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1、1,第十三章,免疫性溶血性贫血,2,因机体免疫器官产生,抗红细胞抗体,，红细胞表面本,身的,抗原或红细胞,与外来抗原结合，在有或无,补体,参与,下，同抗体发生反应，引起红细胞凝集或溶解，出现溶,血。这种由抗体参与溶血反应的贫血称为,免疫性溶血,性贫血,。本病属于红细胞外在缺陷，是较为常见的一类,获得性,溶血性贫血。,据病因其主要分为自身免疫性（最常见）、同种免,疫性和药物免疫性溶血性贫血。,3,第一节,自身免疫性溶血性贫血,自身免疫性溶血性贫血,(AIHA),是由于机体免,疫功能异常，产生抗自身红细胞的抗体，导致,红细胞破坏加速造成的获得性溶血性贫血。,一、疾病概述,4,按抗体最适作用温度分类
2、：,1.,温抗体型：,抗体作用于红细胞的最适温度为37oC，主要,是,IgG,。是不完全抗体，在盐水介质中不能使,RBC,凝集，其多吸,附于,RBC,表面使,RBC,致敏。这类贫血也称为,温抗体型自身免疫性,溶血性贫血,，占自身免疫性溶血的大多数,(80.1,),。,2.,冷抗体型：,抗体主要是,IgM,，在,0,4oC作用最强。是完全,抗体，在盐水介质中可使,RBC,凝集或溶解。冷凝集素性,IgM,多见,于冷凝集素综合征,(CAS),。,D-L(,冷热,),抗体（,IgG,）见于阵发性,冷性,Hb,尿,(PCH),。,按病因可分为：,原发性和继发性。原发性较为多见，原因不明。继发性常,见于下
3、列疾病：,1,）淋巴系统肿瘤：,淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病等。,2,）其他自身免疫性疾病：,SLE,、,RA,、溃疡性结肠炎等。,3,）感染：,支原体肺炎、传染性肝炎、传单。,4,）肿瘤：,卵巢肿瘤、胆管肿瘤、肾肿瘤。,病因与分类,5,机,制,1.,自身抗体产生,某些因素作用于细胞表面,，使,RBC,膜的抗原性发生改变，,产生抗,RBC,自身抗体；,某些因素刺激,产生的抗体与,RBC,抗原进行交叉反应；,淋巴组织系统的病变,可使免疫组织丧失识别自身,RBC,的,能力，产生抗体；,免疫调控功能紊乱,等。,2.,溶血机制,由单核,-,吞噬细胞介导的血管外溶血：,多见于温抗体型。,单核,-,吞噬细胞
4、表面有,IgG,的,Fc,受体，可识别与,RBC,结合的,IgG-,Fc,片段。介导了巨噬细胞的吞噬作用，将,RBC,完全或部分吞噬。,不一定需要补体参加，但补体的参加可与,IgG,起协同作用，促,进,RBC,被吞噬，极少数患者甚至可发生血管内溶血。,由补体介导的血管内溶血：,多见于冷抗体型，自身抗,体多为,IgM,，一般存在于血浆中。,6,临床表现,1.,温抗体型,AIHA,：,见于各种年龄，女性较多。临床表,现轻重不一。大多数起病缓慢，表现为慢性溶血,(,血管外溶,血,),，少数表现为急性溶血。常见症状有贫血、黄疸、发热、,脾肿大和肝肿大。继发性病例还有原发病的症状。少数病人,同时出现血小
