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1、腰椎间盘突出症,-,教学课件,病因与病理,有关腰背痛的流行病学调查统计：,?,腰椎间盘突出症在男性约占,1.9%,7.6%,；,?,在女性约占,2.2,5.0%,。,可见其高发病率。,一、病因,腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受,强大应力。,20,岁以后开始持续退变。此,乃腰椎间盘突出症的基本病因。,1,、外伤：,?,脊柱轻度负荷和快速旋转,纤维环的,水平破裂,?,压应力,软骨终板破裂,2,、职业：,?,汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态,?,从事重体力劳动和举重运动者过度负荷,?,从事弯腰工作在搬重时盘内压力也增加,以上因素使盘内压力增高，加速椎间盘,退变。且长期或突然的较大应力使椎间,盘在原先
2、退变的基础上诱发椎间盘突出。,3,、妊娠,?,妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，,后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。,4,、遗传,?,据报道，印第安人、爱斯基摩人和非,洲黑人发病率较其他民族明显低。,5,、腰骶先天异常,?,腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对,称，使下腰椎随异常应力而易发病。,6,、无明显诱发因素,?,常为腰椎间盘严重退变，在自身体,重下发生本病。,二、病理,1,、纤维环的退变性改变：,随着年龄的增加，纤维环磨损部分,产生网状变性和玻璃样变性，产生,不同裂隙。其中反复创伤造成的放,射状裂隙成为髓核最薄弱环节。,2,、,软骨终板的退变,?,随着年龄的增长软骨终板变薄、钙,化、不完整；,?
3、,产生软骨囊性变及软骨细胞坏死；,?,由于髓核脱水软骨终板无神经供应；,?,出现撕裂与裂隙，成为髓核突出的,通道。,3,、髓核退变的改变,髓核大小发生变化，活细胞数量减少。,随着椎间盘裂隙的增大，形成游离体，,易沿纤维环裂隙突向椎管致,LDP,。,4,、突出后腰椎间盘病理改变,逐渐失支水分,缺乏营养而萎缩,被肉,芽组织替代,最终可纤维化及钙化。,?,萎缩的的突出组织可减轻或缓解对神,经根及硬膜的压迫刺激。,三、,LDP,的病理分型,?,纤维环环状膨出,膨出在相邻在椎体骺环之间，纤维环,完整，不引起神经根受压。,?,纤维环局限性膨出,纤维环局限性隆起但完整，髓核不突,出但产生临床症状。,?,椎间
4、盘突出,突出的髓核为很薄的纤维环所约束，,产生严重的临床症状。,?,椎间盘脱出,突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，,位于后纵韧带下，可位于神经根的肩,部、腋部或椎管前方正中处。,?,游离型椎间盘,髓核游离于椎管内甚至硬膜内蛛网膜,下腔，压迫马尾神经或神经根,。,另外，也有人将,LDP,分为三型：后外,侧方突出，神经孔内突出及中央型,突出：,?,后外侧突出：最常见。多为椎间盘,退变后纤维环本身薄弱，突出后后,纵韧带与椎体分离，使突出与神经,根方向一致。,?,椎间孔内突出：以上突出进一步可,突入椎管，最终进入椎间孔而压迫,神经根。,?,中央型椎间盘突出：髓核物质通过,纤维环后部中间突出，到达后纵韧,
