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1、 本科生毕业论文抗CCP和抗MCV对类风湿关节炎诊断价值的分析院 系： 生命科学院 专 业： 医学检验 年 级： 2013级 姓 名： 学 号： 指导教师： 2015年4月28日目 录1论文32综述 93开题报告174任务书225. 论文进度考核表236导师评阅表247专家评阅表258论文答辩评分表269论文答辩综合评定表27抗CCP和抗MCV对类风湿关节炎诊断价值的分析（1.四川大学生命科学院2013级医学检验；2.汶川县医院检验科） 摘要：目的 了解抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体和抗突变型瓜氨酸波形蛋白（MCV）抗体对类风湿关节炎（RA）的诊断价值。方法 选择RA患者51例（RA组）、其他非R
2、A自身免疫性疾病患者49例（非RA组），以及健康对照者45例（对照组），分别采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测抗CCP抗体和抗MCV抗体，用免疫比浊法检测类风湿因子-IgM（IgM-RF），计算并比较3项指标的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值及Youden指数。结果 抗CCP抗体、抗MCV抗体及IgM-RF在RA组中的阳性率分别为68.63%、80.39%、72.55%，其中抗MCV抗体的灵敏度最高，为80.39%，抗CCP抗体的特异性最好，为95.74%，三者的Youden指数分别为64.37%、75.07%、47.2%；联合检测抗CCP抗体和抗MCV抗体，以二者中任一结果呈阳性作
3、为阳性结果时，其灵敏度和Youden指数最高，分别为88.23%、79.72%；以抗CCP抗体和抗MCV抗体均呈阳性作为阳性结果时，其特异性最高，为98.94%。结论 抗CCP抗体和抗MCV抗体在RA中的诊断意义均优于IgM-RF，且抗MCV抗体的价值更高，二者联合检测可明显提高RA检出的准确率，是RA较理想的早期诊断指标。关键词：抗环瓜氨酸肽抗体；抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体；类风湿关节炎 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis , RA）是一种主要累及小关节，最终导致关节畸形和功能丧失的自身免疫性疾病，我国的发病率为32%36%1。早期的明确诊断及药物干预与疾病预后密切相关。
4、类风湿因子（rheumatoid factor，RF）是最早应用于RA诊断的血清学指标，是美国风湿病学会（American College of Rheumatology,ACR）诊断RA的分类标准之一，得到了广泛的临床应用。但RF并非RA的特异性指标，容易造成误诊，不利于RA的早期诊断。近年来，研究发现一组以瓜氨酸化的蛋白为底物的抗体对RA有较高的特异性，其中就包括抗CCP（cyclic citrullinated peptides, 环瓜氨酸肽）抗体和抗MCV（anti-mutated citrullinated vimentin，抗突变型瓜氨酸波形蛋白）抗体，为此，我们检测了RA及非RA
5、患者抗CCP抗体、抗MCV抗体及类风湿因子-IgM（IgM-RF）者三项指标，比较三者的检测结果，评价抗CCP抗体及抗MCV抗体对RA的诊断价值。1材料和方法1.1研究对象1.1.1RA组选择成都军区总医院2012年7月至2013年2月住院的RA患者51例，其中男15例，女36例，年龄1578岁。所有患者均符合美国风湿病学会1987年修订的RA诊断标准。1.1.2非RA组选择成都军区总医院2012年7月至2013年2月住院的其他非RA自身免疫性疾病患者49例，其中男17例，女32例，年龄1570岁。疾病包括混合性结缔组织病8例、系统性红斑狼疮19例、强直性脊柱炎9例、系统性硬皮病8例、多发性肌
6、炎3例、皮肌炎2例，均符合相应的诊断标准。1.1.3健康对照组45例，为成都军区总医院2012年7月至2013年2月健康体检者，其中男23例，女22例，体检各项指标均正常。1.2试剂与方法所有对象清晨抽取空腹静脉血3mL，3000r/min离心10min，分离血清至-20保存待测。1.2.1抗CCP抗体测定：采用酶联免疫吸附试验（ELISA）定量检测，试剂盒购买于上海科新生物技术有限公司，按照说明书严格操作。结果以抗CCP抗体测定值25RU/ml为阳性。1.2.2抗MCV抗体测定：采用酶联免疫吸附试验（ELISA）定量检测，试剂盒由德国ORGENTEC公司生产，按试剂说明书严格操作。结果以抗M