5、板减少性紫癜，称为,Evans,综合征。,2.,冷抗体型,AIHA,：,有两种类型：,冷凝集素综合征：,继发者多继发于支原体肺炎、传染,性单核细胞增多症和淋巴瘤。原发者多见于老年人。病人除,贫血和黄疸外，在寒冷季节暴露较久，可出现手足发绀，复,温后消失。少数可发生,Hb,尿和含铁血黄素尿等血管内溶血表,现（血管内,/,外溶血）。,阵发性冷性,Hb,尿症：,原发性少见。常继发于梅毒或病,毒感染，受冷后,突然,发病，出现寒战、发热、血红蛋白尿,及肝脾肿大等血管内溶血表现。,7,检,验,1.,一般溶血检验：,血象为红细胞减少、,Hb,降低、,红细胞大小不等，常见球形红细胞和幼红细胞。在冷抗体,型可见
6、红细胞,自身凝集,。骨髓象为增生性贫血的表现。少,数患者,(Evans,综合征,),伴血小板减少。,2.,抗人球蛋白试验,(Coombs,试验,),：是诊断本病的,重要依据,。分直接和间接两种。直接抗人球蛋白试验是测,定,红细胞表面,的不完全抗体，间接试验是测定,血浆中游离,的不完全抗体。本病患者大部分直接试验阳性，少数间接,试验阳性。,3.,冷凝集素试验：,冷抗体型自身免疫性溶血性贫,血为阳性试验结果。,4.,冷热溶血试验：,阵发性冷性血红蛋白尿症患者,阳性。,8,诊断与鉴别诊断,1,温抗体型自身免疫性溶贫：,是以温抗体及,(,或,),补体导,致的,AIHA,，少数病人病因不确定，诊断为特发
7、性，多数患,者检查发现为某些疾病的临床表现的主要综合征之一，诊断,为获得性。对于获得性溶贫的患者，,RBC,渗透脆性试验阳性，,血涂片中可见较多球形,RBC,，直接,Coombs,试验阳性，近期,无输血和特殊药物史，临床表现符合，可考虑本病的诊断。,一般温抗体型自身免疫性溶血性贫血的免疫实质分为三型，,抗,IgG(35,),、抗,IgG,加抗,C3d(56,),和抗,C3d(9,),。病毒性感,染所致本病多见于儿童，呈急性型，临床可出现,Hb,尿，此,类病人为,C3dg(,为补体受体,CR4,的配体,),或,IgG,加,C3dg,，故,DAGT,均为阳性，少数可出现,D-J,抗体。结缔组织疾病
8、如,SLE,患者,Coombs,试验阳性率较高，但出现溶血的少，如发生溶,血表示病情进展，预后较差。白血病和淋巴瘤患者也可导致,自身免疫性溶血性贫血，但有些淋巴瘤溶血时，,Coombs,试,验可出现阴性结果。,9,?,2,冷凝集素综合征：,冷凝集素所致的,AIHA,的抗体,在,32,以下起作用，冷水诱发的肢端紫绀可出现。结,合临床表现，冷凝集素试验阳性，抗体效价可高达,1,：,1000,16 000,，直接,Coombs,试验,C3,阳性。冷凝集素几,乎都是,IgM,，其固定补体为,C3d,，红细胞溶解以,C3d,介,导为主。应注意与,C3,阳性的其他免疫性溶血进行鉴别。,?,3,阵发性冷性,
9、Hb,尿症：,具有典型的临床表现，冷,热溶血试验阳性是诊断的重要依据。应注意与,PNH,、,行军性,Hb,尿及肌红蛋白尿相鉴别。,10,二、自身免疫性溶血性贫血常用检验方法,(,一,),抗人球蛋白试验,(Coombs,试验,),【原理】,分为检测,RBC,表面有无不完全抗体的直接试验,(DAGT),和,检测血清中有无不完全抗体的间接试验,(IAGT),。在,AIHA,的患者中，这种自,身抗体能与表面有相应抗原的,RBC,相结合，,RBC,致敏但不发生凝集，直接,试验应用抗人球蛋白试剂,(,抗,IgG,和,/,或,C3d),与红细胞表面粘附的,IgG,分子结,合，因,RBC,表面存在自身抗体，,
