血管成像）：可以替代CTA或与CTA同时进行，适应于能控制好自己身体运动的患者。3 诊断标准及分级3.1 诊断标准型糖尿病患者，50岁以上，糖尿病病史多在5-10年以上。发病缓慢，逐渐加重。以下肢病变为主，常双侧发病，一侧较重。慢性缺血（脱疽）表现为下肢发凉、怕冷，麻木，间歇性跛行，静息痛；闭塞部位远端动脉搏动减弱或
11、消失，肢体位置试验和趾端压迫试验阳性，皮肤颜色苍白或紫暗。足部以干性坏疽为特点，继发感染，合并为混合坏疽。肌腱变性（筋疽）表现为肢体远端局部软组织皮肤糜烂，周围呈增生性实性肿胀，肉腐筋烂，形成脓腔，秽臭分泌物，足部穿通性坏死，肢端以湿性坏疽为特点。趺阳脉可触及或减弱，皮温正常或偏高，肢体位置试验和趾端压迫试验阴性。 周围神经病变表现为皮肤干燥、无汗，皮肤、皮下及肌肉萎缩，肢体感觉减弱或消失，夏科关节病变。 辅助检查血糖增高，尿糖阳性，血黏度、血小板黏附聚集性增高，下肢阶段测压、踝肱比值降低，B超、动脉造影、CTA、MRA等提示有或无动脉狭窄、闭塞、斑块和血流减少，肌电图提示周围神经病变。3.2
12、 分 级临床上将其分为0-5级(Vagner分级法)。0 级：皮肤无开放性病灶，常表现肢端供血不足、皮肤凉、颜色紫褐、麻木、感觉迟钝或丧失，兼有足趾或足的畸形等高危足表现。1 级：肢端皮肤有开放性病灶，血疱、水疱、鸡眼或胼胝、冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的皮肤浅表溃疡。2 级：感染已侵犯深部肌肉组织，常有蜂窝织炎、多发性脓肿及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大造成足底足背贯通性溃疡，脓性分泌物较多。但肌腱韧带尚未破坏。3 级：肌腱韧带组织破坏，蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，但骨质尚未破坏。4 级：严重感染易造成骨质破坏、骨髓炎，肌、骨、关节破坏或已形成假关节。部分趾指或手足发生
13、湿性或干性坏疽。5 级：湿性或干性坏疽波及踝关节及小腿。4 鉴别诊断4.1 血栓性闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎（TAO）为中小动脉及伴行静脉无菌性、阶段性、非化脓性炎症伴腔内血栓形成导致的肢体动脉缺性疾病。好发于40岁以下的青壮年男性，多有吸烟、寒冻、外伤史。有40左右的病人同时伴有游走性血栓性浅静脉炎。手足均可发病，表现为疼痛、发凉，坏疽。坏疽多局限于指趾、且以干性坏疽居多，继发感染者，可伴有湿性坏疽或混合性坏疽。线、造影、CTA、MRA检查显示无动脉硬化，无糖尿病病史。4.2 动脉硬化性闭塞症动脉硬化闭塞症（ASO）是由于动脉粥样硬化，导致肢体管腔狭窄或闭塞，引起肢体怕凉、间歇性破行、静息
14、痛，甚至坏死等缺血缺氧临床表现的疾患。ASO多发于中老年患者，男性较多，同时伴有心、脑动脉硬化、高血压、高脂血症等病。病变主要发于大中动脉，呈节段性，坏疽多为干性，疼痛剧烈，远端动脉搏动减弱或消失。血糖正常，尿糖阴性。4.3 多发性大动脉炎主要病变位于主动脉及其分支的起始部，如颈动脉、无名动脉、锁骨下动脉，胸、腹主动脉及肾动脉等。多发于青少年女性。发生于主动脉弓及分支处的病变，常有上肢无脉，血压降低或测不出，并有头面部缺血表现，在颈部及锁骨上窝可闻及血管杂音。当病变侵犯腹主动脉及其分支时，可出现下肢缺血表现；引起肾动脉狭窄时，有肾性高血压。在病变活动期常有发热和血沉增快，患肢一般不出现溃疡和坏