7、CV抗体测定值20U/mL为阳性。1.2.3IgM-RF测定：采用免疫比浊法，试剂盒由北京九强生物技术股份有限公司提供，严格按照说明书操作，结果以IgM-RF 20IU/ml为阳性。 1.3统计学方法 采用SPSS20.0统计软件进行统计学处理；用四格表计算抗CCP抗体、抗MCV抗体及IgM-RF诊断RA的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值和Youden指数；各组率之间的比较采用卡方检验，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1抗CCP抗体、抗MCV抗体、IgM-RF在RA组中的阳性率分别为68.63%、80.39%、72.55%，均高于非RA组及对照组，差异有统计学意义(P0.5)。见
8、表1表1 三组抗CCP抗体、抗MCV抗体与IgM-RF检测阳性率（%）组别 抗CCP抗体 抗MCV抗体 IgM-RFRA组 68.63（35/51） 80.39（41/51） 72.55（37/51）非RA组 8.16（4/49） 10.20（5/49） 40.82（20/49）对照组 0（0/45） 0（0/45） 8.89（4/45）2.2单项指标检测时，抗MCV抗体的灵敏度最高，为80.39%；抗CCP抗体的特异性最好，为95.74%；Youden指数最高的是抗MCV抗体；联合检测抗CCP抗体和抗MCV抗体时，以二者任一结果为阳性作为判断标准时的灵敏度和Youden指数均较单项指标检测时
9、高，以二者同时为阳性为判断标准时，其特异性最高，为98.94%。见表2表2 抗CCP抗体、抗MCV抗体、IgM-RF诊断RA的评价指标结果（%）项目灵敏度 特异性 阳性预测值 阴性预测值 Youden指数抗CCP + 68.63 95.74 89.27 85.55 64.37 抗MCV+ 80.39 94.68 88.65 90.36 75.07 IgM-RF+ 72.55 74.47 59.42 84.05 47.2 抗CCP+或抗MCV+ 88.23 91.49 77.90 93.79 79.72抗CCP+和抗MCV+ 58.82 98.94 96.62 82.34 57.763讨论 RA
10、是以慢性、对称性、进行性、多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。大多数RA患者在疾病早期的23年内致残率较高，如未及时治疗，3年内关节破坏达70%，积极正确的治疗可使50%80%以上的RA患者病情缓解1，因此早期特异的诊断RA对其预后至关重要。类风湿因子（RF）是最早用于诊断RA的血清学指标，它是多种抗变性IgG的自身抗体，有IgM-RF、IgG-RF、IgA- RF等类型，其中以IgM-RF为主，RA患者血清中有50%80%的IgM-RF水平升高，但在其它结缔组织病、感染性疾病及正常人尤其是老年人体中也可出现，缺乏特异性3，不利于RA的早期诊断和干预治疗。近年来，在RA的诊
11、断与预测评估上，瓜氨酸相关的自身抗体为一类重要的血清学指标，其中抗CCP与抗MCV抗体对RA的诊断具有较高的特异性。1998年，荷兰学者Schellekens等用一条由19个氨基酸残基组成的瓜氨酸链中的2个丝氨酸替换为半胱氨酸，合成了CCP（环瓜氨酸多肽），并利用ELISA方法在RA患者体内检测到了抗CCP抗体，发现抗CCP抗体对RA有很高的特异性。2009年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）最新提出的RA分类标准和评分系统中将抗CCP抗体列入了RA血清学诊断标准4，肯定了抗CCP抗体对RA的诊断价值。波形蛋白（vimentin）是一种重要的细胞骨架蛋白，具有一般中间纤维
12、的功能，与细胞的粘附、迁移、信号转导、细胞生长凋亡以及炎症反应密切相关，波形蛋白在肽基精氨酸脱亚胺酶（PAD）的作用下瓜氨酸化，成为了RA患者体内非常重要的瓜氨酸化靶抗原之一5。波形蛋白在凋亡细胞内分解后成为核周的聚集物，因得不到及时清除而导致瓜氨酸波形蛋白的持续存在，进而刺激机体产生抗MCV抗体6。MCV抗原来源于天然物质，其分子相比人工合成的CCP大20倍，因此抗原决定簇相对增加，故MCV在理论上对于RA有较高的阳性率7。本研究显示：RA组中抗CCP抗体、抗MCV抗体、IgM-RF阳性率分别为68.63%、80.39%、72.55%，均高于非RA组及对照组，差异有统计学意义（P0.5），说
