营养指南-最新版.doc

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1、营养指南第一章推荐意见证据级别描述A1a同质RCT的系统评价1b单个RCT(可信区间窄)1c全或无”病案系列（有治疗以前患者全都死亡，有治疗之后有患者能存活）（有治疗以前一些患者存活，有治疗之后无患者死亡）B2a同质队列研究的系统评价2b单个队列研究（包括低质量RCT，如随访率80%）3a同质病例对照研究的系统评价3b单个病例对照研究C4病例系列报道（包括低质量队列研究和病例对照研究）D5基于经验未经严格论证的专家意见或评论临床营养支持 (nutrition support. NS) 是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素. 目前临床上包括肠内营养 (enteral nutritio

2、n. 简称 EN) 支持和肠外营养(parenteral nutrition. 简称PN)支持.肠内营养 (enteral nutrition. EN) 是指经消化道给以较全面的营养素.根据组成不同分为整蛋白型肠内营养、短肽型肠内营养和氨基酸型肠内营养. 棍据用途的不同分为 和疾病导向型. 根据给予的途径的不同. 分为口服和管饲. 其中口服可以分为 部分经口营养补充 (oral nutritional supplement, 简称ONS) 或全量供给.肠外营养 (perenteral nutrition. PN) 是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、

3、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素, 以抑制分解代谢, 促进合成代谢并维持结构蛋白的功能. 所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养(total parenteral nutrition. 简称 TPN).营养不良 (malnutrition) 因能量、蛋白质及其他营养索缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。所以包括营养不足 (undernutrition) 和肥胖 (obesity) 等不良状态. 在当前的文献中, 大多数情况是指营养不足.营养不足 (undernutrition) 通常指蛋白质-能量营养不良 (protein-energy-malnutri

4、tion. PEM). 指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者, 造成特异性的营养缺乏症状. 此名词在试用过程中, 没有 营养不良 的普及.营养风险筛查 (nutritional risk screening. NRS) 由 ESPEN 在 2002 年发布的简易工具, 为医护人员实际应用的简便方法. 用来判断患者是否需要营养支持, 营养风险是指对患者结局 (感染有关并发症, 住院日等)发生负面影响的风险, 不是指发生营养不良的风险.营养风险 (nutritional risk) 或重度营养风险 (severe nutritional risk)因疾病或手术造成的急性或潜在营养代谢受损, 营养支持

5、对这类患者可能带来更好的临床结局 (指营养风险筛查评分=3分的患者） 营养风险的概念是指 “现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响”该定义所强调的营养风险是指与营养因素有关的出现不良临床结局 (比如并发症) 的风险, 而不是出现营养不良的风险.营养评定 (nutritional assessment) 由 营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估 , 如脏器功能、 人体组成等. 用于较复杂患者制订营养支持计划 , 考虑适应证和可能的副作用.营养筛查工具 (nutritional screening tools) 包括营养风险筛查工具 (nutriti

6、onal rick screening tooI 和 营养不良筛查工具 ( malnutrition screening tool).营养筛查工具是循证应用 肠外 肠内营养支持的重要的与适应证有关的工 具, 是规范的医师培训课程的必要内容. 目前常用的有四种营养筛查方法, 如下面介绍的内容.(1) 背养风险筛查工具 ( nutritional risk screening tool 2002, NRS- 2002) 适用于对住院病人的营养筛查, 是 2003 年发表的, 欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN) 推荐用于临床.(2) 主观全面评定法 (subjective global assess

7、ment. SGA) . 虽然在此用了assessment (评定) , 但实际上仍然是一种筛查. 不是评定.适应于去发现已经存在的营养不良, 但没有疾病对营养阳对结局的权重,偏向主观来分析。 是美国肠内肠外营养学会 (ASPEN) 推荐的临床营养不良筛查工具.(3) 营养不且通用筛查工具 (malnutrition universal screening tool, MUST) 适应于对社区人群的营养筛查. 主要用于评定因功能受损所致的营养不良.微型营养评定法 (Mini Nutritional Assessment, MNA) 主要用于社区老年患者的营养不良的筛查。上而介绍的第一种营养风险