10、RBC,结合在一起，出现凝集反应。间接试,验应用,Rh(D),阳性,O,型正常人,RBC,与受检血清混合孵育，如血清中存在不完,全抗体，,RBC,致敏，再加入抗人球蛋白血清，可出现凝集反应。,【结果】,正常人直接和间接试验均为阴性。,【临床意义】,1,自身免疫性溶贫、冷凝集素综合征、新生儿同种免疫性溶血、,PNH,、药物性免疫性溶血等直接试验阳性，当抗体与,RBC,结合后，有过剩,抗体时直接和间接试验均为阳性。其他如结缔组织病、淋巴细胞增殖性疾,病、肿瘤、传单、某些慢性的肝肾疾病等直接试验可出现阳性结果。,2,本试验对免疫性溶血的诊断特异性较强而敏感性较差，易出现假,阴性结果。患者,RBC,表
11、面,IgG,量少，试剂效价不高，自身抗抗体亲和力较低,，发病初期应用大量肾上腺素等均可出现假阴性结果。,11,(,二,),冷凝集素试验,【原理】,冷凝集素综合征的患者血清中存在冷,凝集素，其为完全抗体属,IgM,，在低温时可使自身红细,胞、,O,型红细胞或与受检者血型相同的红细胞发生凝集,。凝集反应的高峰在,0,4,，,当温度回升到,37,时凝,集消失。,【结果】,正常人血清抗红细胞抗原的,IgM,冷凝集,素效价,(4,),1,：,32,。,【临床意义】,病理性冷凝集素存在时一般滴度,1,：256(4)。冷凝集素综合征患者该试验为阳性，,效价可达,1,：,1000,以上。淋巴瘤、支原体肺炎、疟
12、疾、,流行性感冒等可引起冷凝集素效价继发性增高。,12,(,三,),冷热溶血试验,【原理】,阵发性寒冷性血红蛋白尿患者血清中有一种,特殊的冷反应抗体,(Donath-Landsteiner,抗体，,D-L,抗体,),，,属于,IgG,抗体，该抗体在,37,时不能与红细胞牢固结合，在,20,以下,(,常为,0,4,),时与红细胞结合，同时吸附补体，,但不溶血。,当温度再升至,37,时，补体激活，红细胞膜破,坏而发生急件血管内溶血,。故冷热溶血试验即为,D-L,试验。,【结果】,正常人试验为阴性。,【临床意义】,阵发性冷性血红蛋白尿病人为阳性，,D-,L,抗体效价可高于,1,：,40,。某些病毒感
13、染及梅毒可出现阳性,反应。,13,第二节,药物诱发的免疫性溶血性贫血,药物相关免疫性溶血性贫血：,是一些药物通过免疫反应,引起的溶血性贫血。临床上主要有三种类型：,1.,半抗原型：,大剂量的青霉素等药物或其代谢产物可,作为半抗原与红细胞膜非特异性牢固结合，形成完全抗原，,刺激机体产生抗体，抗体吸附的红细胞被脾内巨噬细胞破坏，,发生,血管外溶血,。,2.,免疫复合物型：,奎宁、奎尼丁、非那西丁、磺胺等,药物与蛋白质载体结合，引起免疫反应，形成抗原抗体复合,物，非特异性的吸附于细胞膜上，激活补体，发生,血管内溶,血,，出现血红蛋白尿和肾功能衰竭等。,3.,自身免疫型：,长期应用甲基多巴等药物，药物
14、或其,代谢产物作用于红细胞膜蛋白，使红细胞自身的抗原决定族,发生变化，刺激机体产生抗自体红细胞的抗体，引起,血管外,溶血,。,14,临床表现与检验,表现不一，免疫复合物型因常发生急性血管内溶血，,病情严重。其他多为轻度血管外溶血。,如有肯定的近期用药史，一般诊断不难，如停药后,溶血迅速消失，常可确诊。,Coombs,试验直接反应均为阳,性。,三型药物免疫性溶血性贫血的实验室检测,实验室特征,半抗原细胞型,免疫复合型,自身免疫型,片中球形红细胞,少见,常见,不多见,血清学检查,直接,Coombs,试验,（,IgG,，很少为,C,3,）,（,C,3,）,（,IgG,，很少,C,3,）,间接,Coo