13、明AKA与RF无明显的相关性，联合两者用于早期诊断RA，可提高RA的检出率；AKA还与RA病情的严重程度及疾病活动度有关，AKA阳性与阴性的患者比较在关节肿胀指数、关节压痛指数、休息痛、晨僵时间等指标差异有显著性，阳性患者急性炎症指标CRP及ESR明显较高，皮下结节发生率明显增高，关节损害更严重。因此，AKA对RA的早期诊断、病情评估及预后有重要的意义。五、抗核周因子抗体（APF）抗核周因子（APF）是由荷兰Nienhui等于1964年最先发现的一种抗人类颊粘膜细胞核周因子抗体，主要出现在RA患者血清中，以IgG型为主。APF诊断RA具有很高的特异性，但敏感性较低，张文兰14 等研究显示：AP
14、F的灵敏度为53.1%，特异性为92.9%，可作为诊断RA的特异性指标；据钱龙15等报道：APF可出现在RA早期，甚至在发病之前，APF在早期RA中阳性率可达65.9%，且在早期RF阴性的RA中仍有53.3%的检出率，对RA的早期诊断有重要意义；APF还与疾病活动性相关，APF阳性RA患者的病情活动评价及ESR较阴性者高，且APF阳性RA患者类风湿结节、类风湿肺合并率高，提示AFP也可能是RF预后不良的指标之一。六、抗RA33/RA36抗体 抗RA33抗体和抗RA36抗体是1989年Hassfeld在RA患者血清中发现的两种自身抗体，可用ELISA法或IBT法检测。抗RA33抗体和抗RA36抗
15、体诊断RA的敏感性不高，大多介于20%40%之间16，但特异性较高，由于抗RA33抗体可能与非RA患者中的U1RNP存在交叉反应，因此抗RA36抗体在RA中的特异性明显优于抗RA33抗体，两者同时阳性的特异性最高17，但敏感性最低，故大多数研究将“抗RA33阳性+抗RA36阳性+抗RA33和抗RA36同时阳性”作为阳性标准，闫成兰18等研究显示其敏感性和特异性分别为32.93%、88.52%，可作为RA诊断的良好指标。关于抗RA33/RA36抗体对于类风湿关节炎早期诊断的价值也是近年来研究的热点，有研究16显示：32.03%的RA患者在骨质破坏前即可检测到抗RA33/RA36抗体，且RF阴性的
16、RA患者中有32.8%的抗RA33/RA36抗体为阳性，提示抗RA33/RA36抗体对RA有早期诊断价值，且对RF有补充价值。杨川杰17等发现抗RA33/RA36抗体与ESR、关节功能分级及关节相X线分期无明显相关性，说明抗RA33/RA36抗体与RA病情严重程度无关，其存在只与RA本身有关而不受其他因素影响,对于其是否可作为RA的标记抗体还需要进一步研究。七、抗核抗体（ANA）抗核抗体（ANA）是一组将自身真核细胞的各种细胞核成分作为靶抗原的自身抗体的总称，其性质主要是IgG，主要存在于血清中15。ANA可出现于大多数自身免疫性疾病中，甚至正常人体中，相对于其它自身免疫性疾病其在RA中阳性率
17、较低，抗体滴度也相对较低19，研究20显示ANA滴度1:100阳性率为79.7%，抗核抗体谱阳性率为47.7%，以抗SS-A（26.6%）、抗Ro-52（24.2%）为主，其中ANA滴度1:320时的荧光模式主要是核均质型，但RA患者血清中出现这些自身抗体以及抗核抗体谱阳性均与RA活动性及关节病变程度无明显关系。马小建21等报道CCP阳性的RA患者，其ANA阳性率高达94%，而CCP的浓度与ANA的滴度之间没有明显差别，提示ANA也可作为诊断RA的一种辅助试验指标，但因其容易出现于其它自身免疫性疾病中，特异性不高，应与其它指标联合检查，以提高RA的检出率，降低误诊率。因此对RA患者进行ANA及
18、抗核抗体谱的检测能够明确患者血清中ANA的种类，从而为RA的诊断及治疗提供重要的参考依据。八、葡萄糖-6-磷酸异构酶（G6PI）G6PI最早在1968年因非球形红细胞溶血性贫血而得到认识，是糖酵解和糖异生的重要酶类，它除了具有酶活性之外还有细胞因子及生长因子活性22，G6PI同时作为一种自身抗原与G6PI自身抗体相结合，形成免疫复合物可引起关节炎症的进一步加重。G6PI主要存在于RA患者的血清及关节液中，以G6PI浓度0.49g/ml作为阳性结果，其诊断RA的灵敏度和特异性分别为73.7%、92.1%23,可作为RA的良好诊断指标。研究24-25显示G6PI在RA中的浓度显著高于非RA，在活动
19、性RA和非活动RA中的浓度也有显著差异，同时发现G6PI浓度和RA疼痛和肿胀关节数及RF呈正相关，G6P在RA中的高表达具有一定的特异性，并且和关节的炎症状态有一定相关性，因此，G6PI对RA的诊断及活动性的判断有很大临床应用价值。九、抗Sa抗体 1994年，Despres26发现了抗Sa抗体，该抗体在RA中的灵敏度在32%43%之间，特异性平均为97%。抗Sa抗体在RA早期就可出现，其阳性率与患者年龄、性别无明显关系，但与病程有关，且与疾病活动呈正相关，治疗缓解后抗体滴度下降27，故抗Sa抗体可作为RA病情发展和预后指标。抗Sa抗体可作为RF的补充，尤其对RF阴性的RA患者更有诊断价值。实验