5、带下，在脊柱极度屈曲受力时，该,韧带可破裂而使髓核进入椎管。,LDP,的临床表现,一、症状：,1,、腰背痛：,?,约,50%,患者先腰痛后腿痛；,?,约,33%,二者同时发生；,?,约,17%,先腿痛后腰背痛。,?,疼痛时间短者数天，长者数年。,?,多在腰背部和腰骶部。,?,活动时加重，卧床休息后减轻。,?,急性发作时腰痛重且可有肌肉痉,挛。甚者可伴坐骨神经痛和腰部,各种活动受限。,2,、坐骨神经痛,绝大数患者发生在,L,4,、,5,或,L,5,、,S,1,处，,故多有坐骨神经痛。,?,多逐渐发生，多为放射性根性痛，,可在腰骶部、臀后部、大腿后外,侧、小腿外侧至跟部或足背部。,?,步行后、站立
6、时加重而坐位时减轻，,咳嗽、喷嚏、排便时可诱发或加重,。,2,、下腹部痛或大腿前侧痛,?,高位,LDP,时可出现其相应神经根支配,区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼,痛。,3,、麻木,?,当突出的间盘刺激本体感觉和触觉纤,维时可引起相应神经所支配的肢体麻,木。,4,、患肢发凉,?,若刺激到椎旁的交感神经，引起神经,性血管收缩而致小腿及足趾皮温降低。,5,、间歇性跛行,?,患者行走时随着距离的增多而疼痛或,麻木加重，甚者可出现踊行。取蹲位,或坐位休息一段时间症状可缓解。再,行走又出现。以老年人明显。,6,、马尾综合征,?,可有左右交替出现的坐骨神经痛和,会阴区麻木感。甚者出现大小便排,便异常、双下
7、肢不全瘫。,7,、肌肉瘫痪,?,神经根严重受压时可使神经麻痹而,肌肉瘫痪。如,L,5,神经根麻痹，可见,足下垂，拇趾不能背伸等。,二、一般检查,1,、步态：,?,症状稍重者，可见行走时步态拘紧；,?,更甚者，多取躯干前傾及臀部凸向,一侧的姿势并有跛行。,2,、压痛点：,?,在后侧椎旁病变间隙有深压痛，可,向同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分,布区放射。可因刺激骶棘肌中受累,神经的背根神经纤维产生感应痛。,3,、,脊柱外形：,?,腰椎前屈减少或消失,?,腰,4,、,5,间盘突出常出现腰椎侧凸,?,腰椎侧凸与腰椎间盘突出和相邻神经,根间的部位有关,?,突出物在神经根内侧,-,腋部，腰椎突向健侧,使神经根
8、松驰而减轻突出间盘对神经根的压,迫,?,突出物在神经根外侧,-,肩部，腰椎突向患侧,使患侧纤维环紧张和髓核部分还纳而缓解压,迫,LDP,在神经根内侧,LDP,在神经根外侧,4,、腰椎运动,?,腰椎各方向活动度都降低,?,腰椎侧凸时，腰椎向凸侧侧弯受限,?,纤维环在未完全破裂时，腰椎后伸,受限,?,纤维完全破裂后，腰椎前屈受限,5,、肌肉与肌力改变,?,受累神经根所支配的肌肉，如胫前,肌、腓骨长和短肌、伸拇长肌、腓,肠肌等均可有不同程度的肌肉萎缩,与肌力减退,?,腰,4,、,5,间盘突出，拇背伸肌力明显,减弱，甚者踝关节背伸无力,?,腰,5,骶,1,间盘突出可见小腿三头肌萎,缩或松驰，肌力改变不
9、明显,6,、感觉减退,可表现为主观客观麻木。,7,、腿反射改变,?,腰,3,、,4 LDP,，膝反射减弱或消失,?,腰,5,、骶,1 LDP,，跟腱反射减弱或消失,受累神经根,感觉障碍部位,腰,4,大腿内方和膝内侧,腰,5,足背前内方和拇趾,骶,1,足外侧及小趾,突出部位,受累神经,疼痛部位,麻木部位,肌力改变,反射改变,LDP,具有定位意义的症状与体征,3,4,4,骶髂、髋、大腿前,外侧、小腿前侧,小腿前内侧,伸膝无力,腱反射减弱或消失,4,、,5,间盘,腰,5,神经,骶髂、髋、大腿和小腿,后外侧,小腿外侧和足背、拇趾,拇趾背伸无力,无改变,腰,5,、骶,1,间盘,骶,1,骶髂、髋、大腿、小
