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1、妇产科学第8版,妇产科学(第8版)配套课件,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,主编 谢幸 苟文丽,第七章 妊娠特有疾病,*大学*医院,凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。-孙思邈,妇产科学(第8版),目录,1.妊娠期高血压疾病,2.妊娠期肝内胆汁淤积症,4.妊娠剧吐,3.妊娠期糖尿病,5,第一节 妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病 前三种疾病与后两种在发病机制及临床处理上略有不同。本
2、节重点阐述前三种疾病。,高危因素,病因,子宫螺旋小动脉重铸不足,炎症免疫过度激活,血管内皮细胞受损,胰岛素抵抗,遗传因素,营养缺乏,分类及临床表现,9,妊娠期高血压,妊娠期出现SP140mmHg和（或）DP90mmHg，尿蛋白（-）；于产后12周内恢复正常,子 痫 前 期,子 痫,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压,轻度：SP140mmHg和（或）DP90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）。重度：血压和尿蛋白持续升高,发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。如尿蛋白5g/24h；胎儿生长受限；,抽搐,慢性高血压+出现蛋白尿或尿蛋白明显增加,妊娠20周前SP140mmHg和（
3、或）DP90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后,诊断,鉴别诊断,子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别子痫应与癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别,治疗,目的,应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。,治疗,13,一般治疗,解 痉,休息，保证充足睡眠；侧卧位；保证充足的蛋白质和热量；必要时应用镇定剂,如睡前口服地西泮2.55mg。,硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。注意事项：血清镁离子中
4、毒症状。使用硫酸镁必备条件：膝腱反射存在；呼吸16次/分钟；尿量17ml/h或400ml/24h；备有10%葡萄糖酸钙。,评估与监测,根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化。及时合理干预，避免不良临床结局发生。,治疗,目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。指证：SP160mmHg和(或)DP110mmHg的高血压孕妇必须降压治疗,SP140mmHg和(或)DP90mmHg的高血压孕妇酌情降压治疗；妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。,目标血压：无并发脏器功能损伤，SP控制在130155 mmHg，DP应控制在80105mmHg；并发脏器功能损伤，则SP应控制在130
5、139 mmHg，DP应控制在8089mmHg；降压过程力求下降平稳，血压不可低于130/80mmHg。,降 压,利 尿,有指征者利尿,子痫前期患者不主张常规应用利尿剂。指证:全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭。一般应用快速利尿剂。,终止妊娠,妊娠期高血压、轻度子痫前期孕妇可期待至足月。重度子痫前期：26周建议终止妊娠；2628周酌情处理；2834周，治疗2448小时促胎肺成熟后终止妊娠；34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；37周后的重度子痫前期应终止妊娠。子痫：控制2小时后可终止妊娠。,产后处理(产后6周内),重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁2448小时预防产后子痫。
6、子痫前期患者产后应每日监测血压及尿蛋白。如血压160/110mmHg应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）。注意监测及记录产后出血量，患者应在重要器官功能恢复正常后方可出院。,16,第二节 妊娠期肝内胆汁淤积症,概述,妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy ICP）是妊娠中、晚期特发性疾病。临床以皮肤瘙痒、黄疸和病理上胆汁淤积为特征，主要危机胎儿使围生儿发病率和死亡率增高。ICP的发生率：0.8%12.0%，有明显的地域和种族 差异，智利和瑞典发病率最高，国内重庆、上海发
7、病率较高。,病因,1.雌激素作用 妊娠期体内雌激素水平大幅度增加，雌激素可使Na+、K+_ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素使肝细胞膜流动性降低，胆汁流出受阻；雌激素改变肝细胞蛋白质的合成，导致胆汁回流增加。上述因素综合作用导致ICP的发生。2.遗传与环境因素 母亲或姐妹中有ICP病史的孕妇，ICP发病率明显增加；冬季高于夏季；并且有明显的种族和地域差异性。3.药物 肾移植后服用硫唑嘌呤时易发生ICP。,临床表现,1.症状 以皮肤瘙痒为首发症状，80%患者孕30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，一般先从手掌和脚掌开始，逐渐向肢体近端延伸甚至发展到面部，日间轻，夜间重。
8、瘙痒严重时，可引起恶心、呕吐、食欲减退、疲劳。分娩后数小时或数日内迅速消失。,临床表现,2.体征 四肢皮肤可见抓痕；2050患者在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，于分娩数日后消退。同时伴尿色加深等高胆红素血症表现。ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者新生儿窒息及围生儿死亡率显著增加。无急慢性肝病体征，肝大但质地软，有轻压痛。,对母儿影响,产后出血率增加导致流产、早产发生率增加胎儿宫内窘迫、生长受限、死胎、死产的发生率 明显增加引起新生儿颅内出血及新生儿神经系统后遗症,诊断,1血清胆酸测定 血清胆酸升高是ICP最特异的指标。动态地检测孕妇血清胆酸值是判断病
9、情严重程度和胎儿预后的最敏感指标。2.肝功能测定 AST、ACT轻至中度升高，为正常水平的210倍，ALT较AST更敏感；合并黄疸者血清胆红素轻至中度升高，一般855umol/l,其中直接胆红素占50以上。3.产后胎盘病理检查 ICP可见母体面、胎儿面及羊膜均呈不同程度的黄色和灰色斑块，绒毛膜板及羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀、数量增多，绒毛基质水肿，间隙狭窄。,一般处理,适当卧床休息，取左侧卧位以增加胎盘血流量，给予吸氧，高渗葡萄糖，维生素和能量。定期复查肝功能、血胆酸，了解病情。,药物治疗,目的：减轻孕妇临床症状，改善胆汁淤积的生化指 标和围生儿预后。1、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe)首
