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1、2015年7月,肝硬化病人的护理查房,2021/2/11,2,疾病介绍,护理程序,内容,病例导入,健康教育,4,2021/2/11,3,一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结 节形成为特征,临床以肝功能损害和门静脉高压为主要 表现,晚期常出现消化道出血、肝性脑 病、继发感染等严重并发症。,概念,2021/2/11,4,我国最常见,病因,2021/2/11,5,各种病因反复作用肝脏,肝细胞变性、坏死,纤维支架塌陷，结缔组织增生,将肝小叶重新分割形成假小叶,再生结节形成,肝硬化,肝功能减退 门静脉高压,发病机制,2021/2/11,6,代偿期,失代偿期,
2、肝硬化有哪些临床表现呢,肝功能减退门静脉高压,2021/2/11,7,（一）肝功能代偿期 早期症状较轻,缺乏特异性,症状,乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛,体征,消瘦肝、脾轻度肿大,实验室检查,肝功基本正常,2021/2/11,8,（二）肝功失代偿期,1.肝功能减退（1）全身症状:肝病面容（2）消化道症状 食欲减退,消瘦,乏力,肝病病容,厌食,黄疸,2021/2/11,9,（二）肝功失代偿期,1.肝功能减退（3）出血、贫血:凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,出血,贫血,胃肠道紫癜,2021/2/11,10,（二）肝功失代偿期,1.
3、肝功能减退（4）内分泌紊乱,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,色素沉着,雌激素肾上腺皮质功能醛固酮 抗利尿激素,2021/2/11,11,（1）脾大、脾功能亢进:全血细胞减少 RBC WBC PC,2.门脉高压症,2021/2/11,12,（2）侧支循环的建立与开放,食管胃底静脉曲张:破裂出血腹壁静脉曲张：水母头状痔静脉扩张,2021/2/11,13,（3）腹水:是最突出的临床表现,腹水、脐疝形成,蛙腹行走困难呼吸困难 脐疝、胸水,2021/2/11,14,患者,马某某，男，61岁，农民。因“反复腹胀、胸闷7年余再发加重3天”于2015年7月20日，由门诊拟诊为“乙肝、肝硬化腹水、肝Ca晚期”入住我
4、科。,病例导入,2021/2/11,15,（一）护 理 评 估,病史;用药史,2021/2/11,16,体检:入院时：T：36.3 P：100 R：20 Bp：12078mmHg消瘦,神清精神差，舌红少苔脉弦，面色晦暗，口唇发绀，语言低微，形体消瘦，腹部胀大，可视腹壁静脉曲张，腹部移动性浊音叩诊（+），肝肋下未及，脾肋下可及1cm，质软，边缘圆滑。双下肢轻度水肿，全身皮肤黏膜及巩膜轻微黄染。两肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿罗音，肠鸣音减弱。腹胀，胁痛，纳差，失眠，大便软，2-3日1次，无异味，小便量少色黄，最近体重稍有减轻。,病例导入,2021/2/11,17,病例导入,现病史:患者自诉七年前曾
5、因“老烂腿”在外院诊治,并诊断为“双下肢静脉曲张”，在诊治期间发现肝功能异常，进一步检查发现患有“乙肝、肝硬化、肝Ca”，并做进一步治疗及化疗（具体不详），治疗效果不佳后出院，来至本院服用中药治疗。先后七年间多次在本院治疗，多好转（具体不详）。既往史：平素体弱。乙型肝炎、肝Ca、肝硬化病史7年余，双下肢静脉曲张病史7年余。过敏史：无食物及药物过敏史。心理和社会支持情况：患者神清，精神低迷，社会支持情况一般，担心治疗效果。自理能力评分：85分 压疮评分：5分 跌倒评分：15分,2021/2/11,18,病例导入,实验室检查:2015-07-20查：生化全套示：总胆红素53.1umol/L,直接胆
6、红素24.9umol/L，间接胆红素28.2umol/L，白蛋白26.4g/L，球蛋白44.8g/L，谷草转氨酶53.9U/L，甘油三酯0.31mmol/L，乙肝表面抗原（+）;血常规示：白细胞3.04*109/L,中性粒细胞1.93*109/L,红细胞2.68*1012/L尿常规示：尿蛋白（+-），尿隐血+3，尿胆原+3；腹部彩超示：1.肝脏弥漫性病变（肝硬化）2.门静脉高压伴门静脉内较 高回声区（栓塞）3.胆结石 4.脾肿大 5.腹水大量头颅CT示：脑退变全胸片示：两肺纹理增粗心电图示：正常窦性心律，心室率102次/分，低电压，T波改变。,2021/2/11,19,中医辨证,患者常忧思郁怒
7、,伤及肝脾，肝失疏泄，气机滞涩，日久由气及血，络脉瘀阻，故而出现脉络迂回，胁痛。肝气横逆，克伐脾胃则形体消瘦、纳差、失眠、脾运失健，则水湿内停，出现腹部胀大，双下肢轻度水肿。中医诊断为:鼓胀 证属“瘀结水留”证 为虚实夹杂，病位在肝脾肾。治则：益气养阴，破瘀除结，清热解毒，利水消肿。,2021/2/11,20,（二）护理诊断,1、营养失调:低于机体需要量。与肝功能减退 引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。2、体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引起的钠水潴留有关。3、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病,2021/2/11,21,（三）护理目标,1.病人能描述营养不良的原因,遵循饮食计划，保证各种