15、疽。4.4 动脉栓塞栓子阻塞肢体动脉所引起的急性动脉缺血性疾病。栓子常来源于心脏与大动脉，常见于严重的心脏病患者，如风心病、冠心病伴有心房纤颤者，或人工心脏瓣膜置换术后等。发病急骤，可有肢体剧烈疼痛、皮色苍白、冰凉、感觉障碍、不能活动等表现，引起肢体坏疽其范围通常与栓子堵塞平面有关。4.5 雷诺氏征是末梢动脉功能性疾病之一，为肢端小动脉痉挛性疾病所致。单纯性雷诺病桡动脉、尺动脉、足背动脉及胫后动脉搏动均正常。女性远多于男性，临床表现为手足指趾在遇寒冷或精神紧张时对称性的皮肤颜色呈“苍白一发绀一潮红正常”的颜色变化，可伴有疼痛、麻木、寒冷等症状，温度升高或活动后症状消失。长期发作肢端或可发生局限
16、性浅表小溃疡。雷诺氏征多继发于其他疾病，以结缔组织疾病为主。5 疗效标准临床疗效判定标准(参照血栓闭塞性脉管炎疗效标准判定，中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会1995年制订)5.1 近期疗效标准 临床治愈：糖尿病病情稳定，肢体临床症状基本消失，创面完全愈合，步行速度100-120步分，能持续行走1500m以上；肢体末梢血液循环障碍及肢体血流图明显改善。 显著好转：临床症状明显改善，肢体创面愈合或接近愈合，步行速度同上，能持续行走500m以上；肢体末梢血液循环障碍及肢体血流图均有改善。 进步：临床症状减轻，肢体创面接近愈合或缩小，步行速度同上，能行走300m左右，肢体末梢血液循环障碍及肢体
17、血流图有改善。 无效（包括恶化）：治疗一个疗程（三个月）后，症状及体征无进步或病情继续发作者。5.2 远期疗效标准（一年以上） 随访对象以近期疗效中的临床治愈及显著好转者为主。 优：一般情况下无自觉症状，能以上述步行速度持续行2500m以上，能进行正常工作，包括一般体力劳动。 良：劳累后，天气变化及寒冷时仍有轻度临床症状，能以上述步行速度持续行走500-1000m，能进行一般非体力劳动为主的工作。 差：肢体缺血症状比较明显，甚至发生溃疡或坏死，经继续治疗无效或截肢者。四 治 疗 1 基础治疗 1.1 饮食治疗：参照糖尿病相关章节。1.2 运动治疗：注重足部关节和下肢肌肉活动，其它参照糖尿病相关
18、章节。1.3 心理治疗：由于DF是一个致残率和截肢率较高的疾病，减轻患者恐惧心理，提高战胜疾病的勇气，是治疗DF整个过程中的重要一环。2 辨证论治2.1 内 治：重在全身辨证。2.1.1 脉络寒凝证症 状：患肢发凉、麻木、冷痛（可见间歇性跛行），局部皮肤苍白或紫暗，并见怕冷、喜温，喜热饮，舌淡暗，苔白，脉沉迟或细涩，跌阳脉弱或消失，局部皮温偏低。治 法：温阳散寒、活血通脉。方 药：阳和汤（外科全生集）加减。主要药物：熟地、肉桂、生麻黄、白芥子（炒研）、炮姜炭、桃仁、红花、川牛膝、丹参。加 减：发凉、冷痛明显加细辛、乳香、没药；湿重者加苍术、薏苡仁。说 明：多见于脱疽早期。2.1.2 脉络瘀阻证
19、症 状：患肢麻木、疼痛，状如针刺，夜间尤甚，痛有定处，足部皮肤暗红或见紫斑，或间歇跛行。舌质紫黯或有瘀斑，苔薄白，脉细涩，趺阳脉弱或消失，局部皮温凉。治 法：行气活血、化瘀止痛。方 药：血府逐瘀汤（医林改错）加减。主要药物：桃仁、红花、川芎、当归、生地、赤芍、枳壳、地龙、川牛膝。加 减：足部皮肤暗红重，患肢皮肤发凉，加桂枝、细辛、元胡；疼痛剧烈，加乳香、没药；瘀重者加全蝎、水蛭。说 明：多见于脱疽发展阶段2.1.3 筋脉湿热毒盛证症 状：患足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感，切开可溢出大量脓液，严重时可累及全足及小腿，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数。趺阳脉可触及或