10、选药物 SAMe对ICP的疗效和安全性:胆汁淤积的生化指标明显降低患者瘙痒症状消失或减轻能显著改善产妇、新生儿预后，减少早产的发生未发现药物对母儿的不良反应,药物治疗,2.多烯磷脂酰胆碱(易善复)3.熊去氧胆酸(优思弗,UDCA)4.地塞米松(DM)5.考来烯胺(消胆胺)6.苯巴比妥(鲁米那）,妊娠期肝内胆汁淤积症两种治疗方法比较,第一组：腺苷蛋氨酸(思美泰)联合多烯磷脂酰胆碱(易善复)第二组：熊去氧胆酸(优思弗)联合考来烯胺(消胆胺)方法:将100例ICP患者随机分为两组,第一组56例,联合应用易善复+思美泰治疗;第二组44例,联合应用消胆胺+优思弗治疗。疗程均为2周。追踪治疗前后的血胆汁酸
11、及肝转氨酶水平,及其妊娠结局比较两种治疗方案的效果。结果:两组患者治疗后的血胆汁酸及肝转氨酶水平均低于治疗前,第一组改善TBA、ALT和AST的疗效显著优于第二组,差异具有统计学意义(P0.05);第一组妊娠早产率低、新生儿窒息率低、产后出血量少。结论:思美泰+易善复联合治疗比优思弗+消胆胺治疗可以明显改善妊娠期肝内胆汁淤积症的生化指标和妊娠结局,提高围生儿的生存质量。,中国妇幼保健 2011年06期,产科处理,1.产前监护：从孕34周开始每周行无激惹实验(NST)，必要时行胎儿生物物理评分，以便及早发现隐性胎儿缺氧将基线胎心率变异消失。2.适时终止妊娠：孕妇出现黄疸，孕龄达36周；无黄疸，妊
12、娠已足月或胎肺已成熟者；有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时行剖宫产终止妊娠,护理诊断,1.有皮肤完整性受损的危险：与瘙痒抓伤有关 2.睡眠型态紊乱：与夜间瘙痒症状加重，或全身严重瘙痒有关 3.知识缺乏：缺乏ICP相关知识 4.潜在并发症：产后出血,护理措施,注意胎心变化：勤听胎心，特殊情况和夜间行NST教会孕妇自我监护：自数胎动、左侧卧位、自感宫缩低流量给氧遵医嘱使用抑宫缩药物促胎肺成熟,护理措施,对胎膜已破者观察羊水性状劝止产妇抓挠皮肤，勤剪指甲，勤换内衣裤，保持床单位整洁止痒药物的使用介绍相关知识：可能产生的危害、自我监护、用药知识、皮肤护理、疾病预后,护理措施,产前遵医嘱使用促进凝血因
13、子生成的药物术前及时配血产后持续监测生命体征，促进宫缩新生儿一般情况的观察，抗感染治疗及时有效的护患沟通和心理指导,32,概 念,妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠孕前患有糖尿病妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常,妊娠期糖尿病,33,妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学,在美国的发生率为2%5%。我国GDM发生率以往为1%5%，近年来有明显的增高趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。,妊娠期
14、糖尿病,34,妊娠期糖代谢的特点,正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。胎儿从母体获取葡萄胎增加；孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。,妊娠期糖尿病,35,妊娠期糖代谢的特点,到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。,妊娠期糖尿病,36,糖尿
15、病对孕妇的影响,早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%30%。合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。,妊娠期糖尿病,37,糖尿病对孕妇的影响,羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍。难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血。易发生糖尿病酮症酸中毒。GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%69%。,妊娠期糖尿病,38,糖尿病对胎儿的影响,巨大胎儿发生率高达25%42%。易发生流产和早产。胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。,妊娠期糖尿病,39,糖尿病对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。新生儿易发生低血糖。,妊娠
16、期糖尿病,40,病 史,具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。,妊娠期糖尿病,41,临床表现,应警惕糖尿病的可能。妊娠期有“三多”症状：即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征孕妇体重90本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者,妊娠期糖尿病,42,（1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。（2）妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。1）空腹血糖（Fasting plasma glu
17、cose，FPG）7.0mmol/L（126mg/dl）。2）糖化血红蛋白（GHbA1c）6.5%（采用NGSP/DCCT标化的方法）。3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。如果没有明确的高血糖症状，任意血糖11.1mmol/L需要次日复测上述1）或2）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。,妊娠期糖尿病,糖尿病合并妊娠的诊断,43,糖尿病高危因素肥胖（尤其重度肥胖）一级亲属患2型糖尿病GDM史或大于胎龄儿分娩史多囊卵巢综合征患者早孕期空腹尿糖反复阳性,妊娠期糖尿病,44,（1）有条件的医疗机构，在妊娠2428周及以后，应对
18、所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）。空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。,妊娠期糖尿病,GDM的诊断,45,进行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8h至次日晨（最迟不超过上午9时）；试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于150g碳水化合物。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别测定服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖（从饮糖水第一口计算时间），检查期间静坐、禁烟。采用葡