8、筛查工具是 Kondrup 等根据 128 个有营养直 恃与临床结局内容的随机对照研究报告归纳而成. 观察到患者有营养风险的研究中, 大多数研究结果为营养支持有效指能够改善临床结局. 如减少并发症及住院时间等), 而在患者没有营养风险的研究中, 大多数研究显示营养支持无效 .值得提醒的是营养支持非急诊处理措施, 应该在患者生命体征稳定后才按适应证 指南 和操作 规范 来考虑是否给于营养支持.第二章 成人营养需要量一、背 景确定每天的营养素需要量, 是营养支持的基本要求. 本章节在我国居民膳食推荐指南的基础上编写而成.营养支持的营养素需要量基础, 是正常人群的每日推荐摄入量 (daily ref

9、erence intakes. DRIs) 。DRIs 包括一组数据 平均需要量 ( estimated average requirements . EAR、 推荐需要量( recommended nutrients intakes, RND 、 适宜摄入最 (adequate intakes, AD 、 可耐受是高摄入量 ( tolerable upper intake levels, UL). 制定推荐量的依据, 包括 人群研究、 随机对照研究 (RCT)、 人体代谢研究、 动物实验研究等. 其中RNI是个体营养素需要量(除能量以外, 个体的能量摄入要量推荐值以 EAR 为标准) 的摄入

10、水平, 是在EAR的基础上产生的, 计算公式为EAR+2s或EARXI.2; 长期达到 RNI水平可满足身体对该营养索的需要, 保持健康和维 持组织中有适当的储 备. 只有在人群资料足够的情况下, 才有该营养素的 EAR, 并计算出相应的 RNI 值. 并不是每一个营养素都有 RNI, AI 即是在缺乏 RNI时采用的参考指标. UL也具有重要意义. 它是平均每日摄入营养索的最高限量. 对一般人群中几平所有个体不会引起不利于健康的作用, 摄入量超过 UL 时. 损害健康的危险性随之增大。推荐量的提出, 其目的是能够使机体维持 适宜营养状 况”处于并能继续维持其良好的健康状态 , 不会发生营养相

11、关性疾病, 它是在一定时期内每天必须平均吸收该营养素的最低量, 也就是 生理需要量”受年龄、 性别、 生理特点、 劳动状况影响, 具有个体差异。疾病状况是影响患者营养素需要量的最主要因素之 一. 摄入不足、 体重下 降可导致能量消毫值代偿性下降 . 卧床同样使消耗降低, 严重创伤或败血症可引起能量消耗增加. 另外一个重要的因素是, 针对一股人群的每日膳食需要量，其营养素来自于各种天然食物, 在制定需要量时, 均考虑了食物储存、 烹 调、 消化吸收率等各方面的影响因素. 其推荐最往往高于人体实际摄入量, 尤其是维生素和微量元素。而作为特殊营养支持制剂, 不存在烹调加工过程, 营养素可完全被人体吸

12、收, 尤其是肠外营养, 更缺乏人体自身调节的过程, 因此, 使用不当的话, 很可能造成营养素过量。 但补充过少的话, 又可能导致营养状况的进一步恶化。 不同的给予途径和营养配方组成. 在体内的代谢过程完全不同 , 导致不同的生物效应, 因此对营养素需要量的影响很大。总之, 营养状况、 疾病情况、 机体组织器官功能、 药物及各种治疗措施、 病程持续时间等, 都是影响营养素需要量的重要因素。个体化营养评估对于决定营养索供给盐最具有价值。 但是. 迄今为止, 有关营养素需要量的研究较少 , 且多属于基于生理学变化的研究 , 缺乏临床结局终点指标。二、证据讨论能量需要量. 需同时考虑总能量摄入 (提供

13、多少千卡或焦耳) 和供能三大营养素比例. 营养筛查具有重要作用. WHO 于 1985 年的报告建议以 Schofield 公式计算基础代谢值 (BMR, 经国内有限资料验证, 我国 人群的 BMR约为 Schofield公式计算值的 95% 但个体间存在显著差异。决定能量供应量最直接的方法是直接或间接能量测定法。 但是, 临床上能够常规进行 个体化能量测定的医院很少, 因此, 临床观察具有重要意义。 对于接受营养支持的患者来说, 能量的补充目的是维持体重, 而不是增加体重; 供应量过高可能因过度喂养 (overfeeding) 增加脏器负荷. 从目前已有的有关临床患者的能量代谢文献报告来看,

