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1、DHS和PFN内固定治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折疗效比较山东医药2009年第49卷第2期DHS和PFN内固定治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折疗效比较冷云飞,于沈敏(上海市黄浦区中心医院,上海200002)摘要147例老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者,随机分为A组(76例)和B组(71例),分别采用动力髋螺钉(DHS)和股骨近端髓内钉(PFN)内固定方法治疗.比较两组治疗效果,手术时间,术中出血量,切13长度及并发症.平均随访16.2月.A组优良率88.15%,B组90.14%,B组手术时间,出血量,切口长度显着优于A组(P均<0.01).认为PFN具有手术创伤小,操作简便,手术时间短的优点
2、,尤其适用于老年不稳定性股骨粗隆间骨折的治疗.关键词老年人;股骨骨折;动力髋螺钉;股骨近端髓内钉;骨折内固定术【中图分类号】R681.8文献标识码B文章编号1002-266X(2009)02-0080-03随着人口老龄化及老年骨质疏松疾病的日益严重,老年股骨粗隆间骨折发生率呈增加趋势.因老年人多患有一种或者多种内科疾病,保守治疗病死率较高,现多主张早期手术治疗】,而对老年性不稳定股骨粗隆间骨折的术式选择髓内还是髓外固定,仍然存在争议.2003年1月2007年l2月,我院采用动力髋螺钉(DHS)和股骨近端髓内钉(PFN)内固定治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者147例,疗效肯定.现将两组的治疗情
3、况报告如下.1资料与方法1.1临床资料本组共147例,随机分为A组(76例)和B组(71例).纳入本次对比病例均需满足以下3个条件:年龄大或等于65岁;股骨粗隆间骨折分型均为EvansIII型或型或反粗隆骨折-4;所有病例均得到6个月以上有效随访.A组男35例,女4l例;年龄6593岁,90岁以上4例,平均78.4岁;骨折按Evans分型:型34例,型40例,反粗隆2例.其中合并高血压47例,冠心病24例,糖尿病2l例,慢性支气管炎14例,肾功能不全3例,低蛋白血症4例,老年神经精神疾病2例,术前血红蛋白<7.0g/L4例.并存2种以上内科疾病的有35例.B组男24例,女47例;年龄65
4、9l岁,90岁以上3例,平均76.3岁;Evans分型:型26例,型42例,反粗隆3例.其中合并高血压36例,冠心病28例,糖尿病29例,慢性支气管炎13例,肾功能不全2例,低蛋白血症3例,老年神经80精神疾病2例,术前血红蛋白<7g/L3例.并存2种以上内科疾病的有37例.术前积极处理相关的内科疾病,全身情况较差者给予支持疗法.A组连续硬膜外麻醉46例,全身麻醉3O例;B组连续硬膜外麻醉38例,全身麻醉33例.1.2手术方法A组:患者仰卧位,双足固定于牵引鞋内绷带缠绕加固,双膝伸直位.在c臂x线机监控下,闭合复位满意后,消毒铺巾,取股外侧切口,自股骨粗隆顶点向远端行长约1O15em切口
5、,逐层切开,自股9t1肌止点1.5em左右”L”形切开,显露近端股骨,于粗隆下23em进针.向股骨头内打入加压螺钉导引针,测量长度,扩髓后旋人加压螺钉,置人侧方钢板,螺钉固定.洗必泰,生理盐水冲洗伤口,逐层关闭,切口内放置负压引流管.B组:患者仰卧位,躯干向健侧倾斜l0.一15.,双足固定于牵引鞋内绷带缠绕加固,双膝伸直位.c臂X线机监控下,闭合复位满意后,牵引床向健侧倾斜lO.15.对抗前倾角,方便手术操作.消毒铺巾,沿大粗隆上缘向头侧行58em纵行切口,逐层分离肌肉,探及大粗隆顶点及梨状窝,开孔后插人球型导针,C臂机下显示导针位置良好,手动扩髓后插入安装好的带导向杆的主钉,调整主钉方向和深
6、度后分别旋入近端拉力钉和防旋钉.远端交锁钉除1例因导向杆变形无法锁入静力孑L外(该例患者亦于术后12周正常骨性愈合),其余病例均为静力与动力双孔锁定.洗必泰,生理盐水冲洗后逐层关闭,近端切口放置负压引流管.所有患者术后37d静滴抗山东医药2009年第49卷第2期生素,继续治疗原有的内科疾病,术后积极行功能锻炼,x线显示骨痂形成后允许患肢部分负重,显示骨折愈合后,方允许完全负重.1.3统计学方法采用SPSSIO.0统计软件.所得数据以5表示.组间比较采用t检验.PO.05为差异有统计学意义.2结果两组患者术后72h内出现急性心功能衰竭及房颤4例,脑梗塞5例,肺部感染7例,应激性溃疡3例,急性呼吸
7、功能衰竭1例,术后2周内并发深静脉栓塞2例,褥疮6例,肺部感染5例,心功能衰竭3例,手术后精神障碍2例,对症处理后均治愈.因严重贫血,低蛋白血症致切口渗出2例,均经补钾,钠,输血和白蛋白后痊愈,其他切口均甲级愈合.A组手术时间(78.03.5)min,术中出血量(192.013.9)Hll,切口长度为(13.72.6)CFII;B组手术时间(71.66.3)rain,术中出血量(179.211.0)ml,切口长度为(6.52.2)cm,两组比较,P均<0.01.两组骨折均愈合.A组明显髋内翻3例,拉力螺钉退出1例,下肢明显短缩畸形2例,头颈切割2例,螺钉断裂2例.B组明显髋内翻2例,头颈