8、营养物质的摄入。2.能叙述腹水和水肿的主要原因，腹水和水肿有所减轻，身体舒适感增加。3.监测各项指征，病人无并发症的发生。,2021/2/11,22,（四）护理措施,1.营养失调:低于机体需要量（1)饮食护理：原则：高热量、高蛋白质、高维生素、清淡易消化 能量来源：以碳水化合物为主,戒除烟酒，避免刺激性食物 蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡、瘦肉）血氨升高时限制或禁食蛋白质，选择植物蛋白 维生素：多食蔬菜、水果，如：西红柿、柑橘等富含VitC 限制水钠：水：1000ml/天 钠每天500800mg 氯化钠1.22.0g少食用高钠食品：咸肉、酱油、酱菜、含钠味精、罐头食品 多食用低
9、钠食品：粮谷类、瓜茄类、水果等 可添加柠檬汁、食醋等改善食品调味，增加食欲。,2021/2/11,23,咸肉,罐头,酱油,含钠味精,2021/2/11,24,避免损伤曲张静脉:应食菜泥、肉末等软食。禁忌：硬屑、鱼刺、甲壳、粗糟糠皮、油炸食品。进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。药物：片剂磨成粉状,水冲服。避免引起腹压突然升高的动作，如用力排便,（2）营养支持:2015-07-23 静脉滴注人体白蛋白10g 2015-07-26 静脉滴注人体白蛋白10g（3）营养状况监测：经常评估病人的饮食和营养状况,包括每天的食品和进食量，体重和实验室检查有关指标的变化。,2021/2/11,25,2.体
10、液过多（1）体位:多卧床休息,抬高下肢减轻水肿。大量腹水可取半卧位，减轻呼吸困难和心悸。（2）避免腹内压骤增：如激烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。（3）限制水钠摄入（4）用药护理：使用利尿剂时，特别注意维持水电解质和酸碱平衡 利尿速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。分别于07-22、07-26、07-28 静脉推注 50%GS20ml+速尿40mg（5）病情观察：观察腹水和水肿的消长，测腹围、体重、生命体征 观察有无并发症的发生,2021/2/11,26,3.用药护理,静脉滴注:头孢替安4.0g+0.9%NS200ml qd抗炎抗感染;清开灵30ml+5%GS200ml qd清热解毒；
11、还原型谷光甘肽1.8g+5%GS200ml qd护肝降酶口服药物：利尿消肿：速尿2#bid；安体舒通2#bid抗病毒护肝；拉米夫定100mg qd,水飞蓟宾3#tid中药一日一剂：益气养阴，破瘀除结，清热解毒，利水消肿拟方如下：单位：g西洋参30 熟地黄10 当归30 白芍10 川穹10 莪术30 鳖甲30 郁金10 葛根30 全蝎18 蜈蚣6 白花蛇舌草30 半枝莲30 重楼10 黄芪60 防己10 泽泻30 猪苓20 车前子30 枳壳20,2021/2/11,27,4.皮肤护理保持清洁卫生,防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等）沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。沐浴后可使用性
12、质柔和的润肤品。不抓挠皮肤，以防感染。止痒:维生素C,2021/2/11,28,（五）护理评价,1.病人能自己选择符合饮食治疗计划的食物,保证每天所需热量、蛋白质、维生素等营养成分的摄入。2.能陈述减轻水钠潴留的有关措施，正确测量和记录出入量和腹围和体重，腹水和皮下水肿及其引起的身体不适有所减轻。3.病人未发生潜在并发症。,2021/2/11,29,2015-07-29:复查血总胆红素55.2umol/L直接胆红素27.9umol/L间接胆红素27.3umol/L白蛋白28.1g/L,球蛋白46.7g/L谷草转氨酶34.0U/L，甘油三酯0.31mmol/L乙肝表面抗原（+）,2021/2/1
13、1,30,其他护理诊断,1.活动无耐力:与肝功能减退、大量腹水有关2.有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关3.有感染的危险：与机体抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素有关4.焦虑：与担心疾病预后、经济负担有关,2021/2/11,31,1、疾病知识指导心理调适:树立信心,保持愉快心情饮食调理：遵循饮食治疗原则和计划，忌酒烟预防感染：注意保暖和个人卫生2、休息与活动 睡眠应充足，生活起居有规律 视病情适当活动，以不加重疲劳感和其他症状为度。,健康教育,2021/2/11,32,3、用药指导 避免服用加重肝功能损害的药物 介绍药物的名称、剂量、给药时间和方法,教会其观察药物的疗效和不良反应 如:服用利尿剂者，应记录尿量，出现软弱无力、心悸等症状时，提示低钠、低钾血症，应及时就医。4、观察病情：让病人家属了解各种并发症的主要诱发因素及其基本表现，发现时，及时就医，定时复诊和检查肝功能。如：出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状时，应及时就诊。,健康教育,2021/2/11,33,疼惜自己 从肝脏开始,谢谢聆听,