14、 选择性手术患者不存在能量代谢显著增高, 败血症患 者的能量代谢仅轻度增加, 只有重大创伤或非常严重的败血症患者的能量消耗(在一段时间内) 会增加20%-40%。 早期 静脉高营养的概念, 带来一系列严重的代谢性、感染性并发症. 欧洲肠外肠内营养学会 ( ESPEN) 于 2005 年出版的第 3 版 临床营养基础 (继续教育教材) 提出 , 即使是肠瘘 、烧伤等患者, 每天能量摄入量通常不超过 2000kcal不同疾病状态的能量需要虽有所不同, 参见相应适应证部分。此外. 还需要提一下允许性低摄入 ( permissive under feeding) 的概念.纳入 5 个高质量 RCT 的

15、系统评价结果提示, 围于术期相对低热卡 15 - 20kcal/(kg . d) 有利于减少感染并发症与费用支出 , 缩短住院时间 . 葡萄糖是循环中重要的碳在化合物能源, 可被机体大部分细胞利用。 虽然在应激情况下葡萄糖的转换率增加, 但氧化代谢率并不以相同比例增加。 大量葡萄糖负荷可能导致过度喂养, 引发脂肪肝、 肝功能损害与胆汁淤积。 因此, 肠外营养须强调双能量来源的重要性, 即能量必须由糖和脂肪一起提供, 脂肪供能应占非蛋白热量的 30%-50% 。 除了供能, 脂肪乳剂的另一重要作用是提供必需脂肪酸, 在每日膳食推荐量中 , 必需脂肪酸亚麻酸和亚油酸的推荐量分别为总能量的 0.5-

16、1.0%、 3-5%。 每 100ml浓度为 20%的长链脂肪乳剂, 亚麻酸与亚油酸含量分别为 10. 4g (52%) 和 1. 6g (8% ）折 算一下, 为了保证必需脂肪酸的摄人, 完全禁食患者的脂肪乳剂应不低于 0. 2g/(kg d). 如果是中长链 混合脂肪乳剂的话, 总量需加倍.蛋白质 (氨基酸) 不是主要的供能物质, 而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物 . 因此, 每天必须补充一定量的蛋白质 (氨基酸）成人的氨基酸最低摄入量为0.75gkg.d. 我国的蛋白质膳食推荐量为1.2- 1.5g/(kg d). 高于西方国家推荐量原因是我国制定推荐量时, 考虑到中国居民

17、的食物结构特点, 以植物性蛋白质为主. 全价蛋白质含量相对较低, 因此需要更多的蛋白质且量才能保证机体需要. 对于肠外营养来说. 0.81.0g/kg.d) 可能即可, 但个体差异大. 有些患者须达到2g/(kg.d). 水、 电解质基本需要量是维持生命所必需. 人体的水分来源可分为两部分, 大部分为直接通过食物补充的水 (包括液态水和食物所含的水分). 另有一小部分为内生水, 以及体内营养物代谢后产生的水分。 根据人体每天的水消毫与内生水差值, 可估算出成人的人体水分生理需要量为2000-2500ml. 电解质生理需要提可参考膳食推荐 . 但是, 除了生理需要量, 临床患者往往因各种因素导致

18、水、 电解质额外丢失, 因此, 无论肠内或肠外营养支持患者. 都需要监测出入液量、 水肿或脱水症状体征、 血电解质水平等, 并及时调整补充剂量, 根据病情选择肠内或肠外途径补充. 需要指出. 大多数肠内营养制剂中矿物质、 电解质及微量营养素浓度的设计依据, 是每日摄入约2000ml可满足每日营养素需要量. 如果只能达到需要盘的 50%或更少. 电解质、 矿物质或微量元素的摄入盘就相应减少因而不足, 此时尤其需要注意。 维生素与微量元絮是人体必需营养素. 参与多项代谢与功能. 而大多为人体无法自身合成, 需要每天补充. 现阶段的推荐剂量主要来源于普通人群的研究, 大多维生素与微量元素均有RNI值