10、腿、,足跟和足外侧,小腿和足外侧、外侧三趾,足跖屈及屈拇无力,踝反射减弱或消失,突出部位,受累神经,疼痛部位,麻木部位,肌力改变,反射改变,多系腰,4,、,5,和腰,5,、骶,1,间盘,马尾神经,腰背部和双侧大腿后侧,双侧大、小腿及足跟后侧、,会阴部,膀胱或肛门括约肌无力,踝反射或肛门反射消失,中央型,LDP,的临床表现,三、特殊检查：,1,、直腿抬高试验,正常情况下，组成坐骨神经的腰,4,、,5,和骶,1,、,2,神经根在椎管硬膜内及椎,间孔均有一定的活动度。,?,直腿抬高到,30,o,以前，腰骶神经根处,于静止状态；,?,超过,30,o,时，腰,4,、,5,和骶,1,神经根通,过髋关节滑车
11、样作用被拉向椎间孔；,?,当患,LDP,时，椎间盘压迫神经根使神,经根处于固定或半固定状态，直腿,抬高牵拉神经根难以移动则诱发坐,骨神经痛。,?,检查方法：将患肢置于轻度内收、,内旋位，在检查者一手保持膝关节,完全伸直位，一手扶住足根抬高患,肢，出现坐骨神经痛时为阳性，并,记录可抬高的度数。,2,、直腿抬高加强试验：,病人仰卧，将患肢直腿抬高到一定,的程度而出现坐骨神经痛。然后将,抬高的患肢略降低以使会骨神经痛,消失，此时将踝关节被动屈曲，当,又出现坐骨神经痛时为阳性。,3,、仰卧挺腹试验：,病人仰卧，作挺腹抬臀的动作，使,臀部背部离开床面，出现患肢坐骨,神经痛者为阳性。,4,、屈颈试验,患者
12、坐位，两下肢伸直，然后向前,屈颈而引起患侧下肢的放射性疼痛,者为阳性。,四、影像学检查,1,、腰椎正位：腰,4,、,5LDP,者，可见侧弯；,椎间隙左右不等宽,2,、腰椎侧位：,?,除腰,5,、骶,1,间隙外可表现为下一间隙,较上一间隙为窄,?,椎间隙前窄后宽或椎间隙减小,3,、脊髓造影,现多为脊髓水溶性碘剂造影。可较,好显示神经根或硬膜囊受压部位。,4,、,CT,检查：,CT,图象上,LDP,大体表现为：,?,椎间盘后缘变形,?,硬膜外脂肪消失,?,硬膜外间隙中软组织密度影,?,硬脊膜囊变形,?,神经根鞘的压迫和移位,?,突出的髓核钙化,5,、,MRI,MRI,对诊断,LDP,有重要意义。通
13、过,不同层面的矢状象及所累及椎间盘,的横切位缘可观察病变椎间盘突出,形态及其与脊髓关系。,鉴别诊断,1,、腰肌筋膜炎,?,多因肌肉过度运用和活动或剧烈活,动后出汗受凉而起病,?,疼痛常见在附于髂嵴或髂后上棘的,肌群,?,常因寒冷或较长时间不活动而加重,?,局限性软组织压痛点,?,软组织及结节或条索感,2,、梨状肌综合征,坐骨神经从梨状肌下缘出骨盆，梨状,肌有变异则可引起坐骨神经痛。,?,髋关节过度内、外旋或外展可损伤梨,状肌,?,腰背部无明显疼痛,?,臀中部触到横条较硬或隆起的梨状肌,?,局限性压痛明显，髋内旋、内收受限,并加重疼痛,治疗,一、推拿治疗：,1,、治疗原则：活血通络，理筋整复,2
14、,、手法：推法、滚法、点压、按揉法、,弹拨、扳法、叩击、踩腰法等,3,、取穴：腰俞、肾俞、环跳、承扶、,委中、等穴。,4,、操作步骤：,?,患者俯卧位，医者立于一侧，先以,掌揉法在腰背部来回治疗,2,3,分钟，,再以滚法、指推法在背部两侧骶脊,肌处操作,3,5,分钟，以缓解背部的,肌肉痉挛。,?,在突出侧痛点以拇指向内、向中、,向下用力压按镇定,1,2,分钟，并在,环跳、秩边、承扶、委中、承山、,昆仑穴各按揉数十遍，在点压过程,中辅以弹拨。,?,用上述揉或滚法等再放松,2,3,分钟,后又以施以指压，重复操作,1,2,遍，,使局部有较明显的酸胀感。,?,再一手扶按腰部患处，另一手握住,双下肢缓缓