15、mbs,试验,未加药,/,加药,抗体类型,IgG,IgG,、,IgM,IgG,常结合补体,Rh,特异性,15,诊断与鉴别诊断,药物诱发的免疫性溶血性贫血是药物或其代谢产物,与红细胞膜成分作用，导致新抗原形成，最后发生免疫,性溶血。根据临床表现及实验室检查，如有肯定的近期,用药史，一般诊断不难，如停药后溶血迅速消失，诊断,常确立。药物诱发的免疫性溶血性贫血，病程发展较慢，,溶血多为轻至中度，而药物所致的其他免疫性溶血性贫,血,(,如,G6PD,缺乏症、温抗体型自身免疫性溶血性贫血,),，,起病急且溶血重，多为血管内溶血。,16,第三节,新生儿同种免疫性溶血性贫血,同种免疫性溶血性贫血是由于人类的
16、异种红细胞抗原,(,如,ABO,血型或,Rh,血型不合的抗原,),刺激机体产生抗体，作,用于红细胞产生溶血，常见于溶血性输血反应和母子血型,不合引起的新生儿同种免疫性溶血病,(IHDN),。,IHDN,是因,孕妇与胎儿血型不合，胎儿的红细胞进入母体后，胎儿红,细胞血型抗原免疫母体，母体产生相对应的抗体，经胎盘,进入胎儿体内而引起的一组溶血性疾病。以,ABO,血型不合,最常见，其次为,Rh,溶血病,(D,较常见，,E,、,C,或,e,次之,),，,MN,溶血病偶见。,ABO,溶血病症状多较轻，而,Rh,溶血病症状严,重，胎儿在子宫内就可发生严重溶血，胎儿水肿。新生儿,出生时可无黄疸，出生后黄疸进
17、行性加重，发生高胆红素,血症，严重者可损害脑基底节等引起胆红素脑病,(,核黄疸,),。,贫血出现可迟早不一，轻重不一。,17,1.,生理性黄疸：,50%,60%,的足月儿和,80%,的早产儿在出生后,2,3d,出现黄疸，,4,5d,达到高峰；,一般情况良好，足月儿在,2,周内消退，早产儿可延到,3,4,周。,2.,病理性黄疸：,特点：,a.,出生后,24h,内出现,;b.,重,症黄疸。,分类,感染性,非感染性,新生儿肝炎,新生儿败血症,新生儿溶血病,胆道闭锁,母乳性黄疸,遗传性疾病,G6PD,缺乏、,PK,缺乏,药物性黄疸,VitK,3,、,VitK,4,、新生霉素药物引起,18,1,产前检查
18、：,检查孕妇和丈夫血型，,ABO,型溶血病的母,亲为,O,型，父亲和胎儿为,A,型或,B,型；,Rh,型溶血病母亲为,Rh,阴,性，父子为,Rh,阳性。第,16,周后每月检测孕妇血清抗体，如,进行性增高有诊断意义，羊水测胆红素可提高诊断的价值。,2,产后检查：,血象呈不同程度的贫血，网织红细胞增多,(0.05,0.06),。生产时检查脐血可有特异抗体和胆红素增,高。患儿血清总胆红素和未结合胆红素明显增高。血清学,检查，,ABO,溶血症直接抗人球蛋白试验常为阴性，出生后间,接抗人球蛋白试验呈阳性，属,IgG,抗体；,Rh,溶血病直接和间,接抗人球蛋白试验均为阳性。,检,验,19,诊断与鉴别诊断,根据出生后新生儿的临床表现和实验室检查结果可,对本病进行诊断。应注意与遗传性红细胞,G6PD,缺乏症引,起的新生儿溶血病和重型遗传性球形红细胞增多症鉴别。,20,1,、概念：,AIHA,、,Coombs,试验、,Evans,综合征、药物诱发的免疫性溶贫。,2,、,AIHA,的检验特点。,