19、, 目前肠内营养配方、 肠外营养复合 维生萦与微量元素制剂中各组分含量主要参照标准为正常人的RNI值. 此外,很多维生素与微量元素存在 UL值, 超过该数值, 发生维生素与微量元素中毒的危险性显著上升. 对于临床患者而言, 在出现微量营养素严重缺乏的临床表现之前, 机体已经历一系列生化或生理改变. 即所谓亚临床状态. 这一亚临床状态对于需要营养素支持的患者而言, 几乎都存在. 一方面由于疾病因素导致摄入量降低. 另一 方面疾病导致消 毫增加 , 此时即使摄入量达到正常需要量. 同样可能引起相对 不足 . 例如 , 有研究发现危重患者存在体内维生素和微量元素 水平下降 . 这一现象提示我们危重患

20、者有必要额外补充微量营养素, 尤其是抗氧化营养素. 有研究显示, 即使接受肠内营养的急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)患者. 血浆B胡萝卡索、 生育酚等抗氧化营养素水平仍有显著下降阳. 虽然全肠外营养 （TPN) 配方中含有微量营养素. 但研究发现长期肠外营养患者的维生素 E和晒水平显著降低. 然而, 虽然有研究提示危重状态下患者的维生素和微量元素需要量可能增加. 但目前缺乏增加维生素能够改善炎性反应、 提高免疫功能，进而影响重症患者临床结局的证据, 且若补充过多的话 (尤其是经肠外补充）可能因达到UL量. 而发生相应维生素和微量元素中毒的风险, 因此, 迄今未明确制定危重忠者需要额外补充微量营

21、养素的规范 。 2003 年美国 FDA 调整了肠外营养中维生素制剂的标准剂量. 其中维生素B1、 B6、 C、 叶酸标准有所提高, 相当于膳食推荐血的2倍. 并要求肠外营养维生素制剂中增加维生素 K 的含量.三、推荐意见1. 确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成分组成、生理功能变化等方而进行个体化评估 , 制定合理化配方. (B)2 大部分住院患者的实际能量消能通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。 (D)3. 在败血症或创伤的急性代谢期 . 不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡. (C）4.允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局（A）5 水 、 电解质生理需要量

22、是维持生命所必需. (A)6 无论肠内或肠外营养支持患者, 都需要监测出人液量、 水肿或脱水症状体征、 血电解质水平等. 并及时调整补充剂量, 根据病情选择肠内或肠外途径补充. (A)7 重症疾病状态下是否需要增加维尘素与微量元素的供给量, 目前无确定性结论. 在合理用药的前提下, 可参照美国FDA推荐剂量. 根据医生的判断, 结合患者需求, 调整部分维生素的应用剂量. (D)第三章 住院患者营养风险筛查一、背景虽然 1976 年美国哈佛医学院Bistrin等报道部分住院患者营养不良发生率可高达70%, 但近年来的报道各专科疾病营养不良的发生率明显变化。 2002 年英国的报道外科腹部于术患者

23、营养不良的发生率仅为 9%。 国外学者的研究表明,对已有营养不良 (Malnutrition) 或有营养风险 (Nutrition Risk) 的患者进行临床营养支持大部分患者其临床结局改善, 如减少并发症, 缩短住院时间等。 1991 年 New Eng J Med 有报告强调指出没有营养不良者, 在围手术期接受完全肠外营养 (total parenteral nutrition, TPN) 可能导致感染并发症增加. 2006 年 Lochs 等在 Clinical Nutrition 以 证据支持的营养支持 为题,报道经口补充营养剂能比不支持者减少病死率 (26% vs 17%), 减少并

24、发症发生 ( 2 7%vs12% ) . 以及缩短住院日 ( 2 8 d vs1 9 d ) 。但 在 没 有 显 著 营 养不良的患者(如 BMI20) 病死率未见减少 (20% vs 19%).二、证据2002 年 ESPEN 大会推出 了用于成年住院患者的营养风险筛查 (Nutritional Risk Screening. NRS 2002) .对于总评分大于等于 3 分的住院患者结合临床要求制定营养支持计划。 对评分暂时低于3分者, 可以定时进行再次营养风险筛查. 营养风险筛查需要用体质指数(body mass index, BMl).2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中