19、萄糖氧化酶法测血浆血糖。,妊娠期糖尿病,OGTT试验方法,46,（2）医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。FPG5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L FPG5.1mmol/L者，应尽早做75gOGTT。FPG4.4mmol/L暂不行OGTT。（3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在孕晚期重复OGTT。未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行75g OGTT或FPG。,妊娠期糖尿病,GDM的诊断,47,GDM的高危因素：a）孕妇因素：年龄35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综
20、合征。b）家族史：糖尿病家族史。c）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。d）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌者（VVC）。,妊娠期糖尿病,GDM的诊断,48,处 理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准：空腹血糖控制在3.35.3mmol/L餐前30min：3.35.3mmol/L餐后2h：4.46.7mmol/L夜间：4.46.7 mmol/L尿酮体（）,妊娠期糖尿病,49,基本治疗方案,健康教育医学营养治疗运动治疗药物治疗,妊娠期糖尿病,50,医学营养治疗（是治疗GDM的主要方法）,理想的营养治疗目标为既能
21、保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿生长发育正常。注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。GDM患者经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。,妊娠期糖尿病,51,药物治疗,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。,妊娠期糖尿病,52,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,妊娠期糖尿病,53,妊娠不同时期机
22、体对胰岛素需求不同,随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血葡萄糖的利用增加有关，加强胎儿监护的情况下继续妊娠,妊娠期糖尿病,54,妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。每12小时监测血糖一次血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射,妊娠期糖尿病,55,孕期母儿监护,妊娠早期应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。孕前患
23、糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。妊娠中期应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。,妊娠期糖尿病,56,孕期母儿监护,妊娠32周以后应每周产前检查一次。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。,妊娠期糖尿病,57,分娩期处理,分娩时机的选择分娩方式的选择分娩期处理,妊娠期糖尿病,58,分娩时机的选择,原则上GDM孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期后终止妊娠。提前终止妊娠的指征：糖尿病孕妇血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘
24、迫。,妊娠期糖尿病,59,分娩方式的选择,糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征,妊娠期糖尿病,60,分娩期处理（一般处理）,注意休息、镇静给予适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护,妊娠期糖尿病,61,阴道分娩,临产后仍采用糖尿病饮食糖尿病孕妇可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。,妊娠期糖尿病,62,阴道分娩,产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中
25、测定的血糖值调整静脉输液速度。根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。,妊娠期糖尿病,63,剖宫产,在手术前一天停止应用晚餐前或睡前长效胰岛素，手术日停皮下注射所有胰岛素，改小剂量胰岛素持续静脉滴注。一般按34g葡萄糖加1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每12h测血糖1次。,妊娠期糖尿病,64,剖宫产,手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.6710.0
26、mmol/L,妊娠期糖尿病,65,产褥期胰岛素的使用,产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素仅少数患者仍需胰岛素治疗胰岛素用量至少应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平于产后6周12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者,妊娠期糖尿病,66,新生儿出生时处理,新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。重点防止新生儿低血糖，应
27、在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。鼓励母乳喂养。,妊娠期糖尿病,67,第四节 妊娠剧吐,68,定义,妊娠510周频繁恶心呕吐，不能进食，排除其他疾病引发的呕吐，体重较妊娠前减轻5%及以上、体液电解质失衡及新陈代谢障碍，需住院输液治疗者。,第四节 妊娠剧吐,69,病因,与hCG水平升高有关 与雌激素相关精神、社会因素与幽门螺旋杆菌有关,第四节 妊娠剧吐,70,临床表现,第四节 妊娠剧吐,停经510周频繁剧烈呕吐体重较妊娠前减轻5%失水、电解质紊乱、代谢性酸中毒促甲状腺激素抑制状态,71,诊断,第四节 妊娠剧吐,每日呕吐3次尿酮体阳性体重较孕前减轻5%,72,并发症,第三节 妊娠剧吐,Wernicke综合征 维生素B1缺乏，表现眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多，后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。维生素K缺乏 伴血浆蛋白及纤维蛋白原减少，出血倾向增加。,73,治疗,第三节 妊娠剧吐,妊娠期服用多种维生素可减轻妊娠恶心、呕吐。心理治疗，缓解焦虑情绪。严重者住院，禁食，酌情补充水分和电解质，酌情应用止吐剂。如体重减轻大于5%10%，不能进食，可选择鼻饲管或中心静脉全胃肠外营养。,74,74,THANKS FOR YOUR ATTENTION,
