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1、甲状腺疾病诊疗规范,结节性甲状腺肿,?,?,?,?,?,?,?,?,【,病史采集,】,甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大,表现。,有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。,是否伴有甲状腺机能亢进的症状。,【,体格检查,】,甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大,小、数目、质地、活动程度，,注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。,有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈,交感神经受压引起的霍纳（）综合征。,?,?,?,?,?,【,辅助检查,】,血清,TT3,、,TT4,、,FT4,、,TSH,测定，以明
2、确是否伴甲亢。,超或检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、,形态、位置、功能等。,?,?,【,?,?,?,?,?,?,?,?,断,】,甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大,小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、,无触痛。,2,一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官,而出现相应症状。,3,基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。,4,甲状腺,B,超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结,节可为囊性、实质性或混合性。,ECT,可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。,【,鉴别诊断,】,结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等,疾病鉴别，尚应注意与颈部脂,肪
3、过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。,诊,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,【,治疗原则,】,1,非手术治疗：,对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年,结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。,2,手术疗法：,（,1,）手术适应证：,1,）对邻近器官有压迫症状者；,2,）胸骨后甲状腺肿；,3,）巨大甲状腺肿影响工作和生活者；,4,）并发甲状腺机能亢进者；,5,）疑有恶变者。,（）术式选择：,一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切,除范围，所有结节均应切
4、除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，,应行术中快速冰冻切片病检。,【,疗效标准,】,治愈：甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。,好转：腺体切除，症状部分改善或留有并发症。,未愈：症状未改善。,【,出院标准,】,治愈或好转，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。,甲状腺机能亢进症,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,【,病史采集,】,有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。,甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。,是否伴眼征。,【,体格检查,】,一般情况：脉率、血压、精神状态、面容、舌
5、手细震颤等。,甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。,是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿,大，胫前粘,液水肿等。,【,辅助检查,】,1,测基础代谢率。,2,甲状腺摄,131I,率，甲状腺素抑制试验。,3,血,T3,、,T4,、,FT3,、,FT4,、,TSH,。,4,必要时行促甲状腺素释放激素（,TRH,）兴奋试验。,5,对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤，可行,B,超或,ECT,检查以明确结节的数目、大小、,功能等。,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,【,诊断,】,1,分类：甲状腺功能亢进可分为：原发
6、性、继发性和高功能腺瘤三类。,2,诊断条件：,（,1,）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。,（,2,）不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震,颤,和杂音。,（,3,）不同程度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表,现,为浸润性突眼，个别无明显眼征。,（,4,）基础代谢率高于正常，其增高程度与病情轻重成正比，,20%,30%,为轻度甲亢；,30%,60%,为中度甲亢；,60,以上为重度甲亢。,（,5,）甲状腺摄率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。,（,6,）血总,T3,、,T4,增多，少数仅,T3,增多（
7、,T3,型甲亢），促甲状腺激素（,TSH,）水平降低。,【,鉴别诊断,】,1,与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。,2,以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。,3,以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏病鉴别。,4,单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。,5,甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,【,治疗原则,】,1,非手术疗法：,（,1,）抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。,（,2,）放射性同位素碘疗法。,2,手术治疗：,甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式。,（,
8、1,）手术适应证：,1,）继发性甲亢或多功能腺瘤；,2,）中度以上的原发甲亢；,3,）腺体较大，伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿；,4,）抗甲状腺药物或,131,治疗后复发者；,5,）妊娠早、中期又符合上述指征者；,6,）有恶变可能者。,（,2,）手术禁忌证：,1,）青少年甲亢；,2,）症状较轻者；,3,）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者；,4,）合并恶性突眼；,5,）术后复发者。,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,3,术前准备：,（,1,）一般准备：消除病人顾虑和恐惧心理，为病人创造安静、舒适的住院环境，给予高热量、,高蛋白饮食及多
9、种维生素，精神过度紧张者或失眠者应用镇静剂和安眠药，心率过快者可用心得,安，有心衰、心律失常者应先纠正。,（,2,）术前检查：除全面体检及必要的化验检查外，应包括：,1,）颈部线检查，了解有无气管受压、移位、软化及程度、胸骨后甲状腺肿时了解胸骨,后甲状腺肿累及范围。,2,）详细检查心脏有无心衰、心律失常、杂音等，并做心电图。,3,）喉镜检查，确定声带功能。,4,）检查神经肌肉应激性是否增高，作耳前叩击试验，上臂压迫试验，测血钙和血磷含量。,5,）测基础代谢率以了解甲亢程度，选择手术时机。,（,3,）药物准备：,1,）碘剂：复方卢戈氏液，从,3,滴开始，每天三次，每日每次增加,1,滴至,16,滴