25、国 13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值 .18.5kg/m2=BMI=3.0 时敏感度和特异度高. 128 个 RCT 临床研究报告的统计分析发现. NRS 2002 评分大于或等于3分的患者, 应用临床营养支持后, 患者有良性临床结局的比例较高. 2002年以后发表的多中心临床研究 (有 212 个中心参加) 表明. NRS 2002 在筛查营养风险和营养支持的有效性方面, 具有其他工具所不可比拟的优势。 Kyle 等以主观综合评定 (subjective global assessment, SGA) (不是评 定、仍然是筛查)为基础, 在 995 名患者, 同时应用 NRS 2

26、002 营养风险筛查、 营养风险指数 (nutrition risk index, NRI) 和营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screening tool. MUST) 。结果显示 NRS 2002 有更高的敏感度 (62%)和特异度 (93%), 以及阳性结果 (85%)和阴性结果 (79%) 预测。 泰国 Putwatana对430名患者的调查中也可见相似结论。 因此. NRS 2002 被欧洲推荐为住院患者营养风险筛查的首选工具。 但在不能确切测量身高体重的一小部分患者 (如严重水肿等小部分患者). 无法得到可靠的BMI数据。 欧洲ESPEN也考虑应

27、用白蛋白在平 (3. 5mmoI/Ll 或脂代谢障碍的患者.应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳, 使用时应充分权衡其可能的风险与获益. (D)3 重度高甘油三酯血症 (45mmoI/Ll 应避免使用脂肪乳. (D) 4 脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定 , 一般应占非蛋白热量的 2550%。 无脂代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方, 可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。 (D)5 鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症, 缩短住院时间。 （C）第五章 营养支持输注系统第一节 肠内营养管饲途径一、背景 肠内营养是胃肠功能正常的

28、患者进行营养支持首选的治疗手段. 正确地为患者选择管饲途径是保证肠内营养安全有效的基本条件. 1790 年 Hunter 经鼻胃途径喂养吞咽肌肉麻痹的患者。 1878年Surrnay施行首例空肠造口. 发展到1979 年, Ponsky 和 Gauderer 首次报道经皮内镜下胃造口术 (percutaneous endoscopic gastrostomy. PEG)。 近年来出现了腹腔镜下的空肠造口技术. 随着医疗技术的不断进步 . 管饲的途径越来越多, 为不同疾病患者的肠内营养治疗提供了个体化的选择. 管饲途径的选择原则包括以下几个方而内容：满足肠内营养的需要; 置管方式尽量简单 、方便

29、, 尽量减少对患者的损害; 患者舒适和有利于长期带管. 肠内营养的管饲途径分为两大类:一 是无创的置管技术. 主要是指经鼻胃途径放置导管, 根据病情需要 , 导管远端可放置在胃 、十二指肠或空肠中 ；二是有 创的置管技术, 根据创伤大小, 再分为微创 ( 内镜协助, 如 PEG) 和外科手术下的各类造口技术. PEG近年来在国内发展较快, 适用范围不断扩展, 日益受到临床医师的重视. PEG 的适应证包括：1. 中枢神经系统导致的吞咽障碍.2 .口腔及食管癌导致的吞咽障碍.3 .有正常吞咽功能, 但摄入不足, 如烧伤、 获得性免疫缺陷综合征 (艾滋病. AlDS) 、厌食、 骨髓移植后等-4 .慢性疾病, 如囊性纤维化、 先天性心脏病.5 .胃扭转. PEG的前提条件是胃肠道有功能, 非短期存活和肠内营养超过30天. 对于有胃瘫、 幽门梗阻和晚期肿瘤导致的肠梗阻患者. PEG 可以替代鼻胃管进行胃肠减压, 较为舒适和容易护理。 PEG 的绝对禁忌证是胃镜不能通过、生存时间不超过数天或数周 , 以及各种原因导致的胃前臂与腹壁不能贴近者; 相对禁忌证包括大量腹水、巨 胖、胃次全切除术后、腹膜透析、 无法纠正的凝血障碍、肝大、胃底静脉曲张、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮肤感染、心肺功能衰竭和脑室分流等。 PEG并发症的发生率