20、发现，RA病程小于1年者中抗Sa抗体阳性患者X线病情分期较阴性患者高，炎症亦较重，故抗Sa抗体对疾病的分型也有一定的意义28。抗Sa抗体作为RA的一项诊断价值已得到众多学者认同，并在许多实验中得以印证，目前的问题是该抗体对于RA的特异性虽高，但灵敏度很低，致使RA的漏诊率较高，但可联合其他实验室指标同时检测，以提高RA的检出率。十、其它CRP是一种急性时相反应蛋白，是目前所知较为敏感的急性期反应的炎症标志物；ESR是一项临床常用检测项目，也可作为急性时相反应的有效检验指标。CRP和ESR在RA活动期时均可升高，在缓解期时降低，二者对RA的诊断虽不具特异性，但与疾病的活动性密切相关，对估计病情、
21、判断预后有重要的参考价值。细胞因子是参与RA发病的重要因素之一，其在RA的诊断作用中也日益受到关注，其中TNF-、IFN-、IL-1、IL-6、IL-8、IL-17等在活动期RA外周血中的水平显著高于稳定期，其不仅与疾病活动程度相关，还与疾病活动的全身变化参数相一致，并与ESR、CRP的水平明显相关29-30。因此测定上述细胞因子对于RA病情活动及疗效判断具有重要的临床意义。综上所述，在RA的早期诊断过程中，RF作为最早的实验指标得到了广泛的应用，但其特异性不高易造成误诊；抗CCP抗体作为早期诊断RA敏感性和特异性均相对较高的指标，目前也已应用于临床；此外其它较为特异的对RA病情活动监测及预后
22、有重要作用的血清学指标也相继发现，如抗MCV抗体、AKA、APF、G6PI等，但它们对RA的诊断作用还需进一步研究，联合检测这些指标，对RA的早期诊断及治疗也有重要价值。 参考文献1吉洁若.类风湿关节炎研究进展.实用医学杂志，2005,21（13）1367.2陆再英，钟南山.内科学（第7版）.北京：人民卫生出版社，2008,1:848855.3潘丽恩，马骥良，李新民.隐性类风湿因子的测定和临床意义的初步探讨.中华风湿学杂志，2004,8（8）：487.4黄星，王利平.血清抗环瓜氨酸抗体检测在类风湿关节炎诊断中的价值.现代医药卫生，2013,29（3）：423.5韩玉祥，邵福灵，刘凤珍，靳洪涛，
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29、陈文，田园.类风湿关节炎外周血细胞因子检测及其临床意义.中国现代医学杂志，2011,21（23）：2934.四川大学医学检验本科生毕业设计（论文）开题报告书题目名称： 抗CCP和抗MCV对类风湿关节炎诊断价值的分析 学 号： 20130128065 姓 名： 龙永珍 年 级： 2013级院 系： 生命科学院医学检验 指导老师： 丁显平 联系电话： 13678376445 填表日期： 2015年5月2日 四川大学生命科学院 医学检验 2015年5月2日制一、 国内外同类研究现状、水平、发展趋势、研究目的、意义（附主要参考文献）1、研究现状及水平：类风湿关节炎（RA）是一种常见的自身免疫性疾病，其
30、诊断需要通过实验室指标、X线检测、临床症状等方面综合分析，类风湿因子（RF）是最早用于RA诊断的实验室指标，但其特异性较低，易造成误诊。1998年，荷兰学者Schellekens等用一条由19个氨基酸残基组成的瓜氨酸链中的2个丝氨酸替换为半胱氨酸，合成了CCP（环瓜氨酸多肽），并利用ELISA方法在RA患者体内检测到了抗CCP抗体，发现抗CCP抗体对RA有很高的特异性，2009年美国风湿病学会（American College of Rheumatology,ACR）和欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism,EULAR）最新提出的RA分类标准和评
31、分系统中将抗CCP抗体列入了RA血清学诊断标准，肯定了抗CCP抗体对RA的诊断价值。研究发现抗CCP抗体是影响RA患者疾病活动的独立危险因素，抗CCP抗体阳性的RA患者发生骨侵蚀性破坏的危险性高；抗CCP抗体还与骨关节的破坏程度相关，Lapin等学者称抗CCP抗体阳性的RA患者骨破坏程度较阴性的严重，抗CCP抗体不仅对早期RA的诊断有较高的敏感性和特异性，而且对RA患者早期骨关节破坏和疾病活动度也有一定的预测作用。1994年，Despres等发现了一种由波形蛋白经肽酰精氨酸亚氨酶瓜氨酸化后刺激机体产生的自身抗体，即抗突变型瓜氨酸波形蛋白（MCV）抗体，MCV抗原来源于天然物质，其分子相比人工合成