20、减弱，局部皮温偏高。治 法：清热利湿，活血解毒。方 药：四妙勇安汤（验方新编）加减。主要药物：金银花、玄参、当归、牛膝、黄柏、连翘、地丁、桔梗。加 减：热甚加蒲公英、冬青、虎杖：湿重加车前子、泽泻、薏苡仁。说 明：多见于筋疽急性期，占DF的70%以上。2.1.4 热毒伤阴证症 状：患肢剧痛，昼轻夜重，神疲乏力，口渴喜冷饮，下肢局部红、肿、热、痛，肢端坏疽，脓液恶臭，烦躁易怒，舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑，脉弦数或洪数，趺阳脉可触及或减弱,局部皮温正常或微高。治 法：清热解毒，养阴活血。方 药：顾步汤（外科真诠）加减。主要药物：金银花、石斛、牛膝、地丁、蒲公英、野菊花、当归、丹皮、赤芍、生甘草。
21、加 减：口渴、便秘者加玄参、生地；肢痛加白芍、木瓜、海桐皮。说 明：多见于筋疽发展期。2.1.5 气阴两虚证症 状：患足创面腐肉已清，肉芽生长缓慢，四周组织红肿已消，舌质淡红，苔少，脉细弱。趺阳脉可或不可触及，局部皮温偏低或正常。治 法：益气养阴，活血通络。方 药：生脉散合四物汤（内外伤辨惑论、太平惠民和剂局方）加减。主要药物：生黄芪、太子参、麦冬、五味子、生地、当归、川芎、生白术、北沙参、丹参。加 减：余毒未清，加金银花、蒲公英；寒湿重者加桂枝、苍术。说 明：可见脱疽和筋疽好转期或恢复期。2.1.6 气血亏虚、湿毒内蕴证症 状：神疲乏力，面色苍黄，气短懒言，口渴欲饮，舌淡胖，苔薄白，脉细无力
22、。患肢疼痛明显，局部红肿，间歇性跛行，或见疮口脓汁清稀较多，经久不愈，趺阳脉搏动减弱或消失。治 法：益气养血，清化湿毒。方 药：当归补血汤合二妙散（内外伤辨惑论、丹溪心法）加减。主要药物：生黄芪、当归、党参、土茯苓、土贝母、黄柏、薏苡仁、天花粉、皂角刺。加 减：湿热明显加用牛膝、苍术；肢麻者加用赤芍，桃仁，丹参，地龙活血通络。2.1.7 肝肾阴虚、痰瘀互阻证症 状：腰膝酸痛，双目干涩，耳鸣耳聋，手足心热或五心烦热，肌肤甲错，口唇舌暗，或紫暗有瘀斑，舌瘦苔腻，脉沉弦。局部见病变已伤及骨质、筋脉。溃口色暗，肉色暗红，久不收口。治 法：调补肝肾，活血化瘀祛痰。方 药：六味地黄丸（小儿药证直诀）加减。
23、常用药物：熟地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、三七粉、鹿角片、地龙、穿山甲、枳壳。加 减：若口干、胁肋隐痛不适，加生地、白芍、沙参；腰膝酸软、舌红少苔者，加用怀牛膝、女贞子、旱莲草。2.1.8 脾肾阳虚、经脉不通证症 状：腰膝酸软，畏寒肢冷，耳鸣耳聋，大便溏，肌瘦乏力，肌肤甲错，舌淡暗，脉沉细涩。局部见病变已伤及骨质、筋脉，下肢发凉，皮温下降，溃口色暗，久不收口，趺阳脉搏动减弱或消失。治 法：温补脾肾，活血通脉。方 药：金匮肾气丸（金匮要略）加减。常用药物：熟地、山药、山萸肉、黄精、枸杞、三七粉(冲)、水蛭粉 (冲)、桂枝、制附子、地龙、穿山甲。加 减：肢端不温，冷痛明显者，加制川乌，制草乌，木瓜
24、；大便干结不通，加肉苁蓉，火麻仁。2.1.9 气血阴阳俱虚，痰瘀湿毒互阻证症 状:神疲乏力，面色苍黄，四末不温，不耐寒热，消瘦乏力，或五心烦热，肌肤甲错，局部皮色暗淡，久不收口，舌暗淡有瘀点或瘀斑，苔白腻或黄腻，脉沉细无力。治 法：补益气血阴阳，化痰祛瘀，解毒祛湿。方 药：八珍汤（正体类要）加减。常用药物：生黄芪、当归、熟地、白芍、白术、茯苓、党参、甘草、黄芪、鹿角胶、山萸肉、狗脊、穿山甲。加 减：气虚明显者，重用黄芪；阳虚明显，加用制附片、干姜；瘀重者加用水蛭粉、虻虫。2.2 外治：重在局部辩证2.2.1 清 法（清创术） DF表现为脱疽者，不宜急于在急性期作清创手术。待全身和局部循环及微循