8、切割2例,股骨干骨折1例,拉力螺钉退出2例,下肢明显短缩畸形1例,螺钉断裂1例.参照Harris髋关节功能评分标准评价术后功能,即疼痛44分,功能47分,畸形4分,关节活动5分,总分100分.9O一100分为优,8089分为良,7079分为可,低于70分为差.A组优56例,良11例,可4例,差5例,优良率为88.15%;B组优52例,良12例,可2例,差5例,优良率为9O.14%.3讨论股骨粗隆间骨折是老年人常见病,有以下特点:多为低能量损伤致病,多合并骨质疏松,内固定松动风险增高.多合并基础疾病,免疫力低下,易感染.术后病死率与术前健康情况密切相关.在过去常采用非手术疗法,长时间卧床往往给患
9、者带来更严重的并发症.近年来对老年不稳定股骨粗隆间骨折更趋向于早期手术治疗,从而减少了卧床时间,减少并发症,降低病死率.对于合并内科疾病的老年患者,也应尽早进行全面检查,并请相关科室会诊,制订治疗方案,短期内控制内科疾病,达到手术要求.手术应在C臂x线机监视下进行,术前良好复位是手术成功的关键.应尽量做到正,侧位均复位满意.术中注意规范操作,因为老年人骨质疏松,在进行复位时应防止暴力,以免造成其他部位的骨折,使用内固定时操作要规范,防止内固定断裂和松动.同时老年患者手术耐受性相对较差,手术时间不宜过长,我们一般将手术时间控制在1h内,术中,术后无严重并发症发生.老年患者多半存在不同程度的骨质疏
10、松,术后应予以积极抗骨质疏松的治疗J,同时应该在手术医师的指导下,进行逐步的康复训练.不宜早期负重,否则无论内固定多么坚强,都不可避免地导致内固定物松脱或股骨头被切割,穿透等并发症,X线显示骨痂形成后才开始部分负重.x线显示骨折愈合后,方允许完全负重.DHS的固定方式属髓外固定,最早使用的是加压滑动鹅头钉(Richard钉),经国际内固定学会(AO)改进后称为DHS.其结构特点有滑动和加压双重功能,即动力性和静力性加压,而套筒钢板则使股骨头颈骨折近端与股骨干骨折远端连接而达到坚强固定,并能有效防止髋内翻畸形.DHS力学性能合理,结构坚固,骨折内固定后可早期离床活动,减少了长期卧床并发症.但DH
11、S这种动力化的特性也存在潜在的问题:轴向滑动可能使股骨颈长度缩短,肢体长度短缩;滑动意味着固定系统的相对不稳,不仅是轴向的,同时还有横向和旋转方面的不稳定.文献报道采用DHS治疗股骨粗隆间骨折发生钢板疲劳断裂,骨折不愈合或畸形愈合的发生率高达6%19%J.与DHS相比,PFN属髓内固定,近年来已成为一种新的替代DHS技术,用于固定股骨近端骨折l9,其主要优势有以下几点:由于PFN更靠近股骨距,钉一钉交界的弯曲力矩更小,能分担股骨颈内侧皮质的负荷较外侧皮质多.骨折复位后用重建钉固定,通过消除纵向间隙来减少骨折处的剪切力,通过增加钉壁直径使其达到正常股骨的张力.近端两枚拉力螺钉的使用,可以有效的防
12、止骨折端的旋转移位.对于涉及内侧皮质粉碎的股骨粗隆骨折,PFN避免了解剖重建的需要.本研究通过对两组患者的手术疗效分析后认为:DHS和PFN两种内固定系统治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折,在手术切口,手术时间,出血量方面,PFN固定显着优于DHS,而在骨折愈合时间,术后并发症及术后功能功能恢复方面方面,并无明显的差异.PFN具有操作简单,手术时间短,固定牢靠,损伤小,出血少等优点,更适合于老年不稳定股骨粗隆间骨折患者的手术要求.参考文献1GullbergB,Johnell0,KanisJA.WordwideprojectionsforhipfractureJ.OsteoporosInt,1997,
13、7(5):407413.2JainR,BasinskiA,KrederHJ.Nonoperativetreatmentofhipfrac.81tulsJ.IntOrthop,2003,27(1):1117.3沙宇,杨树东.改良国产珈玛钉治疗不稳定转子间骨折J.临床骨科杂志,2005,8(2):159.160.4EvansEM.TreatmentoftrochentericfractureofthefemurJ.JboneJointSurg(Br),1949,31(2):190.5毛宾尧.髋关节外科学M.北京:人民卫生出版社,1998:766767.6MattanY,DimantA,Moshei
14、ffR,eta1.AvaseularnecrosisandrelatedcomplicationsfollowinghealedosteopomticintertrochanteriefracturesJ.IsrMedAssocJ,2002,4(3):434437.?经验交流?山东医药2009年第49卷第2期7章玮,绉剑.股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间及转子下骨的比较研究.中华骨科杂志J.2004,24(11):649652.8AdamsCL,RobinsonCM,Count-BrownCM.eta1.Prospectivemn_domizedcontrollededofanin
15、tramedullarynailversuedynamicscrewandplateforintertrochantericfractureoffemurJ.JOrthopTrauma,2001,15(7):394-400.9冯传汉,张铁良.临床骨科学M.2版.北京:人民卫生出版社,2004:1064.(收稿日期:20081216)外固定支架并一期松质骨植骨治疗感染性骨不连l4例报告王茂源,谢瑞莲,高辉(赣南医学院第一附属医院,江西赣州341000)2002年7月一2007年1O月,我们共收治胫骨感染性骨不连患者14例,均采用外固定支架固定并取自体松质骨一期植骨,取得了较好的疗效.现报告如下.