15、提放，当后伸至最大限,度时，同时用力作相反方向扳动，,施以后伸扳法。,?,患者侧卧，治以斜扳法。医生用一,手抵住肩前部，另一手抵其髋部，,轻轻摇动至其腰部肌肉松驰，双手,突然同时作相反方向用力，使腰椎,后关节发出弹响声，以纠正后关节,绞锁及后关节紊乱。最后以桑枝棒,或掌均匀而有力地拍击腰背部数十,下。,?,踩腰法：患者俯卧，胸部及下腹部,各垫一枕，中腹悬空。令患者自主,自然呼吸，不憋气。医者双上肢扶,在支架上，以控制自身平衡及足踩,时的力量。双足轻踏在病人腰骶部,中央。足后部置于骶部，拇趾趾间,关节尽量屈曲，以趾端正对突出部,痛点，垂直向下、向内用力，足后,部有节奏适度起伏，靠医生自身重,量有
16、节律地踩颤,反复操作约,1,分钟。,?,最后令患者仰卧，腰部垫枕休息,10,15,分钟，使腰部保持过伸位，,在腰部肌肉、后纵韧带的作用下使,髓核尽量保持在相对稳定位置。,?,以上各种手法可隔日进行一次，,10,20,次为一疗程。,二、牵引治疗：可使椎间隙增大及后,纵韧带紧张，有利于突出的髓核部,分还纳。,三、针灸：针灸对本病也有一定疗效。,常选用阿是穴、肾俞、环跳、承扶、,委中等穴行泻法。,四、理疗及消炎止痛之栓剂、膏贴等：,可起到活血消炎止痛之功。,五、硬膜外类因醇注射疗法：,对顽固性腰腿痛经多种非手术疗法,失败者可作为手术前的一种疗法。,1,、作用机理：,?,硬膜外腔是位于椎管内的一潜在间
17、,隙，其中充满疏松结缔组织，有动,静脉及,31,对脊神经通过。在硬膜及,神经鞘膜表面有丰富的神经纤维末,梢分布，当,LDP,发生时，均可引起硬,脊膜外腔的组织无菌性炎症。,?,硬膜外腔注入普鲁卡因类麻醉药物,及少量激素，可抑制神经末梢的兴,奋性，改善局部血循环，使局部代,谢产物易于从血循环中带走，而起,到消炎作用。,2,、常用药物：氢化可的松,15mg,或醋酸,强地松龙,25mg,加,2%,普鲁卡因,8ml,。,3,、操作方法：分硬膜外注射和骶管注,射。,六、髓核化学溶解疗法：,可使,3/4,的有手术指征病人免于手术,而治愈。,1,、适应证：,?,LDP,病史不少于两个月，行其他非手,术保守治
18、疗无效；,?,有手术指征，经保守治疗无效；,?,经手术治疗效果欠佳者。,2,、禁忌证：,?,因采用木瓜凝乳蛋白酶对突出髓核,进行处理，故对之过敏者禁用；,?,过去曾行此酶治疗，再次注射有增,加过敏反应的危险；,?,LDP,并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄者；,?,LDP,出现足下垂、膀胱直肠功能障碍,等严重神经症状者；,?,孕妇或,14,岁以下儿童。,七、手术治疗：,约,10%,20%,病人需手术治疗。,1,、手术指征：,?,LDP,病史超过半年，经严格保守治疗,无效；或保守治疗有效但经常复发,且疼痛较重者,?,首次发作的,LDP,疼痛剧烈，尤以下肢,症状严重难以行动及入眠，被迫处,于屈髋屈膝侧卧位甚至跪位者,?,出现单根神经麻痹或马尾神经受压,麻痹者,?,患者中年，病史较长，影响工作或,生活者,?,病史虽不典型，经脊髓造影或硬膜,外及椎静脉造影，示明显充盈缺损,有压迫征象者,?,LDP,并有腰椎椎管狭窄者,3,、手术方法：,?,后路典型手术,?,经腹入路,LD,摘除术,?,前路腹膜外,LD,摘除术,?,LD,显微外科摘除术,?,经皮,LD,切除术等,注意事项,?,卧硬板床休息，是巩固疗效和防止,复发的重要措施,?,加强腰背肌锻炼,?,注意正确的劳动姿势，尤其搬提重,物时,?,纠正平时不良的姿势习惯，以免某,一部分组织受到过度牵张而造成损,伤,
