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1、第四讲蓄水证,五苓散证,苓桂术甘汤证,真武汤证,桂枝去桂加茯苓白术汤证,猪苓汤证,中医认为人体水液运行与输布与肺、脾、肾三脏与三焦、膀胱两府相关，伤寒论中仲景均有相应的方证。小青龙汤证属肺水，苓桂主甘汤证属脾水，真武汤证属肾水，五苓散证属三焦水，猪苓汤证属膀胱水。,五苓散及其临床问题,【原文】太阳病，发汗后，大汗出，胃中乾，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。(71)发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。(72)伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。(73)中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，
2、五苓散主之。(74),重点 小便不利、渴、桂枝疑点 消渴 蓄水部位释义,渴,大汗,损伤正气,伤津（胃干）,少少饮之,伤阳,三焦阳虚,气化失职,水饮内停,表邪不罢,津难上承,口渴,水难下输,小便不利,方解,桂枝,发汗解表,温阳化气,金匮“病痰饮者当以温药和之”,茯苓、猪苓、泽泻、白术,利水散水,析疑 1、对消渴当如何理解？消渴非随饮随消的消渴病，因蓄水证小便不利，是无 处可消的。思维提示：读书不可死于句下。,日本五苓散药理研究例,2、水蓄何处？传统观点：膀胱蓄水太阳腑证 李克绍：三焦蓄水非太阳腑证【论证】：73条与茯苓甘草汤之比较 74条“水逆”156条“心下痞”辨证意义：打破五苓散是利尿剂的线
3、性思维，开拓 五苓散的运用思路。,1、尿道炎症误治案一大学女教师，尿频尿急，西医诊为尿道炎，服药无效，中医与八正散，药后更为难受。刻诊夏日厚覆、怕冷畏寒，与五苓散加附子，一剂症轻，三剂病愈。辨治思维提示：桂枝、附子也“消炎”。（以西代中）2、李克绍治尿崩证案辨证思维提示：五苓散非利尿之剂，乃调节水液之方。,临床应用,【原文】伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。(82),苓桂术甘汤与真武汤证及其临床问题,【重点】心下逆满 头痛【疑点】
4、1、头眩 2、身为振振摇与振振欲擗地 3、芍药,吐下伤脾发汗伤肾,阳虚气化失职 水饮内生,脾阳虚停水证肾阳虚水泛证,脾水：水阻气机心下逆满肾水：水气凌心心下悸（包括心悸）脾肾之水：水气冲逆，清阳不升头眩,【方解】温阳化气 利水散水云苓、白术、生姜、芍药 补脾运化云苓、白术、甘草,脾水桂枝肾水附子,【释义】,【释疑】1、为什么水气为病易头眩？头为诸阳之会。须臾不离阳气温养；水为阴邪，易伤阳气；水气流动不居，易冲逆上犯巅顶；水饮易阻气机，致清阳不升。2、身为振振摇与振振欲擗地是否相同？前者为水饮证误汗伤动经脉所致；后者头目眩晕起则站立不稳摇摇欲坠,3、真武汤中的芍药功用是什么？传统观点：制附子之刚
5、燥、防利水而伤阴。分析：前者正用附子之刚燥之性化气治水，况用 炮附 子，何须制其刚燥？后者有理，病涉少阴，阴气本少，故应防 利水伤阴；本草经云芍药“利小便”；血不利则为水，故治水勿忘血分；小青龙汤、桂枝去桂加茯苓白术汤中用芍药 之义均同真武汤。,【临床应用】,1、老人耳鸣眩晕（美尼而氏综合症）误治案 一老人耳鸣、眩晕，或补肾，或潜阳，均无效。以苔白腻，脉弦滑诊为水泛证，二十余剂收效）辨证思维提示：眩晕 责肾生髓通于脑；责肝肝阳上亢，风火上煽；责水水气冲逆，清阳不升 当据舌脉而辨治,猪苓汤证（膀胱蓄水证）,【原文】若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤 主之。(223)少阴病，下利六七日，咳
6、而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）【重点】小便不利 口渴 心烦不得眠 阿胶【疑点】1、脉浮与微热；2、滋阴与利水。,【释义】阳明热证误下热陷小焦膀胱素体阴液亏虚热邪直中少阴热结下焦膀胱，水热互结，兼以阴虚阴液亏虚，气化失常小便不利津难上承口渴津亏失润口渴虚热扰心心烦不眠,【方解】,茯苓 猪苓 利水清热以祛邪 泽泻 滑石 阿胶滋养阴液以扶正。,【释疑】1、脉浮与微热是阳明之热还是膀胱之热？传统观点：认为属阳明余热。受柯韵伯影响“栀子汤所不及者，白虎汤继之；白虎汤所不及者，猪苓汤继之；此阳明起手三法。”柯氏此说有问题：其一，白虎汤清热之力远大于猪苓汤，何以白虎汤所不及者而猪苓汤能继之？其
7、二，阳明“起手”，怎能起到下焦膀胱？其三，膀胱的水气病怎能与胃肠的燥化病相提并论？动态分析：223条接在221条之后，属阳明中风证误下的变证之一，即阳明误下热陷膀胱水热互结。膀胱属太阳，膀胱腑热，循经外蒸肌表，故脉浮发热。,2、本方既利水又滋阴，岂不矛盾？阴虚正虚 水气邪盛 具体运用原则虚实夹杂当攻补兼施阿胶滋阴扶正猪苓利水祛邪以利水祛邪为主以滋阴扶正为次,【临床应用】,1、老人尿道炎误治案（猪苓汤主治）尿频、尿热、小腹拘急，劳累则发，舌赤苔 花剥，五心烦热。前医用八正散，服药即效，停药即发。猪苓汤去阿胶加桑椹子、生地、女贞子十余 剂而安。辨证思维提示：勿以“炎”症为辨，但治清热通淋；当注重辨
8、体 质，治疗兼顾扶正。,【原文】服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（28）,桂枝去桂加茯苓白术汤证（中下焦水结证）,【难点】,1、去桂之争,服桂枝汤（汗）或下之,仍,头项强痛，翕翕发热,心下满痛,辨证要点：,小便不利,下焦水结,卫出下焦膀胱主表,卫阳不和经气不利,头痛发热,中焦水结 气滞不通 心下满痛,病机要点：里气不和 表气不和,治疗要点：治 里 解 表,吴又可“里气得通，邪气还表”,【析疑】,1、去桂之争（思维之争）,三种观点：去桂、去芍、桂芍皆不去。,论证：,常变观,常法：桂枝,外解肌发汗,内化气行水,不当去,变法：表证汗之不解 非外感表证当去,证明,历史观,本草经芍药,味苦非酸,性泻非收,利小便，破坚积，止痛,正应本证水结之治不当去,联系观,金匮“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍加麻辛附子汤主之”。,方后注,去桂方“小便利则愈”洁净腑,去芍方“当汗出虫行皮中即愈”开鬼门,源流观,桂芍皆不去 尊重原著（后世之用）,相悖,