16、临床资料:本组14例中,男11例,女3例;年龄1962岁,平均36.8岁.均为创伤所致开放性骨折,其中车祸8例,坠落伤5例,碾压伤1例.发生部位均位于胫骨,初次手术都曾行I期清创内固定术.入院前手术次数14次,平均2.3次.手术方法:麻醉成功后取原切口或常规切口.依次切开皮肤及瘢痕组织,显露骨感染区域.取出所有内固定材料(胫骨钢板11例,髓内钉3例).咬除骨感染区域的硬化骨,死骨及骨面上炎性肉芽组织和纤维组织.用骨凿和磨钻对感染区的骨面进行彻底的清创,直至见到渗血较好的骨组织,打通硬化的骨髓腔,直至正常的骨髓腔.有脓液者行细菌培养及药敏试验.用大量生理盐水,双氧水及碘伏冲洗病灶.均用单侧外固定
17、支架固定,在骨断端两端各平行穿入两枚钢针,安装支架调节至骨断端对位对线良好.取患者自体髂骨松质骨(取单侧者lO例,双侧者4例),修剪成直径大小约为46mm的骨颗粒,将其打压植入骨不连处.1例软组织缺损较大者,采用游离皮瓣覆盖创面.结果:所有患者均获得随访,时间1242个月,平均l9个月.14例患者中12例感染得到控制,骨性愈合,拆除外固定支架时间为39个月(平均6个月).1例患者术后出现骨不连,再行自体松质骨植骨术后骨愈合.1例术后感染复发,骨不愈合,再次手术后随访1a感染无复发.有2例发生针道感染,去除外固定支架后,针道完全愈合.讨论:感染性骨不连的发生主要与开放性骨折,粉碎性骨折,骨膜剥离
18、过多,内固定材料使用不当及骨折处的局部82解剖有着密切的关系.本组病例均为创伤所致的开放性骨折.开放性骨折均有严重软组织损伤和皮肤缺损,部分出现骨外露和骨缺损,以及清创不当,严重影响了局部的组织血运,这些都是感染性骨不连发生的重要原因.另外术中骨膜剥离过多也是影响感染性骨不连发生的原因.内固定材料的使用不当,也是术后感染性骨不连的重要原因之一.目前治疗骨不连的常用固定方式包括钢板螺钉,髓内钉和外固定支架.感染性骨不连常伴发局部软组织情况差,而钢板内固定,就需广泛显露骨折端,剥离更多的骨膜,使本来较差的血运更进一步被破坏.并且钢板作为异物会加重炎性反应,促进感染的复发.已使用内固定而发生感染性骨
19、不连者,若需更换固定,往往只有外固定支架可以替代.外固定支架在病灶区外固定穿针,对病灶的血运干扰小,并且不会在病灶区留下异物而增加感染的机会.感染性骨不连可能已经过多次手术,局部软组织菲薄和瘢痕广泛,外固定支架有可以避免分期手术的优点.使用外固定支架可以早期下床活动及行关节功能锻炼,能促进骨折的愈合和患肢功能的恢复.许多年以来,植骨是治疗骨不连的常用方法.在感染性骨不连中,清创后二期植骨是获得公认的治疗方案.即先行一期清创,治愈感染,再行植骨术,并且必须在感染的临床症状完全消除后和骨折处皮肤完好等情况下才能植骨.二期植骨的目的是通过一期清创后来观察肉芽组织是否覆盖骨面来决定植骨的可能.若骨面完全被肉芽组织覆盖,表明清创较彻底,感染基本消除,植骨是安全的.笔者认为只要骨面均有良好的渗血,说明清创是彻底的,行一期植骨是安全的.本组病例中均采用清创后一期行自体颗粒状松质骨植骨,12例感染得到控制,达到骨性愈合.(收稿日期:200812-27)