10、维持至手术，,服碘时间,2,3,周，最长时间不超过,3,周。不准备手术者，一律不要服用碘剂。,2,）少数病人服用碘剂两周后，症状减轻不明显，可在服碘同时，加用硫氧嘧啶类药物，,待症状基本控制后，再停用硫氧嘧啶类药物，继续单独服用碘剂,1,2,周，再行手术。,3,）对症状较重者，可先用抗甲状腺类药物，待甲亢症状得到基本控制后即停服，改服碘,剂,1,2,周再手术，服用抗甲状腺药物后必须加用碘剂。,4,）对常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或效果不佳者，可单用或与碘剂,合用心得安作术前准备，一般在,4,7,天脉率降至正常即可手术，最末一次口服心得安要在术前,1,2,小时。,（,4,）手术时
11、机：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在,90,次分以下，,BMR,20,以下（连续,3,天），甲状腺缩小、变硬、杂音消失。,?,?,?,?,?,?,【,疗效标准,】,1,治愈：症状、体征消失，甲状腺功能正,常；,2,好转：临床症状改善，甲状腺功能正常,或接近正常，或留有并发症未愈；,3,未愈：经充分治疗，未达到好转指标者。,【,出院标准,】,达到治愈或好转，或有并发症但可在门诊,继续治疗者。,甲状腺腺瘤,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,【,病史采集,】,多为女性，年龄,40,岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。,多无其他不适感。,有的在短期内
12、肿物迅速增大，局部出现胀痛。,【,体格检查,】,1,全身检查；,2,局部检查：,（,1,）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞,咽上下移动。,（,2,）颈淋巴结无肿大。,【,辅助检查,】,1,声带检查：了解声带运动情况。,2,气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。,3,B,超：了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。,：鉴别良恶性。,若伴甲亢症状，应作基础代谢率测定。,常规普外科术前检查。,?,?,【,诊,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,术后病,理诊断确诊。,【,鉴别诊断,】,结节性甲状腺肿：流行地区，扩张的滤泡集成一个或数
13、个大小不等的结节，后,期可局部纤,维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。,甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，提示,“,冷结节,”,。,【,治疗原则,】,因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同,切除同侧,大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。,【,疗效标准,】,治愈：完整切除，切口愈合；,好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小；,未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。,【,出院标准,】,达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。,断,】,根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，,甲状腺癌,?
14、,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,【,病史采集,】,有下列情况者应高度怀疑：,（）非流行地区岁以下儿童的甲状腺结节；,（）成年男性，甲状腺内的单发结节；,（）同位素扫描为冷结节，冷结节为癌肿。,无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少,数存在霍纳,（）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。,【,体格检查,】,全身检查；,局部检查：,（）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。,（）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。,（）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。,（）注意有无呼吸困难。,（）肿块
15、压迫颈交感神经，可产生霍纳（）综合征。,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,【,辅助检查,】,检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。,胸透或照片检查肺部有无癌转移。,颈部甲状腺超了解结节部位、大小、与周围组织关系。,同位素碘,131,甲状腺扫描及：,“,冷结节,”,癌肿可,能性大。,必要时行全身骨显像检查，了解有无骨转移。,必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。,普外科手术前常规检查，肝胆超检查。,【,诊,断,】,根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，,未获活检证据者，术中应作冰,冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,【,
16、?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,鉴别诊断,】,甲状腺腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊,内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。,甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，提示,“,热结节,”,。,慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。,常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不,肿大。针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断。,【,治疗原则,】,手术治疗：,（）乳头状腺癌：,）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切,除，,对侧腺体
17、大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至出现轻度,甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。,）已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。,（）滤泡状腺癌：同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移。故不宜行清除淋巴结手术。,术后服甲状腺素片。,（）未分化癌：发展甚快，个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治,疗。,（）髓样癌,积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。,晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解,除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。,转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。,?,?,?,?,?,?,【,疗效标准,】,治愈：根治性切除手术，切口愈,合；,好转：姑息性切除手术，切口愈,合，或非手术治疗肿物缩小；,未愈：非手术治疗，肿块未缩小，,或未治疗。,【,出院标准,】,达到临床治愈或好转，切口愈合，病,情稳定，可出院。,放映结束,感谢各位的批评指导！,谢,谢！,让我们共同进步,母,爱,母爱是伞，为你遮风挡雨。,母爱是衣，为你送去温暖。,母爱是灯，为你送去光明。,母爱是光，照亮你的心灵。,在寒冷的年代里，母爱是温暖。,在温暖的年代里，母爱是关怀。,在文明的年代里，母爱是道德。,在欢乐的年代里，母爱是幸福。,