25、环改善、炎症控制、坏死组织与正常组织分界清楚、并发症得到纠正的同时多采取蚕食的方法清创处理。参照筋疽之清法。 DF表现为筋疽者，原则上应及时采用清法，否则病变发展迅速，同时感染和血糖也难以控制。清法主要分为一次性清法和蚕食清法两种。A 一次性清法适应症：生命体征稳定；全身状况良好；湿性坏疽（筋疽）或以湿性坏疽为主，而且坏死达筋膜肌肉以下；局部肿胀明显；感染严重；血糖难以控制者。方 法： 级以上手术室。 如果周围神经病变严重，对痛觉不敏感者，通常无需麻醉；如果痛觉仍敏感者，在局麻或阻滞麻醉下施行清创。 50ml注射器抽取双氧水快速冲洗次以上，然后碘伏消毒铺巾。 切开坏血皮肤或组织，逐层分离，切除
26、坏死组织。若术中出血较多可以使用止血带或止血仪。注意：彻底清除变性坏死的肌腱、韧带和筋膜等致密结缔组织；沿筋膜钝性分离，探查坏死组织的边缘，这两点对预后十分重要。 切除坏死组织后一般不缝合，保持开放性伤口，中药清热解毒、利湿消肿祛腐生肌长皮之品外敷，同时注意保持引流通畅，防治死腔形成，然后用无菌敷料填塞适度压力包扎（详见敷法）。 依据细菌真菌培养和药敏试验结果，给予抗感染治疗天以上。B 蚕食清法适应症：生命体征不稳定；全身状况不良；预知一次性清创难以承受；干性坏疽（脱疽），分解清楚或以干性坏疽为主，伴有湿性坏疽，分解不清者；感染控制良好；血糖控制良好。方 法：同一次性清法。可以门诊手术室或门诊
27、病房换药室完成。 2.2.2 敷 药湿热毒盛：疮面糜烂，脓腔，秽臭难闻，肉腐筋烂，多为早期（炎症坏死期），宜祛腐为主，方选九一丹等正邪分争：疮面分泌物少，异味轻，肉芽渐红，多为中期（肉芽增生期），宜祛腐生肌为主，方选红油膏等毒去正胜：疮面干净，肉芽嫩红，多为后期（疤痕长皮期），宜生肌长皮为主，方选生肌玉红膏等3 其他疗法3.1 中药成药 灯盏花素片：每次l片，1日3次。用于瘀血阻络证。 毛冬青甲素片：每次2片，1日3次。用于湿热毒盛证。 脉络宁：每次2030ml加入生理盐水静脉点滴，1日1次。用于湿热毒盛证。3.2 单方验方四虫丸：蜈蚣、全蝎、土鳖虫、地龙各等份。共研细末，水泛为丸，每次l-2
28、克，1日3次。适用于瘀血阻络证。全蝎膏：全蝎21只，蜈蚣3条，冰片6克，凡士林375克。将凡士林熔化，入全蝎、蜈蚣煎熬，至冒出白烟为度，待温后，再入研细之冰片，搅拌均匀，冷后成膏。外涂创口局部，或摊在消毒纱布上，外敷创口，每日换药1次。适用于湿热毒盛证。马勃：以马勃块填塞脓腔或外敷溃面，胶布固定。适用于热毒伤阴证。3.3 中药浸泡熏洗法下肢无破溃流脓者：见有肢体麻木，肤色黯红或青紫，局部刺痛，或疮口结黑痂者。选用温经散寒，活血止痛药物。桂枝、川乌、草乌、川椒、北细辛、制乳香、制没药各10 g，皂角刺、红花各20 g。加水煎成500m l药液浸泡，每日2次，每次30分钟。若局部红、肿、热明显，选
29、用养阴清热解毒药物。忍冬藤、玄参、生地、川牛膝、苦参各30 g。加水煎汁500m l，熏洗，每日2次，每次30分钟。 部溃破者：见疮面脓出较多，气味恶臭，疼痛剧烈者，选用清热解毒药物。银花、紫花地丁、蒲公英各50 g，延胡索20 g，赤芍、丹皮，黄连各15 g。加水煎药汁500ml，清洗创面。注意药液温度一般不超过38，切忌烫伤。4 西医治疗4.1 控制高血糖节制饮食，适度运动，口服降糖药或注射胰岛素，将血糖降低到接近正常水平，有利于坏疽愈合。4.2 抗感染根据细菌、真菌培养和药敏实验结果选用有效的抗菌药物，控制感染。应联合、短疗程、足量、针对性应用抗菌药物。尤其不能忽略对真菌感染的治疗。4.
30、3 扩管、抗凝、溶栓、祛聚、降纤、改善微循环 对于缺血性糖尿病足部病变，常用6542、前列腺素El、阿斯匹林、东菱克栓酶、低分子肝素、银杏达莫、川芎嗪、丹参等分期、分批静脉点滴。一般每3周为1疗程，以促进侧支循环形成，降低血液粘度、打开微循环通道、改善微循环血流、促进坏疽早日愈合。4.4 恢复神经功能对周围神经病变者可选用神经生长因子、抗氧化剂、一亚麻酸等治疗。4.5 支持疗法及纠正其他急慢性并发症，为坏疽愈合创造条件。如纠正酮症酸中毒、低蛋白血症、水肿，治疗心、脑、肾并发症及影响坏疽愈合的各种不良因素，确保治疗糖尿病肢端坏疽顺利进行。4.6 局部处理（详见中医外治清法）。4.7 动脉重建术和
31、介入微创治疗对于大血管严重阻塞的患者可行动脉重建术和介入微创治疗。常用方法有血管搭桥术、动脉内膜切除术、经皮血管成形术、支架置入术、血管内超声消融术等。4.8 生物治疗目前基因技术和干细胞移植治疗糖尿病足在临床上也取得了一定疗效。4.9 植皮术对于糖尿病足部溃疡控制后创口久不愈合或新生组织难以生长者，采用组织工程皮肤植皮，可修复创面，促进创口愈合，防止复发。4.10 截肢术常规治疗后病情不能控制的患者可行截肢术，以挽救患者生命。关键是截肢平面的选择，在不影响截肢断端愈合的情况下，以最大限度保留患肢术后功能、避免二次截肢为原则。5 预防护理5.1 预防治疗糖尿病，严格控制血糖、血脂。糖尿病患者及
32、其亲属和有关医护人员的教育。定期观察及检查足以及鞋袜。识别高危患者。合适的足部保护措施。对早期足部非溃疡病变进行治疗。5.2 护理加强足部护理，保持足部清洁，防止干燥皲裂，每晚用热水泡脚，热水洗脚温度不宜太高，一般不超过38，切忌烫伤，洗脚后适当涂些润肤之品，经常按摩肢体末端以促进血液循环。 水袋取暖时不能直接接触皮肤，可加防护套，防止烫伤。 剪趾甲时要小心谨慎，不可剪的太短，同时还要注意保护足底。 心理护理。参 考 文 献Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature, 2001,414 : 813- 820.奚九一.上海中医药杂志,1996,:-.林毅，蔡炳勤,主编.外科专病中医临床诊治,第二版人民卫生出版社.谷涌泉，张建，许樟荣,主编.糖尿病足病诊疗新进展人民卫生出版社.陈柏楠，侯玉芬，周涛,主编.周围血管疾病中西医诊疗学. 中国中医药出版社.陈淑长,主编.中医周围血管病学. 人民卫生出版社.许樟荣,等.译国际糖尿病足防治指南.（执笔：范冠杰 李真 柳国斌）
